許映斌，夏郁彬

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，廣東 汕頭 515041；2.汕頭潮南民生醫(yī)院超聲科，廣東 汕頭 515144；3.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 汕頭 515041；4.汕頭潮南民生醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 汕頭 515144)

近年來，慢性腎功能衰竭需要長期行血液透析的患者逐漸增多。因橈動脈與頭靜脈自體動靜脈內(nèi)瘺感染率和血栓發(fā)生率低、使用時間長等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為維持血液透析的首選血管通路。但由于長期穿刺、高速血流沖擊、內(nèi)膜損傷、增生等原因，容易導(dǎo)致瘺口處及頭靜脈血栓形成、管腔狹窄，透析血流量不足，最終瘺管失去功效。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已經(jīng)成為治療自體動靜脈內(nèi)瘺及人工血管內(nèi)瘺狹窄的一線方案[1-2]，以往PTA 多在數(shù)字減影血管造影下進(jìn)行，隨著超聲介入的發(fā)展，目前此項手術(shù)已經(jīng)能夠獨(dú)立完成，可以減少醫(yī)師與患者的輻射損傷。本文探討超聲引導(dǎo)下PTA 治療血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月—2020 年6 月因動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后瘺口或靜脈局限性狹窄在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院或汕頭潮南民生醫(yī)院行超聲引導(dǎo)PTA治療的33例血液透析患者。其中男性18例，女性15 例，年齡26～75 歲，平均年齡(44.82±4.15)歲。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及汕頭潮南民生醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器

采用飛利浦A70 和GE LOGIQ E9 彩色超聲診斷儀，L12-5 和9L 高頻探頭。PTA 球囊導(dǎo)管套裝購自美敦力(上海)管理有限公司。

圖1 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)球囊擴(kuò)張超聲影像圖

1.3 方法

患者取仰臥位，術(shù)前詳細(xì)探查前臂橈動脈—瘺口—頭靜脈行程，測量自然血流量、狹窄處內(nèi)徑并在體表標(biāo)記。穿刺點(diǎn)選肘關(guān)節(jié)下，距狹窄處＞40 mm。通常以狹窄處以上20 mm 處靜脈內(nèi)徑的1.2 倍選擇球囊內(nèi)徑，一般選擇直徑5 mm。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)皮下局部麻醉，超聲引導(dǎo)下穿刺針穿刺頭靜脈，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入穿刺鞘管，退出導(dǎo)絲，注射含3 000 單位肝素鈉溶液5 mL。經(jīng)鞘管置入超滑導(dǎo)絲，在超聲引導(dǎo)下旋轉(zhuǎn)并推進(jìn)超滑導(dǎo)絲，過狹窄段及瘺口，推至近心端橈動脈內(nèi)，基本與穿刺點(diǎn)相平。沿超滑導(dǎo)絲將球囊推至狹窄遠(yuǎn)端部位(圖1A)，擴(kuò)張前沿穿刺鞘管注入2 mL曲馬多，連接球囊擴(kuò)張壓力泵(泵內(nèi)充滿生理鹽水)，在超聲監(jiān)控下逐漸加大壓力，直至狹窄“腰部”消失(圖1B)，保持約1 min，然后釋放壓力，反復(fù)2～3 次，狹窄部位實(shí)行連續(xù)無縫擴(kuò)張[3]。測量原狹窄位置內(nèi)徑，確認(rèn)血流通暢后，依次退出高壓球囊，超滑導(dǎo)絲及穿刺鞘管，穿刺口加壓包扎。所有患者術(shù)后或術(shù)后第1 天再次超聲檢查，3 d內(nèi)使用內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

單純瘺口狹窄11例，單純靜脈狹窄13例，瘺口和靜脈同時狹窄9 例。術(shù)后血管原狹窄處內(nèi)徑均大于術(shù)前的2 倍，自然血流量均＞450 mL/min(452～850 mL/min)，透析血流量＞250 mL/min，治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.001)。見表1。其中5例(15%)患者分別為第4、5、6、6、7個月再次出現(xiàn)狹窄，3例患者再次球囊擴(kuò)張治療，至今3 個月，暫未發(fā)現(xiàn)狹窄。術(shù)后所有患者，瘺口處震顫及血管雜音明顯增強(qiáng)。術(shù)中25例患者球囊擴(kuò)張時有明顯疼痛感，15 例前臂皮下軟組織有輕度腫脹，1例中度腫脹，給予敷喜遼妥軟膏，腫脹逐漸消退。

表1 33例動靜脈內(nèi)瘺狹窄行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療前后比較(n=33，±s)

表1 33例動靜脈內(nèi)瘺狹窄行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療前后比較(n=33，±s)

組別術(shù)前術(shù)后t值P值血管狹窄處內(nèi)徑/mm 1.49±0.21 3.90±0.29 58.46＜0.001內(nèi)瘺自然血流量/(mL/min)180.69±41.51 587.88±73.96 38.75＜0.001透析血流量/(mL/min)144.73±18.72 290.60±19.64 42.77＜0.001

3 討論

目前血液透析是尿毒癥患者的首選治療方法，而動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線[4]。但隨著透析時間的延長，靜脈壁長期處于損傷—修復(fù)—再損傷—再修復(fù)的狀態(tài)，血管壁內(nèi)膜增生，纖維組織增生，附壁血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄，透析血流量不足，代謝廢物沉積，嚴(yán)重危害患者的生命安全[5]。外科通常選擇重新造瘺治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，浪費(fèi)寶貴血管資源，導(dǎo)致自身可利用血管的減少[6]。另外內(nèi)瘺成熟時間長(約2 個月)，期間血液透析必須通過靜脈插管，容易并發(fā)感染和血栓，增加患者的痛苦。PTA 操作簡單，創(chuàng)傷小，不消耗寶貴的血管資源，并能延長內(nèi)瘺使用時間[7]。以往多在數(shù)字減影血管造影下進(jìn)行手術(shù)，本院做過2 例數(shù)字減影血管造影下球囊擴(kuò)張術(shù)，與PTA 術(shù)效果一樣，但需要盲穿肱動脈，手術(shù)困難且危險；醫(yī)師和患者均受到射線輻射，造影劑對患者肝腎造成損害；費(fèi)用是超聲引導(dǎo)下PTA 治療的3倍。

近年隨著高頻超聲分辨率的提高和超聲介入的發(fā)展，0.5 mm 的靜脈血管已能清晰顯示。PTA整個過程都能通過超聲實(shí)時動態(tài)監(jiān)控。本組33例病例，其中15例超滑導(dǎo)絲推進(jìn)過程中進(jìn)入側(cè)支或遇狹窄折返，經(jīng)超聲監(jiān)控下旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，都能順利通過狹窄并過瘺口進(jìn)入橈動脈。球囊推進(jìn)過程中，當(dāng)球囊接近瘺時，以瘺口形態(tài)按壓塑型，以利球囊頭部通過瘺口。球囊逐漸加壓，超聲能夠觀測到球囊實(shí)時膨脹，在沒有達(dá)到爆破壓時，能夠密切觀察狹窄腰部擴(kuò)張情況。所有患者PTA 術(shù)后，瘺口處震顫明顯增強(qiáng)，狹窄處內(nèi)徑均大于術(shù)前的2倍。術(shù)后第1～3天進(jìn)行首次血透，透析血流量均大于250 mL/min。

PTA 并發(fā)癥一般為球囊壓力過高，引起靜脈撕裂和出血。本研究25 例患者術(shù)中有明顯疼痛，球囊回收后疼痛明顯減弱。1例2處狹窄，擴(kuò)張近瘺口狹窄處后，腫脹明顯，檢查未見明顯出血。軟組織水腫，考慮狹窄緩解后血流量增大，壓力增高滲出所致。后退球囊擴(kuò)張近心端狹窄，水腫好轉(zhuǎn)。術(shù)后共16例患者出現(xiàn)不同程度水腫，給敷喜遼妥軟膏，腫脹逐漸消退。

綜上所述，PTA 能夠有效解除動靜脈內(nèi)瘺狹窄，術(shù)后能滿足患者正常透析所需血流量，節(jié)約寶貴的血管資源。另外超聲引導(dǎo)下整個手術(shù)過程可以全程監(jiān)控，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)時間短，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。