林偉洵，鄒 娟，2，李志揚(yáng)，陳業(yè)晞

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院甲乳疝外科，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041)

乳腺葉狀腫瘤是一種由良性的腺上皮成分和間葉成分共同組成的雙相性腫瘤，其在臨床上少見，僅占所有乳腺腫瘤的0.3%～1%[1]。乳腺葉狀腫瘤常表現(xiàn)為乳房無痛性腫塊，生長時間較長，因突然迅速增大而就診。由于乳腺葉狀腫瘤的發(fā)病率低，臨床報(bào)道罕見。汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院甲乳疝外科收治1 例乳腺巨大惡性葉狀腫瘤伴破潰術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，56 歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫塊4個月”于2018 年12 月25 日入院。?？撇轶w：雙側(cè)乳房外形和大小不對稱。腫塊侵犯左側(cè)整個乳房，乳頭受侵，大小約10 cm×9 cm×8 cm，表面可見潰瘍灶，有少許鮮紅色血液滲出。腫塊質(zhì)硬，表面欠光滑，伴紅腫、壓痛、皮溫升高，基底活動度尚可。左側(cè)腋窩可捫及多個大小不一的腫大淋巴結(jié)，最大者約2 cm×1 cm×1 cm，質(zhì)韌，可推動，表面欠光滑。入院乳腺彩超及CT提示乳腺癌可能性大；左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，未除外轉(zhuǎn)移。入院診斷：(1)左乳腺腫塊伴感染；(2)腦梗死；(3)高血壓病3級；(4)2型糖尿病。入院后行左乳腺腫塊組織活檢術(shù)，病理檢查見異型細(xì)胞增生。于2019年1月2日在全麻下先行腫物切除，冰凍病理診斷結(jié)果為惡性腫瘤，遂行左側(cè)乳腺癌改良手術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后病理示惡性葉狀腫瘤，可見核分裂象及異型細(xì)胞(圖1)，肉瘤成分主要為未分化多形性肉瘤，熱點(diǎn)區(qū)核分裂約18個/10HFP，伴壞死，腫物大小為14.5 cm×10.0 cm×9.0 cm，有脈管瘤栓，腋窩淋巴結(jié)0/15，未見瘤細(xì)胞微轉(zhuǎn)移；免疫組化結(jié)果：CD68(+)，CK(-)，CD34(血管+)，CD31(部 分+)，SMA(部 分+)，Desmin(-)，S-100(-)，Vimentin(+)，EMA(-)，ERG(散在+)。結(jié)合患者病理及免疫組化診斷結(jié)果為左乳腺惡性葉狀腫瘤(pT4N0M0ⅢB期)。患者切口愈合欠佳，遂未行輔助放療，術(shù)后4 個月腫瘤復(fù)發(fā)。根據(jù)乳腺癌NCCN指南(2017.V1)，對于惡性葉狀腫瘤切除后局部復(fù)發(fā)且無轉(zhuǎn)移灶的患者，應(yīng)考慮手術(shù)后放療。但考慮患者不能耐受，未行放療。遂予“安羅替尼12 mg，1 次/d，口服”靶向治療。患者因經(jīng)濟(jì)原因只進(jìn)行了1 個療程的靶向治療，最后一次出院至今有13個月，腫塊有增大，伴皮膚潰爛。

圖1 乳腺葉狀腫瘤患者術(shù)后病理圖(HE染色，×400)

2 討論

乳腺葉狀腫瘤是臨床上少見的一種乳腺疾病，其發(fā)病機(jī)理尚不清楚。與其他常見的惡性腫瘤類似，乳腺葉狀腫瘤最基本的生物學(xué)特性仍然是局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。尤其是惡性葉狀腫瘤，局部復(fù)發(fā)的特點(diǎn)表現(xiàn)得尤為明顯。Kim等[2]研究表明良性、交界性和惡性乳腺葉狀腫瘤的局部復(fù)發(fā)率分別為10%～17%、14%～25%和23%～30%。Lu等[3]的研究中，乳腺惡性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)與腫瘤大小、手術(shù)切緣、手術(shù)方式、核分裂象及腫瘤壞死密切相關(guān)。上述影響復(fù)發(fā)的因素中，腫瘤大小、核分裂象、腫瘤壞死與腫瘤本身的特質(zhì)相關(guān)，而手術(shù)方式及手術(shù)切緣的把握與術(shù)者的主觀因素密切相關(guān)。雖然關(guān)于乳腺葉狀腫瘤手術(shù)切緣陰性的標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致，但多數(shù)研究認(rèn)為較為理想的選擇是切緣1 cm，而達(dá)到切緣陰性的理想術(shù)式是乳腺癌改良手術(shù)[4]。本例患者術(shù)后復(fù)發(fā)可能與較大的腫瘤直徑、腫瘤壞死、脈管瘤栓、腫瘤細(xì)胞侵犯皮膚、核分裂多等因素有關(guān)。雖然患者已行左乳腺癌改良手術(shù)，確保了手術(shù)切緣陰性，但存在多個復(fù)發(fā)高危因素及合并糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致傷口持續(xù)愈合不良，術(shù)后未能行輔助放療。

乳腺惡性葉狀腫瘤的首選治療方式是手術(shù)切除，然而術(shù)后輔助放療的意義還未明確，但目前已有不少研究表明了輔助放療對乳腺葉狀腫瘤治療的有效性和安全性。關(guān)于術(shù)后輔助放療的最大宗的數(shù)據(jù)來源于2014 年的一項(xiàng)回顧性分析[5]，該研究納入3 120 例乳腺惡性葉狀腫瘤患者，其中13.4%的患者接受了術(shù)后輔助放療。研究發(fā)現(xiàn)，患者總的復(fù)發(fā)率為14.1%，而放療患者的復(fù)發(fā)率僅為5.9%，放療顯著降低了復(fù)發(fā)率以及提高了患者的生活質(zhì)量。因此，對于惡性葉狀腫瘤術(shù)后的患者應(yīng)該考慮輔助放療來減少局部復(fù)發(fā)。潘軍等[6]報(bào)道1 例妊娠合并多次復(fù)發(fā)的乳腺惡性葉狀腫瘤，經(jīng)乳腺癌改良手術(shù)及術(shù)后輔助放療，3 年未再復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量良好。張秀祥等[7]認(rèn)為乳腺惡性葉狀腫瘤患者術(shù)后應(yīng)該接受定期的臨床體檢和影像學(xué)檢查。術(shù)后首次臨床檢查應(yīng)在術(shù)后6 個月內(nèi)；術(shù)后5年內(nèi)，每年體檢2次，以后每年1次。

本病例中，患者診斷為乳腺惡性葉狀腫瘤，并行乳腺癌改良手術(shù)，術(shù)后建議待傷口愈合后行輔助放療并密切隨訪。因患者術(shù)前腫塊破潰及感染嚴(yán)重同時合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致傷口持續(xù)愈合欠佳，所以未行放療。術(shù)后4 個月患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，經(jīng)綜合考慮給予靶向治療及定期復(fù)查，腫塊未見縮小。距離首次手術(shù)至今，該患者已存活17個月，這在臨床上是較為少見的。筆者推測若患者術(shù)后能耐受并進(jìn)行放療，局部復(fù)發(fā)的概率或可進(jìn)一步降低。

綜上所述，針對乳腺惡性葉狀腫瘤，目前尚未有確切有效的治療方案，但主流觀點(diǎn)認(rèn)為乳腺癌改良手術(shù)、術(shù)后輔助放療及密切隨訪在乳腺惡性葉狀腫瘤的治療中扮演重要角色，其具體臨床價值有待進(jìn)一步探索。