林偉洵，鄒 娟，2，李志揚，陳業(yè)晞

(1.汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院甲乳疝外科，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭 515041)

乳腺葉狀腫瘤是一種由良性的腺上皮成分和間葉成分共同組成的雙相性腫瘤，其在臨床上少見，僅占所有乳腺腫瘤的0.3%～1%[1]。乳腺葉狀腫瘤常表現(xiàn)為乳房無痛性腫塊，生長時間較長，因突然迅速增大而就診。由于乳腺葉狀腫瘤的發(fā)病率低，臨床報道罕見。汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院甲乳疝外科收治1 例乳腺巨大惡性葉狀腫瘤伴破潰術后復發(fā)的患者，現(xiàn)結合文獻報道如下。

1 病例資料

患者女性，56 歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫塊4個月”于2018 年12 月25 日入院。?？撇轶w：雙側(cè)乳房外形和大小不對稱。腫塊侵犯左側(cè)整個乳房，乳頭受侵，大小約10 cm×9 cm×8 cm，表面可見潰瘍灶，有少許鮮紅色血液滲出。腫塊質(zhì)硬，表面欠光滑，伴紅腫、壓痛、皮溫升高，基底活動度尚可。左側(cè)腋窩可捫及多個大小不一的腫大淋巴結，最大者約2 cm×1 cm×1 cm，質(zhì)韌，可推動，表面欠光滑。入院乳腺彩超及CT提示乳腺癌可能性大；左側(cè)腋窩淋巴結腫大，未除外轉(zhuǎn)移。入院診斷：(1)左乳腺腫塊伴感染；(2)腦梗死；(3)高血壓病3級；(4)2型糖尿病。入院后行左乳腺腫塊組織活檢術，病理檢查見異型細胞增生。于2019年1月2日在全麻下先行腫物切除，冰凍病理診斷結果為惡性腫瘤，遂行左側(cè)乳腺癌改良手術，術程順利。術后病理示惡性葉狀腫瘤，可見核分裂象及異型細胞(圖1)，肉瘤成分主要為未分化多形性肉瘤，熱點區(qū)核分裂約18個/10HFP，伴壞死，腫物大小為14.5 cm×10.0 cm×9.0 cm，有脈管瘤栓，腋窩淋巴結0/15，未見瘤細胞微轉(zhuǎn)移；免疫組化結果：CD68(+)，CK(-)，CD34(血管+)，CD31(部 分+)，SMA(部 分+)，Desmin(-)，S-100(-)，Vimentin(+)，EMA(-)，ERG(散在+)。結合患者病理及免疫組化診斷結果為左乳腺惡性葉狀腫瘤(pT4N0M0ⅢB期)?；颊咔锌谟锨芳眩煳葱休o助放療，術后4 個月腫瘤復發(fā)。根據(jù)乳腺癌NCCN指南(2017.V1)，對于惡性葉狀腫瘤切除后局部復發(fā)且無轉(zhuǎn)移灶的患者，應考慮手術后放療。但考慮患者不能耐受，未行放療。遂予“安羅替尼12 mg，1 次/d，口服”靶向治療?；颊咭蚪?jīng)濟原因只進行了1 個療程的靶向治療，最后一次出院至今有13個月，腫塊有增大，伴皮膚潰爛。

圖1 乳腺葉狀腫瘤患者術后病理圖(HE染色，×400)

2 討論

乳腺葉狀腫瘤是臨床上少見的一種乳腺疾病，其發(fā)病機理尚不清楚。與其他常見的惡性腫瘤類似，乳腺葉狀腫瘤最基本的生物學特性仍然是局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。尤其是惡性葉狀腫瘤，局部復發(fā)的特點表現(xiàn)得尤為明顯。Kim等[2]研究表明良性、交界性和惡性乳腺葉狀腫瘤的局部復發(fā)率分別為10%～17%、14%～25%和23%～30%。Lu等[3]的研究中，乳腺惡性葉狀腫瘤的復發(fā)與腫瘤大小、手術切緣、手術方式、核分裂象及腫瘤壞死密切相關。上述影響復發(fā)的因素中，腫瘤大小、核分裂象、腫瘤壞死與腫瘤本身的特質(zhì)相關，而手術方式及手術切緣的把握與術者的主觀因素密切相關。雖然關于乳腺葉狀腫瘤手術切緣陰性的標準尚未達成一致，但多數(shù)研究認為較為理想的選擇是切緣1 cm，而達到切緣陰性的理想術式是乳腺癌改良手術[4]。本例患者術后復發(fā)可能與較大的腫瘤直徑、腫瘤壞死、脈管瘤栓、腫瘤細胞侵犯皮膚、核分裂多等因素有關。雖然患者已行左乳腺癌改良手術，確保了手術切緣陰性，但存在多個復發(fā)高危因素及合并糖尿病等多種基礎疾病，導致傷口持續(xù)愈合不良，術后未能行輔助放療。

乳腺惡性葉狀腫瘤的首選治療方式是手術切除，然而術后輔助放療的意義還未明確，但目前已有不少研究表明了輔助放療對乳腺葉狀腫瘤治療的有效性和安全性。關于術后輔助放療的最大宗的數(shù)據(jù)來源于2014 年的一項回顧性分析[5]，該研究納入3 120 例乳腺惡性葉狀腫瘤患者，其中13.4%的患者接受了術后輔助放療。研究發(fā)現(xiàn)，患者總的復發(fā)率為14.1%，而放療患者的復發(fā)率僅為5.9%，放療顯著降低了復發(fā)率以及提高了患者的生活質(zhì)量。因此，對于惡性葉狀腫瘤術后的患者應該考慮輔助放療來減少局部復發(fā)。潘軍等[6]報道1 例妊娠合并多次復發(fā)的乳腺惡性葉狀腫瘤，經(jīng)乳腺癌改良手術及術后輔助放療，3 年未再復發(fā)，生活質(zhì)量良好。張秀祥等[7]認為乳腺惡性葉狀腫瘤患者術后應該接受定期的臨床體檢和影像學檢查。術后首次臨床檢查應在術后6 個月內(nèi)；術后5年內(nèi)，每年體檢2次，以后每年1次。

本病例中，患者診斷為乳腺惡性葉狀腫瘤，并行乳腺癌改良手術，術后建議待傷口愈合后行輔助放療并密切隨訪。因患者術前腫塊破潰及感染嚴重同時合并多種基礎疾病，導致傷口持續(xù)愈合欠佳，所以未行放療。術后4 個月患者出現(xiàn)局部復發(fā)，經(jīng)綜合考慮給予靶向治療及定期復查，腫塊未見縮小。距離首次手術至今，該患者已存活17個月，這在臨床上是較為少見的。筆者推測若患者術后能耐受并進行放療，局部復發(fā)的概率或可進一步降低。

綜上所述，針對乳腺惡性葉狀腫瘤，目前尚未有確切有效的治療方案，但主流觀點認為乳腺癌改良手術、術后輔助放療及密切隨訪在乳腺惡性葉狀腫瘤的治療中扮演重要角色，其具體臨床價值有待進一步探索。