邊大鵬， 董錦沛， 牛海霞， 楊尹默， 馮秋實

北京大學第一醫(yī)院 a.內鏡中心， b.消化內科， c.普通外科， 北京 100034

經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石是目前臨床上治療膽總管結石的主要手段之一，其最重要的遠期合并癥為結石復發(fā)，文獻[1-3]報道復發(fā)率可達4%～24% 。結石復發(fā)相關的危險因素很多，如膽總管顯著擴張，多發(fā)大結石，使用機械碎石等[4-6]。ERCP術后結石殘留被認為是結石復發(fā)的重要原因之一。文獻[7-10]報道結石殘留率可達12.9%～23.7%，高危者可達25.3%～34.0%。但評估殘留結石往往需要額外的設備或技術，難以普及應用，殘留結石常在術后癥狀復發(fā)時才被發(fā)現。國內很多單位在ERCP取石后普遍留置鼻膽引流管，以減少術后膽管炎發(fā)生或降低術后胰腺炎發(fā)生率[11-13]。北京大學第一醫(yī)院ERCP取石后常規(guī)留置鼻膽引流管，為避免術后結石殘留，大多數在術后1～3 d常規(guī)造影，以發(fā)現殘留的結石。本研究的主要目的是通過回顧性分析評估術后鼻膽管造影在判斷是否存在結石意外殘留方面的作用及分析與結石殘留相關的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月1日—2019年12月31日在本院診斷為膽總管結石，并完成ERCP取石的病例。入選標準：(1)完成ERCP取石，且術中判斷為結石已取凈；(2)留置鼻膽引流管并順利完成術后鼻膽管造影。排除標準： (1)合并肝內膽管結石；(2)消化道改道術后。對入選病例通過電子病歷系統(tǒng)、內鏡圖文系統(tǒng)、X線影像系統(tǒng)進行數據收集。

1.2 方法 所有病例在靜脈全麻下，常規(guī)進鏡，尋見十二指腸主乳頭后使用弓形刀輔助導絲插管，超選膽管成功后造影，確定結石存在后使用單純括約肌切開或括約肌小切開聯合柱狀球囊擴張的方式打開括約肌，使用取石網籃和/或取石球囊取出結石，必要時先行機械碎石。取石后術中造影并仔細辨別，可疑結石殘留者予以重新球囊清掃或是重新造影直至無可疑殘石影；認為結石取凈者留置鼻膽引流管。如術后恢復順利，術后1～3 d行鼻膽管造影，少數患者因術后合并癥或其他原因推遲造影；合并膽囊結石者，如果患者于術后近期行腹腔鏡膽囊切除術，則大多數在膽囊切除術后1～2 d造影。評估是否存在殘留結石。

術后鼻膽管造影時：(1)先倒立注射器并回吸排凈氣泡，輕柔注入造影劑直至顯影充分；(2)發(fā)現可疑充盈缺損影時，根據充盈缺損影的形態(tài)、數量以及充盈缺損影的動態(tài)變化區(qū)分結石與氣泡；(3)不能區(qū)分時進一步采取抽吸后重新注入造影劑、變換體位、改變造影劑注入速度等方法來使顯影更加充分并區(qū)分氣泡與殘石。

可疑殘留結石者均再次行ERCP，如確認結石存在，則利用原括約肌切口快速取出結石。

1.3 倫理學審查 本研究方案經由北京大學第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，批號：2021科研030號。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用GraphPad Prism7和SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用單因素和多因素logistic回歸分析結石殘留的獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共456例患者順利完成ERCP取石，其中403例術中判斷為結石取凈并留置鼻膽引流管，366例完成術后鼻膽管造影。其中27例造影可疑殘留結石，均再次ERCP，25例證實為結石殘留，殘石皆順利取出，2例確認為氣泡造成的假象(歸為無殘留組)。27例患者術后恢復順利，均于第2次ERCP當天出院。結石意外殘留率6.8%(25/366)，鼻膽管造影對殘留膽總管結石的陽性預測值為92.6%(25/27)。將366例完成術后鼻膽管造影患者分為殘留組(25例)和無殘留組(341例)，單因素分析結果顯示：多發(fā)結石、膽總管直徑≥1.5 cm、機械碎石在兩組之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表1)。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析, 結果顯示多發(fā)結石、術中機械碎石是影響結石殘留的獨立危險因素(P值均<0.05)(表2)。

表1 ERCP取石后結石殘留的單因素分析

表2 ERCP術后發(fā)生結石殘留的多因素logistic回歸分析

3 討論

ERCP取石術中一般通過造影來明確是否有殘留結石。術中球囊封堵造影因其顯影較為充分并更容易發(fā)現殘留結石而被廣泛采用。然而，有時小結石可能進入肝內膽管，有時結石在擠過括約肌時會殘留碎片，尤其是對大結石進行機械碎石后，結石碎片更多、更容易發(fā)生殘留。而且術中膽道造影在操作后期伴隨著胃、腸腔內氣體增多而成像質量下降，影響判斷。另外，顯著擴張的膽管在造影時由于造影劑較多容易掩蓋小結石。以上原因使得在結石取出后即使術中造影判斷為取凈，造影中看不到的結石或結石碎塊也仍然可能存在，尤其是在多發(fā)結石或大結石碎石的情況下，這些結石或碎片可能成為隨后膽總管結石復發(fā)的重要原因[6]。

除造影外還有一些方法可以判斷是否存在殘留結石，如術中行管腔內超聲(introductal ultrasonography，IDUS)[7]或者膽道鏡(直接經口膽道鏡或子鏡)檢查[8-9]，均可以提高殘留結石的發(fā)現率。但IDUS或者膽道鏡均有一定的設備和技術要求，目前很多醫(yī)院還不具備這類條件。還有學者在患者術后隨訪時根據腹部CT和肝功能的結果來評估結石殘留[14]，該方法的局限性在于CT對膽管小結石的敏感性相對較低且在隨訪前可能存在殘留結石自行經括約肌排出的情況，導致結石殘留率被低估。Pierce等[10]報道在ERCP術后續(xù)貫的膽囊切除術時，通過術中膽道造影的方法來發(fā)現殘留結石，但該方法只能體現術后需切除膽囊患者的相關殘石率。

術后鼻膽管造影也是一種判斷結石殘留的方法，而且簡便易行，不需要額外的設備，但相關報道少見。雖然ERCP取石術后留置鼻膽引流管在臨床上廣泛應用[11-13]，也早有文獻[15-16]提及術后鼻膽管造影是發(fā)現術后殘留結石的一種方法，但該法并未普遍用來發(fā)現殘留結石，這一方面是醫(yī)生認為術中已經造影，再次造影沒有必要而且術后鼻膽管造影會對醫(yī)患增加負擔；另一方面則是擔心發(fā)現殘石后可能會得不到患者或家屬的理解。所以很多醫(yī)院會在術后觀察期結束時直接拔除鼻膽引流管。

作者認為，術后鼻膽管造影與術中造影相比較，前者更易發(fā)現殘石。這是因為：(1)術后1～3 d時腸腔內氣體逐漸減少，氣體對造影干擾較??；(2)渾濁膽汁經過引流后逐漸清亮，造影劑分布更均勻，使成像質量更好；(3)持續(xù)引流后膽管直徑較術前回縮，使殘石不易被過多的造影劑所掩蓋。本研究中，通過術后鼻膽管造影發(fā)現6.8%的病例存在意外結石殘留，鼻膽管造影對膽總管殘留結石的陽性預測值為92.6%，證明了其在這方面的價值。另外，所有發(fā)現殘石患者都在拔除鼻膽管時進行了再次ERCP。再次ERCP利用原有括約肌切口快速取出殘石，操作時間短，不需要再次留置鼻膽管。所有患者術后當日出院，未增加住院天數，且避免了因殘石引起癥狀復發(fā)的可能。

一些文獻也報道了其他方法發(fā)現殘留結石的情況。Tsuchiya等[7]通過術中IDUS發(fā)現，球囊封堵造影陰性結果的病例中結石和/或膽泥的殘留率為23.7%(14/59)。Yang等[8]針對具備結石殘留危險因素(結石取出過程中破碎、多發(fā)結石、困難結石碎石)的病例，在球囊封堵造影陰性后，通過直接經口膽道鏡檢查發(fā)現結石殘留率25.3%(19/75)。Sejpal等[9]對殘石風險高(膽管擴張和/或碎石操作)的病例進行球囊封堵造影陰性后再行電子膽道鏡檢查(Spy)，殘石率34.0%(33/96)，碎石操作是危險因素(30% vs 3%，P<0.001)。Pierce等[10]報道在ERCP術后續(xù)貫的膽囊切除術中行術中膽道造影，意外膽總管結石(殘留或經膽囊管新排入膽管)發(fā)生率12.9%。本研究發(fā)現ERCP取石后膽總管殘留結石的發(fā)生率為6.8%，低于以往文獻，作者認為原因如下：(1)本研究術后鼻膽管造影為非選擇性應用，故陽性率應低于對高危者的選擇性應用；(2)過小的碎片或是膽泥無法通過造影識別(但作者認為過小的碎片或少量膽泥容易經括約肌排出，引起癥狀或造成結石復發(fā)的風險很低)；(3)通過IDUS或是子鏡檢查殘石因為是在術中完成，術者可能在主觀上更早的結束術中造影并進行下一步檢查；而鼻膽管造影為術后補救措施，術者主觀上并不希望通過該法發(fā)現殘石，所以可能會更仔細充分的完成造影并慎重評估。

本研究中，多因素回歸分析結果顯示：多發(fā)結石和機械碎石是結石殘留的獨立危險因素。作者認為，多發(fā)結石比單發(fā)結石更容易發(fā)生在操作過程中結石移位至肝內膽管，或是取石操作造成膽管內積氣致使殘留結石被掩蓋的情況；使用機械碎石則會導致結石碎片數量明顯增加，且容易造成操作時間延長和胃腸腔內氣體過多而干擾造影結果，這些因素增加了結石殘留的風險。

本研究的不足在于：(1)本文為回顧性研究；(2)結石殘留陽性率偏低可能會干擾多因素回歸分析結果。綜上，ERCP取石后僅靠術中造影會遺漏結石并造成結石殘留，術后鼻膽管造影是發(fā)現殘石的有效手段之一，且不需要額外設備。多發(fā)結石和術中使用機械碎石是結石殘留的獨立危險因素。在多發(fā)結石及術中使用機械碎石等情況下應重點關注結石殘留問題，并可通過術后鼻膽管造影進行確認。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：邊大鵬負責資料分析，撰寫論文；董錦沛、牛海霞參與查閱文獻，收集及分析數據；楊尹默負責修改論文；馮秋實負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。