王茂林， 邵英梅,b

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.肝膽包蟲病外科， b.消化血管外科中心， 烏魯木齊 830054

門靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of portal vein，CTPV)最早在1869年由Balfour和Stewart[1]提出，是指門靜脈主干和/或其分支管腔狹窄甚至閉塞，機(jī)體為緩解門靜脈高壓，在肝門區(qū)代償性形成大量迂曲成團(tuán)的側(cè)支靜脈叢，以跨過門靜脈阻塞部位，將門靜脈血流匯入肝臟。因這些血管叢大體標(biāo)本切面觀呈海綿狀血管瘤樣改變，故而得名。CTPV屬于肝前性門靜脈高壓[2]，其門靜脈壓力進(jìn)行性升高，臨床表現(xiàn)主要是腹水、食管胃底靜脈曲張甚至破裂出血、脾大并脾功能亢進(jìn)以及門靜脈高壓性膽病[3]。各種原因可以導(dǎo)致CTPV，但普遍認(rèn)為門靜脈血栓是形成CTPV的重要原因之一[4]。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，累及第一肝門的包蟲病灶可繼發(fā)CTPV,其手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差，近年來，越來越受到業(yè)界的關(guān)注。本文就肝包蟲病合并CTPV進(jìn)行文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，從病因機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診療等方面進(jìn)行綜述。

1 肝包蟲病合并CTPV的病因和分型

1.1 肝包蟲病合并CTPV的病因 肝包蟲病引起門靜脈高壓普遍認(rèn)可的機(jī)制是占位壓迫，具體包括：對(duì)下腔靜脈和肝靜脈的壓迫[7]、對(duì)肝門的壓迫[8]、壓迫胃網(wǎng)膜靜脈引起繼發(fā)性節(jié)段性門靜脈高壓[9]、門靜脈血栓以及繼發(fā)引起的CTPV[10]。其中肝包蟲病引起CTPV的具體機(jī)制尚不明確。Gonzalez等[5]和Alghofaily等[6]認(rèn)為門靜脈血栓和CTPV是肝包蟲囊腫的罕見并發(fā)癥，可由肝門部的包蟲囊腫對(duì)門靜脈和肝靜脈壓迫所致，尤其對(duì)門靜脈壓迫可能導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞，可能同時(shí)伴隨血管壁炎性改變，從而促使門靜脈血栓形成，繼而引起CTPV。其次，既往有肝包蟲等腹部手術(shù)史，可能因血管解剖改變，引起血流動(dòng)力學(xué)變化，易導(dǎo)致門靜脈血栓形成，進(jìn)一步引發(fā)CTPV[11]。再者，若患者同時(shí)合并肝硬化，其肝內(nèi)血流量及血流阻力增加，血液淤滯，致原本受壓狹窄的門靜脈血流緩慢，可促進(jìn)門靜脈血栓形成[12]和CTPV。

1.2 CTPV的分型 肝包蟲病繼發(fā)引起的CTPV根據(jù)門靜脈主干及其分支受累的情況，可分為3型[13]。Ⅰ型：肝外型，肝門部門靜脈主干狹窄或消失，肝內(nèi)門靜脈左右支未受累。Ⅱ型：肝內(nèi)外型，即Ⅰ型合并肝內(nèi)門靜脈左右支狹窄或閉塞。Ⅲ型：肝內(nèi)型，即肝內(nèi)門靜脈左和/或右支病變，但肝外門靜脈主干未受累。該分型可反映門靜脈受侵的嚴(yán)重程度，對(duì)臨床治療方案的制定具有重要意義。

2 臨床表現(xiàn)與輔助檢查

2.1 臨床表現(xiàn) 與原發(fā)性CTPV不同，肝包蟲病合并CTPV的臨床表現(xiàn)主要是腹痛、腹水、脾大、進(jìn)行性黃疸，部分患者同時(shí)伴有脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性脾腎分流等側(cè)支循環(huán)開放，而消化道出血較少發(fā)生。對(duì)于黃疸，一方面，肝包蟲病灶本身壓迫膽道可引起梗阻性黃疸[14-15]，另一方面，CTPV可引起門靜脈高壓性膽病[16]，即膽道周邊的側(cè)支靜脈叢充盈擴(kuò)張可壓迫膽管，使膽管缺血、移位、彎折而狹窄[17]，可加重患者黃疸。由于門靜脈側(cè)支血管的代償作用，肝包蟲病合并CTPV早期主要是壓迫癥狀，表現(xiàn)為腹痛、黃疸，隨著病灶進(jìn)展，門靜脈側(cè)支血管不足以代償入肝血流，晚期則出現(xiàn)脾大、腹水、食管胃底靜脈曲張甚至破裂出血等門靜脈高壓癥候群。而原發(fā)性CTPV早期無癥狀，晚期門靜脈進(jìn)行性高壓，最終可導(dǎo)致消化道出血。

2.2 輔助檢查

2.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝包蟲病合并CTPV的患者因脾大脾功能亢進(jìn)而出現(xiàn)血常規(guī)三系減低，若單純嗜酸性粒細(xì)胞增多則提示囊腫破裂[18]，若患者血尿膽紅素升高，結(jié)合患者皮膚鞏膜黃染表現(xiàn)，提示肝包蟲病灶壓迫膽道引起梗阻性黃疸。若患者合并低蛋白血癥、ALP、ALT及AST升高，同時(shí)凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間延長以及國際化標(biāo)準(zhǔn)比率增高，則提示患者肝功能不全。此外，ELISA等包蟲免疫診斷實(shí)驗(yàn)可用于肝包蟲病的輔助診斷[19]。

2.2.2 影像學(xué)檢查

2.2.2.1 門靜脈造影 門靜脈造影是診斷CTPV的有效方法之一，包括直接門靜脈造影和間接門靜脈造影。其中，經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈行間接門靜脈造影安全可靠，可顯示門靜脈走行區(qū)域多發(fā)細(xì)小迂曲的側(cè)支靜脈交織纏繞，同時(shí)可反映食管胃底靜脈曲張程度以及腸系膜上靜脈和脾靜脈的通暢程度，可用于評(píng)估CTPV的嚴(yán)重程度，對(duì)制定治療方案具有一定指導(dǎo)意義。近年來，臨床實(shí)踐表明經(jīng)脾門靜脈造影在肝外門靜脈阻塞及CTPV的診療方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢[20]。因門靜脈造影為有創(chuàng)性檢查，并且對(duì)肝包蟲病的診斷價(jià)值不大，故對(duì)于肝包蟲合并CTPV的患者，臨床上更多應(yīng)用于門靜脈狹窄等血管并發(fā)癥的介入治療[21]。

2.2.2.2 超聲檢查 超聲檢查因其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷、診斷率高的優(yōu)點(diǎn)在肝包蟲病的診斷方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢。與常規(guī)B超相比，彩色多普勒超聲在判斷包蟲病灶血供、明確毗鄰血管及測定血管直徑和血流量方面更具有優(yōu)勢，同時(shí)其在診斷CTPV時(shí)可顯示肝門區(qū)紊亂的向肝性血流及擴(kuò)張迂曲血管內(nèi)的異常血流頻譜，具有特異性，故可作為診斷肝包蟲病合并CTPV的首選檢查方法；其次，彩色多普勒超聲還可應(yīng)用于肝包蟲病合并門靜脈海綿樣變的追蹤及術(shù)后隨訪。超聲造影作為一種新技術(shù)，可增強(qiáng)多普勒信號(hào)[22]，并且在延遲成像方面較CT、MRI更具有優(yōu)勢[23]。近年來陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道稱超聲造影在診斷肝泡型包蟲病[24]和CTPV方面均具有更高的靈敏度[23]。雖然超聲優(yōu)勢較多，但患者肥胖體型、腸道氣體干擾以及操作者的經(jīng)驗(yàn)等因素都可能導(dǎo)致漏診。

2.2.2.3 CT和MRI檢查 CT平掃結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描不僅可確定肝包蟲病灶的位置、大小、數(shù)量，還能清晰顯示包蟲與鄰近組織的關(guān)系，另外3D重建技術(shù)能夠準(zhǔn)確顯示肝包蟲病灶壓迫或侵犯門靜脈等重要脈管受壓變窄、移位情況[25]，同時(shí)亦能清晰反映門靜脈系統(tǒng)主要分支和肝門區(qū)迂曲成團(tuán)的側(cè)支循環(huán)的分布以及曲張的食管胃底靜脈[26]，這對(duì)血管定位、病情評(píng)估以及手術(shù)方案的制定具有重要意義。對(duì)于肝包蟲病合并CTPV，MRI+磁共振胰膽管造影(MRCP)也具有獨(dú)特的優(yōu)勢。首先，MRI檢查多參數(shù)、多方位成像的特點(diǎn)對(duì)肝包蟲病灶定性及定位非常準(zhǔn)確[27]，其次，T2WI加脂肪抑制可顯示閉塞的門靜脈周圍可見側(cè)支循環(huán)靜脈形成的團(tuán)塊樣或網(wǎng)狀軟組織影[28]。增強(qiáng)掃描靜脈及延遲期上述軟組織影明顯強(qiáng)化，為擴(kuò)張迂曲類似海綿狀血管結(jié)構(gòu)，局部包繞膽總管呈現(xiàn)所謂“假膽管癌征”[29]。MRCP在此基礎(chǔ)上對(duì)門靜脈高壓性膽病的診斷具有重要意義[30]。再者，三維動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影(3D DCE-MRA)可反映門靜脈血栓的嚴(yán)重程度，更清晰地顯示CTPV狀態(tài)下整個(gè)門靜脈系統(tǒng)及其側(cè)支循環(huán)[31]，其血管成像技術(shù)也能更好地顯示肝內(nèi)包蟲病灶與血管的關(guān)系。

3 治療策略

CTPV曾一度被認(rèn)為是外科手術(shù)的禁忌證，根據(jù)以往的文獻(xiàn)[1,10]報(bào)道，肝包蟲病合并CTPV的治療主要是藥物治療(阿苯達(dá)唑、β-受體阻滯劑等)、內(nèi)鏡下套扎或硬化治療控制消化道出血以及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)處理膽道合并癥。近年來，血管搭橋重建和肝移植技術(shù)的發(fā)展為肝包蟲病合并CTPV的外科治療開辟了新天地。Kuy等[4]在2016年報(bào)道稱手術(shù)成功治療肝囊型包蟲病合并CTPV 1例，術(shù)中應(yīng)用異體髂靜脈搭橋構(gòu)建H型腸腔分流，術(shù)后隨訪門靜脈高壓及腹脹癥狀消失，據(jù)此Kuy等認(rèn)為肝門部的包蟲囊腫合并門靜脈血栓及CTPV的手術(shù)治療應(yīng)同時(shí)處理包蟲囊腫和門靜脈高壓。隨后王文濤教授團(tuán)隊(duì)[31]報(bào)道通過自體肝移植術(shù)成功治療1例肝泡型包蟲病合并CTPV，術(shù)中應(yīng)用自體大隱靜脈修補(bǔ)門靜脈和肝靜脈以重建流入及流出道，術(shù)后隨訪患者恢復(fù)良好。無論在體肝切還是自體或異體肝移植，術(shù)中血管重建都發(fā)揮了重要作用，其中門靜脈重建最為關(guān)鍵，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確CTPV分型，根據(jù)分型結(jié)合病灶特點(diǎn)，本中心總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為Ⅰ型僅門靜脈主干受侵，切除受侵段后可行端端吻合；Ⅱ型門靜脈主干和肝內(nèi)門靜脈分支均受侵，多見于肝右葉泡型包蟲病灶延伸侵犯尾狀葉，一般為肝內(nèi)門靜脈主干及右支完全受侵閉塞，而門靜脈左支部分受侵致CTPV，故可在病灶切除后行肝外門靜脈主干與肝內(nèi)門靜脈左支端端吻合，若缺損過長，可給予自體、異體血管移植物或人造血管行搭橋重建；Ⅲ型僅肝內(nèi)門靜脈左支和/或右支受侵，但因CTPV，肝內(nèi)很難找到可以吻合的門靜脈支，故只能選擇心臟死亡供體肝移植。具體治療策略總結(jié)如下。

3.1 術(shù)前處理 肝包蟲合并CTPV常因包蟲病灶壓迫膽道引起梗阻性黃疸，同時(shí)CTPV可引起門靜脈高壓性膽病，進(jìn)一步加重患者皮膚鞏膜黃染癥狀，此時(shí)為緩解患者的黃疸，保護(hù)肝功能，可給予ERCP或PTCD減壓引流，待血清總膽紅素水平降至正常值的兩倍以下再行手術(shù)治療[32-33]。對(duì)于同時(shí)合并肝靜脈、下腔靜脈受壓梗阻出現(xiàn)布加綜合征的患者，可行介入下血管球囊擴(kuò)張或支架置入，以改善患者肝功能。此外，肝包蟲合并CTPV的患者因門靜脈高壓常合并腹水，引起腹脹不適，若腹水量多，需行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)。對(duì)于合并肝功能不全的患者可給予保肝等對(duì)癥治療。肝包蟲合并CTPV的患者門靜脈主干或分支常常因病灶壓迫致狹窄，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，易形成門靜脈血栓，對(duì)同時(shí)合并有門靜脈血栓的患者在沒有活動(dòng)性出血的前提下應(yīng)給予抗凝治療[34]。雖然國外有研究[35]提示長期抗凝在CTPV的治療方面具有重要意義，但具體的抗凝指征及方案尚未提出，還需進(jìn)一步研究。

3.2 常規(guī)手術(shù) 肝包蟲病合并CTPV的包蟲病灶均累及肝門，CTPV常位于包蟲病灶的一側(cè)，除門靜脈受侵外，若無肝靜脈或下腔靜脈等其他脈管結(jié)構(gòu)受累，可在體行常規(guī)手術(shù)去除包蟲病灶達(dá)到肝門部的局部解壓，對(duì)于肝囊型包蟲病，因其外囊質(zhì)韌，緊貼第一肝門，單純處理內(nèi)囊有時(shí)不能達(dá)到較滿意的減壓效果，需盡量切除鄰近肝門的外囊壁，若肝門部擴(kuò)張迂曲的門靜脈側(cè)支使外囊切除難以進(jìn)行，此時(shí)可根據(jù)患者門靜脈高壓的程度以及門靜脈栓塞的部位選擇門靜脈主干端端吻合、腸腔分流或Rex腸系膜上靜脈與肝內(nèi)門靜脈分支搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)。

3.3 自體肝移植術(shù) 可應(yīng)用于肝泡型包蟲病合并CTPV同時(shí)泡球蚴侵犯肝后下腔靜脈和肝靜脈匯合部的患者，此類患者待移植肝臟體積需大于估計(jì)標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%[19]。同時(shí)總膽紅素要低于正常值的兩倍(≤60 mmol/L)[32]。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)門靜脈肝外主干堵塞，在肝內(nèi)健側(cè)門靜脈主干與肝外健側(cè)門靜脈主干存在的情況下，可離斷膽道周邊門靜脈側(cè)支行門靜脈主干端端吻合術(shù)，如缺損段過長，可用人造血管或自異體血管進(jìn)行搭橋。

3.4 異體肝移植 若肝包蟲病合并CTPV的患者肝內(nèi)廣泛CTPV，而無可吻合的門靜脈主干，則無法行常規(guī)肝切除術(shù)或自體肝移植，此時(shí)可實(shí)施異體肝移植。

4 結(jié)語

CTPV是肝包蟲病的罕見并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制可能是位于肝門部的包蟲病灶因局部壓迫和血管侵犯致門靜脈狹窄、閉塞、血栓形成，機(jī)體為保證入肝血流，維持正常的肝功能，在門靜脈周圍代償形成迂曲網(wǎng)狀的側(cè)支靜脈叢。其主要臨床表現(xiàn)為黃疸、腹痛、脾大、脾功能亢進(jìn)以及食管胃底靜脈曲張等，若不及時(shí)治療，門靜脈進(jìn)行性高壓，可發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血而危及生命。故其治療應(yīng)在包蟲病灶切除的基礎(chǔ)上有效緩解門靜脈高壓，但目前相關(guān)報(bào)道太少、其手術(shù)方式、療效預(yù)后還有待客觀、可靠的臨床研究進(jìn)一步探索。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王茂林負(fù)責(zé)撰寫論文；邵英梅負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫論文并最后定稿。