張?zhí)K偉，林婉祺，周東銘

(汕頭市中心醫(yī)院檢驗科，廣東 汕頭 515041)

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)是一種體內(nèi)鐵貯存減少而致使血紅蛋白合成受限的貧血病[1]，常見病因為鐵攝入不足或鐵丟失增多，它能夠引發(fā)人類各種慢性疾病的合并癥。網(wǎng)織紅細(xì)胞是作為評估骨髓造血功能的重要指標(biāo)[2]，其相關(guān)參數(shù)可以用來評估各種貧血疾病療效等[3]，如網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白(reticulocyte hemoglobin，Ret-He)能夠反映紅細(xì)胞中血紅蛋白含量和機(jī)體中鐵的狀態(tài)。然而，牛艷柳等[4]研究發(fā)現(xiàn)，儀器廠家所提供的網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的參考區(qū)間不適用于當(dāng)?shù)爻赡耆巳海枰匦陆⒖紖^(qū)間。參考區(qū)間是檢驗臨床健康評估、疾病診斷、治療監(jiān)測和預(yù)后判斷的重要依據(jù)，所以，各實驗室在使用前有必要對這些參數(shù)參考區(qū)間的適用性進(jìn)行驗證，以確認(rèn)這些參考區(qū)間能否適用于本地區(qū)人群，從而使臨床上能夠正確應(yīng)用。本文通過對網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)進(jìn)行檢測，驗證廠家提供的參考區(qū)間是否真正適用本地區(qū)人群，使得利用網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)預(yù)測IDA更有說服力。同時檢測各相關(guān)參數(shù)在IDA 患者和其他類型貧血患者中的水平，分析IDA 的獨立相關(guān)因素，并比較血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)和Ret-He 在IDA 中診斷準(zhǔn)確性的差異，為IDA 和其他類型貧血患者的鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年8—11 月汕頭市中心醫(yī)院健康體檢者40 名，其中男、女各20 名，年齡18～99 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：血常規(guī)各項結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，心、肝、腎功能檢查無異常，無重大疾病者。運用LIS系統(tǒng)對汕頭市中心醫(yī)院就診患者進(jìn)行病例及實驗室檢查結(jié)果的查詢，收集2018 年7 月—2019年11月在汕頭市中心醫(yī)院首次確診為缺鐵性貧血和其他類型貧血[5]未經(jīng)過治療的患者655 例。其中，IDA 患者116 例(IDA 組)，其他類型貧血患者539 例(非IDA 組)。IDA 組中男性47 例，女性69例，平均年齡(49.97±19.15)歲，非IDA 組中男性266 例，女性273 例，平均年齡(52.25±20.75)歲，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 儀器及檢測方法

使用Sysmex XN2000 全自動血細(xì)胞分析儀檢測Ret-He、低熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率(low fluorescent reticulocyte ratio，LFR)、中熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率(medium fluorescent reticulocyte ratio，MFR)、高熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率(high fluorescent reticulocyte ratio，HFR)、紅細(xì)胞平均體積(mean corpuscular volume，MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)，使用羅氏E602電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測SF，均使用原廠配套試劑和質(zhì)控品。Ret-He 檢測方法為十二烷基月桂酰硫酸鈉血紅蛋白法，LFR、MFR、HFR、MCV、MCH、MCHC 的檢測方法為計算法，SF 檢測方法為雙抗體夾心法。

1.3 驗證方法

參考中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T402-2012中的小樣本驗證方法[6-7]，篩選20例健康成年人標(biāo)本，在Sysrnex XN2000 全自動血細(xì)胞分析儀上進(jìn)行檢測。將20例標(biāo)本的檢測結(jié)果與需驗證的參考區(qū)間進(jìn)行對比，若落在參考區(qū)間外的檢測結(jié)果不超過2 個，則該參考區(qū)間可以直接使用。若有3個或3個以上檢測結(jié)果落在參考區(qū)間之外，則重新篩選20例標(biāo)本，重復(fù)上述操作。同樣，若落在參考區(qū)間外的檢測結(jié)果不超過2 個，則該參考區(qū)間可以使用。如果仍然有3個或3個以上的檢測結(jié)果落在參考區(qū)間之外，則該參考區(qū)間不可以使用，實驗室后期將重新建立合適的參考區(qū)間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以xˉ± s 表示，組間比較采用t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。用二元Logistc 回歸分析IDA 獨立相關(guān)因素。采用受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線分析Ret-He和SF對IDA的預(yù)測作用。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4項網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)參考區(qū)間的驗證

第一組結(jié)果中，除Ret-He外，其余參數(shù)的檢測結(jié)果均落在廠家的參考區(qū)間內(nèi)，Ret-He 的結(jié)果落在廠家的參考區(qū)間外的共有3 例，驗證不通過。重新篩選20 例健康成年體檢者標(biāo)本進(jìn)行檢驗。第二組結(jié)果中，MFR 的結(jié)果落在廠家的參考區(qū)間外共有1 例，超出參考區(qū)間的比例未超過10%，其余參數(shù)的檢測結(jié)果均落在廠家的參考區(qū)間內(nèi)，所有參數(shù)結(jié)果驗證通過。見表l和表2。

表1 第一組健康體檢者4項網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)參考區(qū)間的驗證結(jié)果

表2 第二組健康體檢者4項網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)參考區(qū)間的驗證結(jié)果

2.2 網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)診斷IDA的有效率

利用IDA組驗證以上4個網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)廠家參考值范圍的有效率，有效率=超出參考范圍的陽性結(jié)果/總例數(shù)×100%，其中Ret-He 的有效率為100%，且全部低于參考值下限。見表3。

表3 網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)診斷缺鐵性貧血的有效率

2.3 IDA組和非IDA組血常規(guī)及生化指標(biāo)的比較

IDA 組和非IDA 組患者血常規(guī)及生化指標(biāo)的比較見表4。IDA 組LFR、Ret-He、MCV、MCH、MCHC 和SF 值均低于非IDA 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。IDA組MFR值高于非IDA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 缺鐵性貧血和其他類型貧血患者血常規(guī)及生化指標(biāo)的比較[M(Q1，Q3)]

2.4 二元Logistic回歸分析

調(diào)整了有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素(LFR、MFR、MCV、MCH、MCHC、SF 和Ret-He)后，二 元Logistic 回歸分析顯示Ret-He 的OR(95%CI)值為0.85(0.79～0.90)，P＜0.01。見表5。

表5 二元Logistic回歸分析

2.5 Ret-He和SF對IDA的預(yù)測作用

經(jīng)分析，Ret-He和SF預(yù)測IDA的ROC曲線下面積均為0.89(P＜0.05)。按照面積為0.70～0.90表示診斷準(zhǔn)確性中等，兩者診斷準(zhǔn)確性均為中等，最大的約登指數(shù)為0.65，對應(yīng)的Ret-He=22.45 pg，靈敏度為77%，特異度為88%。見圖1。

圖1 ROC曲線分析Ret-He和SF對缺鐵性貧血的預(yù)測作用

3 討論

本研究中，盡管第一組健康參考個體標(biāo)本未通過驗證，但重新篩選的第二組健康參考個體標(biāo)本通過了驗證。因此，廠家提供的參考區(qū)間適用于本地區(qū)成年人群。然而，有個別健康人檢查結(jié)果落在參考區(qū)間之外，造成這種情況的原因可能是季節(jié)差異或地域差異。本研究選取的是8—11月檢測的汕頭市及周邊地區(qū)的參考個體，可能與廠家建立參考區(qū)間時選取參考個體的季節(jié)及來源不同。

IDA 常見的臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、乏力等，與其他類型貧血表現(xiàn)相似，但治療手段不同。目前，骨髓小粒中可染色鐵消失被認(rèn)為是診斷鐵缺乏的金標(biāo)準(zhǔn)，但是骨髓穿刺具有一定程度的創(chuàng)傷和危險性，不易被患者接受，無法將其作為常規(guī)的診斷方式[8]。Miwa等[9]研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞在人體內(nèi)的壽命很短，僅存活1～2 d，Ret-He參數(shù)可實時反映紅細(xì)胞中血紅蛋白合成水平，從而真實呈現(xiàn)骨髓內(nèi)鐵供應(yīng)情況的指標(biāo)。相比于骨髓穿刺，具有價格低廉的優(yōu)點，且只需要抽取1～2 mL 外周血即可獲得結(jié)果，更易被患者接受。臨床上可用來診斷IDA。MCV、MCH、MCHC 作為紅細(xì)胞平均指數(shù)反映了紅細(xì)胞群體的平均情況，常被用于IDA 小細(xì)胞低色素的預(yù)篩選，SF 也常被作為鐵儲存的指標(biāo)用于診斷IDA。本研究中，IDA患者的Ret-He 均低于參考值下限，二元Logistic回歸分析顯示Ret-He與IDA獨立相關(guān)，Ret-He結(jié)果越高，患者發(fā)生IDA 的可能性越低。該結(jié)果與國內(nèi)大部分文獻(xiàn)報道[10-11]相符合，提示可將Ret-He 作為IDA 以及與其他類型貧血鑒別診斷的指標(biāo)。

本文研究中Ret-He和SF在貧血中對IDA的預(yù)測性能一樣，兩者診斷準(zhǔn)確性均中等，說明Ret-He 可替代SF 作為IDA 的輔 助 診斷指標(biāo)。SF 一 直被認(rèn)為是診斷鐵缺乏的血液指標(biāo)，但其又歸屬于急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)、感染、腫瘤等情況時，SF 容易升高致診斷鐵缺乏的靈敏度較低[12]。而Ret-He 不受急性時相反應(yīng)的影響，準(zhǔn)確性更高[8]。

傳統(tǒng)血常規(guī)中紅細(xì)胞平均指數(shù)變化較慢，鐵代謝指標(biāo)如SF 檢測昂貴、費時，需要更多抽血量，急性時相反應(yīng)影響診斷準(zhǔn)確性，而Ret-He可跟血常規(guī)同時檢測，血量共用，對IDA 的診斷較準(zhǔn)確，值得推廣使用。綜上所述，廠家提供的網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)參考區(qū)間適合本地區(qū)人群，實驗室可繼續(xù)使用廠家提供的參考區(qū)間，當(dāng)Ret-He低于參考值范圍，特別是低于22.45 pg，要警惕IDA的可能。