莫鐘才，李 彥，符方濤

(1.定安縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，海南 定安 571200；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，海南 ?？?570311)

股骨頸骨折(femoral neck fracture,FNF)是指從股骨頭至股骨頸基底部之間的區(qū)域發(fā)生骨折，其多發(fā)于老年群體[1]。隨著我國人口老齡化加重，老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險急劇增加，F(xiàn)NF發(fā)生率呈升高趨勢，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)具有特殊性，從而增加了FNF臨床治療的難度，再加上髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，容易發(fā)生移位，導(dǎo)致骨折愈合困難[2]。目前，臨床一般采取手術(shù)治療FNF，髖關(guān)節(jié)置換是治療老年FNF最常用的手術(shù)方法，其可以有效調(diào)整關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，改善患者預(yù)后，但老年患者多存在骨質(zhì)疏松，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后容易發(fā)生骨吸收和骨丟失，一定程度上會縮短假體的使用時間，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[3]。阿侖膦酸鈉片是第3代雙磷酸鹽類藥物，其可通過多種途徑有效抑制破骨細(xì)胞的骨吸收作用，維持骨結(jié)構(gòu)，降低礦化程度，增加骨密度，從而增加骨強(qiáng)度，減緩和預(yù)防骨質(zhì)疏松[4]。有研究顯示，骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后應(yīng)用雙磷酸鹽類藥物可以顯著改善預(yù)后[5]。目前，關(guān)于FNF術(shù)后阿侖膦酸鈉片的應(yīng)用時期尚無定論，本研究旨在探討不同時期應(yīng)用阿侖膦酸鈉片對FNF患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能及骨密度的影響，為阿侖膦酸鈉片的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月至2019年10月定安縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的老年FNF患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合FNF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(2)年齡60～82歲；(3)具有明確的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征，且均為首次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)嚴(yán)重肝、腎功能障礙；(3)凝血功能障礙；(4)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等；(5)3個月內(nèi)使用過雙磷酸鹽類、激素類等藥物。本研究共納入老年FNF患者92例，所有患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)術(shù)后阿侖膦酸鈉片應(yīng)用時期將患者分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組：男12例，女34例；年齡61～79(68.92±5.34)歲，體質(zhì)量指數(shù)20～26(23.27±2.56)kg·m-2；假體類型：非骨水泥型股骨假體40例，骨水泥型股骨假體6例；血清鈣1.75～2.37(2.08±0.22)mmol·L-1，血清 25-羥基維生素D 15.12～29.45(22.93±6.21)μg·L-1。對照組：男14例，女32例；年齡60～82(69.25±5.45)歲，體質(zhì)量指數(shù)20～27(23.54±2.62)kg·m-2；假體類型：非骨水泥型股骨假體38例，骨水泥型股骨假體8例；血清鈣1.82～2.41(2.12±0.25)mmol·L-1，血清25-羥基維生素D 14.68～28.27(21.58±6.13)μg·L-1。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、假體類型及血清鈣和25-羥基維生素D水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法所有患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后2組患者均給予碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029)600 mg，早餐前30 min空腹口服，每日1次，連續(xù)治療3個月。觀察組患者術(shù)后第3周、對照組患者術(shù)后第13周開始給予阿侖膦酸鈉片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065637)10 mg，早餐前30 min空腹口服，每日1次，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能分別于術(shù)后2周及3、6個月采用Harris評分量表評估患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[7]。Harris評分總分為100分，評分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 骨密度采用Gruen分區(qū)法[8]將假體周圍骨密度測量區(qū)域分為7個感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，即ROI 1、ROI 2、ROI 3、ROI 4、ROI 5、ROI 6、ROI 7；分別于術(shù)后2周及3、6個月應(yīng)用Hologic雙能X線骨密度儀(美國Hologic公司)檢測7個ROI的骨密度。

1.3.3 不良反應(yīng)觀察2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較觀察組患者術(shù)后2周及3、6個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為17.39%(8/46)、73.91%(34/46)、91.30%(42/46)；對照組患者術(shù)后2周及3、6個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為15.22%(7/46)、41.30%(19/46)、71.74%(33/46)；2組患者術(shù)后3、6個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于術(shù)后2周，術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于術(shù)后3個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個月，觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后假體周圍骨密度比較結(jié)果見表1。2組患者術(shù)后3、6個月ROI 1、ROI 6和ROI 7的骨密度顯著低于術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后3個月ROI 2、ROI 3、ROI 5的骨密度顯著低于術(shù)后2周，術(shù)后6個月骨密度顯著高于術(shù)后2周和3個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2周及3個月，2組患者ROI 1、ROI 2、ROI 3、ROI 4、ROI 5、ROI 6及ROI 7的骨密度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月，觀察組患者ROI 1、ROI 2、ROI 3、ROI 5、ROI 6及ROI 7的骨密度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者ROI 4的骨密度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者術(shù)后假體周圍骨密度比較

2.3 2組患者治療期間不良反應(yīng)比較觀察組患者發(fā)生惡心1例，嘔吐，肌痛1例，腹瀉1例，下肢深靜脈血栓1例；不良反應(yīng)發(fā)生率為10.87%(5/46)。對照組患者發(fā)生惡心1例，便秘2例，肌肉痙攣1例；不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%%(4/46)。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.123，P>0.05)。

3 討論

隨著人口老齡化加重，骨質(zhì)疏松發(fā)病率呈升高趨勢。股骨是人體最主要的承重骨骼，當(dāng)發(fā)生骨質(zhì)疏松時，在外力的作用下，F(xiàn)NF的風(fēng)險迅速增加。如果老年FNF僅采取保守治療，容易發(fā)生股骨頭壞死，且長期臥床會引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此，需要采取積極有效的治療措施。對于符合手術(shù)指征的老年FNF患者，臨床主要采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者會發(fā)生骨丟失和骨吸收，影響術(shù)后骨折愈合效果，同時，隨著使用時間延長，假體松動率上升，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[9]。

阿侖膦酸鈉片是臨床治療骨質(zhì)疏松的常用藥物，可以有效降低髖部骨折風(fēng)險，但在骨折愈合過程中的作用仍存在爭議。骨折愈合是一個復(fù)雜的生理修復(fù)過程，主要包括血腫炎癥機(jī)化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑形期[10]。阿侖膦酸鈉片可以抑制破骨細(xì)胞骨吸收過程，打破骨吸收與骨形成的平衡狀態(tài)，使骨形成作用增強(qiáng)[11]；另一方面，阿侖膦酸鈉片可以與機(jī)體礦物質(zhì)結(jié)合，影響破骨細(xì)胞的作用，使破骨細(xì)胞周期發(fā)生改變，促進(jìn)其凋亡，進(jìn)而使骨吸收作用降低，且骨形成作用也相對降低[12]；因此，阿侖膦酸鈉片在骨修復(fù)過程中具有雙重作用。時亮等[13]研究顯示，阿侖膦酸鈉片在一定程度上可使骨折處骨痂增加，骨折修復(fù)后重構(gòu)時間延長，但未影響骨折愈合進(jìn)程，且未增加并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后3、6個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于術(shù)后2周，術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于術(shù)后3個月；術(shù)后3、6個月，觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，且2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；提示相比于術(shù)后第13周開始使用阿侖膦酸鈉片，術(shù)后第3周開始使用阿侖膦酸鈉片更有助于改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，且安全性良好。阿侖膦酸鈉片可以有效促進(jìn)各種骨修復(fù)相關(guān)因子的形成，且其本身含有的氮原子可以增強(qiáng)抗骨吸收能力，同時通過降低破骨細(xì)胞的活性，使骨代謝平衡向骨形成方向偏移。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)置入假體后，股骨遠(yuǎn)端受到應(yīng)力的影響而產(chǎn)生異常應(yīng)力，使骨組織進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)，因此，在假體周圍無負(fù)荷區(qū)域容易發(fā)生骨丟失[14]。在Gruen分區(qū)中，ROI 1、ROI 6、ROI 7由于受到骨應(yīng)力遮擋作用，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松；而ROI 2、ROI 3、ROI 5的骨皮質(zhì)可以在一定程度上保持骨密度水平或肥大[15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后3、6個月ROI 1、ROI 6和ROI 7的骨密度顯著低于術(shù)后2周，術(shù)后3個月ROI 2、ROI 3、ROI 5的骨密度顯著低于術(shù)后2周，術(shù)后6個月ROI 2、ROI 3、ROI 5骨密度顯著高于術(shù)后2周和3個月；術(shù)后6個月，觀察組患者ROI 1、ROI 2、ROI 3、ROI 5、ROI 6及ROI 7的骨密度顯著高于對照組；提示相比于術(shù)后第13周開始使用阿侖膦酸鈉片，術(shù)后第3周開始使用阿侖膦酸鈉片更有助于抑制全髖節(jié)置換術(shù)后的骨流失，提高骨密度。

綜上所述，相比于晚期(術(shù)后第13周)應(yīng)用阿侖膦酸鈉片，術(shù)后早期(術(shù)后第3周)應(yīng)用阿侖膦酸鈉片更有助于改善FNF患者全髖節(jié)置換術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能，提高骨密度。