王丹純，吳映娥，李佳佳，許丹虹

(1.汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭 515041；2.汕頭市中心醫(yī)院檢驗科，廣東 汕頭 515041；3.汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗科，廣東 汕頭 515041)

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumonia，KP)是一種革蘭陰性桿菌，該菌為腸桿菌科中的第二大條件致病菌，僅次于大腸埃希菌，常駐于人體呼吸道、泌尿道和腸道。該菌引起的感染范圍廣，包括肺部感染、泌尿系感染、肝膿腫等[1-2]。KP血流感染(bloodstream infection，BSI)是指KP 進入血液循環(huán)中所引起的感染，嚴重者可引起全身感染，出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥[3]。KP 是糖尿病患者社區(qū)感染的重要致病菌，如果治療不及時，使用抗生素不合理，嚴重時可出現(xiàn)膿毒血癥[4]。KPBSI常來源于院內獲得性感染，這與感染者自身的免疫力低下有關，常見的感染因素有糖尿病、肝膽疾病、肺部疾病、惡性腫瘤、導管相關性感染等[5]。我國KPBSI 的發(fā)病率快速增長，糖尿病患病率逐年增加，但是KPBSI 伴有糖尿病和不伴有糖尿病的臨床特征及耐藥情況卻少有報道。本文對KPBSI 伴糖尿病和不伴有糖尿病的患者的臨床特征及耐藥情況進行回顧性分析，為臨床對于糖尿病合并KPBSI的病情評估及治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月—2019 年9 月汕頭市中心醫(yī)院確診KPBSI 的成年住院患者85 例，根據(jù)患者是否患有糖尿病分為糖尿病組(50 例)和非糖尿病組(35 例)。收集患者的基本信息、感染來源、原發(fā)感染部位、臨床表現(xiàn)(包括發(fā)熱、咳嗽、腹痛、膿毒血癥等)、實驗室檢查、藥敏結果等。

1.2 診斷標準

KPBSI 診斷標準[6]：患者出現(xiàn)臨床感染癥狀并且血培養(yǎng)獲得KP 陽性結果。醫(yī)院獲得性感染KP：(1)患者入院時無KP 感染，也不處于潛伏期，在入院48 h后抽血查出血培養(yǎng)KP陽性；(2)雖然48 h內抽血查出血培養(yǎng)KP陽性，但患者是從其他醫(yī)院或療養(yǎng)院轉入的。社區(qū)獲得性感染KP：患者在入院48 h內抽血查出血培養(yǎng)為KP陽性，且患者直接來源于社區(qū)。糖尿病的診斷標準采用1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準[7]。

1.3 細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗

細菌培養(yǎng)采用BacT/Alert 3D 血培養(yǎng)儀(法國生物梅里埃公司)進行血培養(yǎng)，采用VITEK-K2 型全自動微生物分析儀(法國生物梅里埃公司)進行菌株鑒定和藥敏試驗。藥敏結果判斷標準參考臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2020 年版抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以±s 表示，組間比較用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

糖尿病組患者50 例，均為2 型糖尿病，年齡38～86歲，平均年齡為(62.23±12.31)歲；非糖尿病組患者35 例，年齡24～93 歲，平均年齡為(61.86±19.53)歲，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。糖尿病組男性33 例，女性17 例；非糖尿病組男性16 例，女性19 例，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。糖尿病組社區(qū)獲得性感染42 例，院內獲得性感染8 例；非糖尿病組社區(qū)獲得性感染23例，院內獲得性感染12例。糖尿病組中社區(qū)獲得性感染的比例高于院內獲得性感染(P＜0.05)。

2.2 原發(fā)感染部位比較

糖尿病組肝膿腫17例(34.0%)，非糖尿病組肝膿腫5 例(14.3%)，糖尿病組肝膿腫的患者比例高于非糖尿病組(P＜0.05)。12例泌尿系感染的患者均為糖尿病患者。見表1。

表1 糖尿病組和非糖尿病組患者感染部位比較

2.3 臨床特征比較

糖尿病組嚴重膿毒血癥及休克患者27 例(54.0%)，非糖尿病組患者9 例(25.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者均有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、意識障礙、咳嗽、胸悶或胸痛、腹痛或腹脹、惡心嘔吐等癥狀。

2.4 實驗室檢查比較

非糖尿病組總膽紅素升高患者比例(75.7%)高于糖尿病組(48.9%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組幾乎所有患者均出現(xiàn)低蛋白血癥，糖尿病組白蛋白為(27.24±5.60) g/L，非糖尿病組為(31.21±7.49)g/L，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 糖尿病組和非糖尿病組實驗室檢查的比較

2.5 抗菌藥物敏感性比較

對所有KP 來說，抗菌藥物的敏感性最高達100%，最低可達74.1%。在這些常用藥物中，阿米卡星的敏感率最高達100%，其他敏感性較好的藥物有替加環(huán)素(98.8%)、亞胺培南(98.8%)、厄他培南(97.6%)、頭孢西丁(94.1%)，以上這些藥物的敏感性在糖尿病組與非糖尿病組間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。其他抗菌藥敏感率由高到低依次為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星、復方新諾明、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯，這些藥物中，糖尿病組的敏感性均高于非糖尿病組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。另外，在產ESBL菌株中，糖尿病組有4株(占8%)，而非糖尿病組有13株(占37.1%)，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 糖尿病組和非糖尿病組抗菌藥物敏感性的比較(%)

3 討論

KP是臨床常見的革蘭陰性桿菌，其感染來源主要有醫(yī)院感染和社區(qū)感染，當機體抵抗力低下時易發(fā)生感染。臺灣糖尿病患者中KP的感染很普遍，有近一半的無癥狀糖尿病患者直腸內攜帶有KP[8]。本研究表明KPBSI常見感染部位主要集中于肺部、肝膽道、泌尿道，其中肺部感染居多。糖尿病患者容易出現(xiàn)感染，原因可能與下列因素有關：(1)慢性高血糖會增加血管內滲透壓，抑制白細胞的趨化活性和減弱其黏附吞噬的殺菌能力，使機體內巨噬細胞功能發(fā)生異常而出現(xiàn)感染[7]；(2)慢性高血糖使機體長期處于負氮平衡的狀態(tài)，易出現(xiàn)低蛋白血癥，減少免疫球蛋白和補體等的生成，降低淋巴細胞轉化的能力，使淋巴細胞數(shù)量減少，降低機體的免疫防御能力[9]；(3)糖尿病患者易并發(fā)微血管病變，造成組織缺氧，嚴重時可發(fā)生壞死，從而并發(fā)感染[7]；(4)在組織中高血糖更有利于革蘭陰性菌如KP的生長。另外，KPBSI 合并糖尿病能夠引起侵襲性綜合征，原因是KP可以產生大量莢膜多糖，高血糖會刺激莢膜多糖的生物合成和基因表達，增加對吞噬作用的抵抗力，進而導致侵襲性綜合征的發(fā)展[10]。

本研究KPBSI 合并糖尿病患者社區(qū)獲得性感染的比例高于院內獲得性感染。Li 等[11]報道糖尿病和社區(qū)獲得性血流感染是KPBSI 的獨立危險因素。本研究提示KPBSI 患者最常見的感染部位為肺部，有文獻[3]指出，KP 敗血癥合并肺部感染所占比例最高，這與本研究結果相符。其次是腹腔的感染，主要是肝膿腫，KPBSI 合并糖尿病的患者出現(xiàn)肝膿腫的比例高于非糖尿病患者。Thomsen等[12]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者肝膿腫發(fā)生率是非糖尿病患者的3.6倍，這是由于糖尿病患者長期血液受高糖代謝的影響，機體防御能力下降，因此更易產生細菌性肝膿腫。另外，本次研究發(fā)現(xiàn)，12例泌尿系感染的患者均為糖尿病患者，相關研究[13]發(fā)現(xiàn)KP敗血癥常見的感染部位主要集中在泌尿系統(tǒng)?？梢?，KPBSI 合并糖尿病的患者的感染部位主要集中在肺部、肝膿腫、泌尿系，而非糖尿病的患者主要集中在肺部。本研究結果表明KPBSI 合并糖尿病的患者易合并有嚴重膿毒血癥及休克的并發(fā)癥，死亡率可高達12.0%?？梢?，KPBSI 合并糖尿病的死亡率較高，一旦發(fā)生重度感染，病情兇險，預后差。本研究發(fā)現(xiàn)KPBSI 患者血常規(guī)表現(xiàn)為白細胞計數(shù)升高或降低、貧血、血小板減少。其中，糖尿病組患者出現(xiàn)白細胞計數(shù)升高的比例高于非糖尿病組，這可能與糖尿病患者自身免疫力低下，更易合并感染有關。而非糖尿病組白細胞計數(shù)降低更多見，這可能與非糖尿病患者多合并腫瘤、放化療及免疫抑制治療有關。肝功能檢查方面，非糖尿病組總膽紅素升高明顯，而糖尿病組升高不明顯，這可能與糖尿病組多合并肝膿腫有關，而相關研究[14]提示，膽紅素升高在肝膿腫患者中并不常見，只有約20%。

本研究中，糖尿病組對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率為100%，對替加環(huán)素、三代頭孢、喹諾酮類的敏感率達90%以上。而非糖尿病組除了對阿米卡星、替加環(huán)素100%敏感，只對碳青霉烯類有90%以上敏感率，對三代頭孢、喹諾酮類的敏感率均明顯低于糖尿病組。替加環(huán)素是新型的抗生素，雖然體外藥敏試驗敏感，但臨床治療常常失敗，常是用于產碳青霉烯酶的KP，一般在治療方案短缺的情況下才選擇應用[15]。本研究大部分患者入院后首先第一時間給予三代頭孢菌素或喹諾酮類治療，治療效果不好時更換為碳青霉烯類治療或根據(jù)藥敏結果更換其他抗菌藥物。結合本研究結果，非糖尿病組對三代頭孢、喹諾酮的敏感率低于糖尿病組，這樣的經驗治療對糖尿病患者的治療效果優(yōu)于非糖尿病患者，但是有時會導致非糖尿病患者抗生素的治療時間延長。因此，對于KPBSI 合并糖尿病的患者，經驗治療上可首選哌拉西林/他唑巴坦、頭孢三代或喹諾酮類，若治療效果不好則改用碳青霉烯類或根據(jù)藥敏結果更換抗菌藥；對于沒有合并糖尿病的KPBSI 患者，經驗治療上首選碳青霉烯類，治療效果不好則根據(jù)藥敏結果出來后更換抗菌藥。另外，KPBSI 合并糖尿病的部分患者有糖尿病足。糖尿病足傷口的抗感染，可使用阿米卡星進行抗感染沖洗治療，無論是否合并糖尿病，KP對阿米卡星的敏感率可達100%。

綜上所述，KPBSI 合并糖尿病患者主要來源于社區(qū)獲得性感染，原發(fā)感染部位集中在肺部、肝膿腫和泌尿系，易出現(xiàn)嚴重低蛋白血癥、嚴重膿毒血癥及休克，對大多數(shù)抗生素的敏感性高于非糖尿病患者。因此，及時診斷及選擇相應的抗生素治療對KPBSI 合并糖尿病患者的預后有重要的影響。