周真文，畢滿華，蔣 方，金能成，郭志文

(安慶市第一人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 安慶 246003)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，好發(fā)于青壯年，患者以腰部酸脹、不適為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的主要微創(chuàng)手術(shù)方法，2種手術(shù)方式的適應(yīng)證存在交叉，目前，對于直徑≤2.0 cm的符合手術(shù)指征的腎結(jié)石的首選手術(shù)方法，臨床尚未達成共識[2-3]?；诖?，本研究對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果進行比較，旨在為臨床選擇腎結(jié)石的手術(shù)方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2019年12月安慶市第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石；(2)結(jié)石直徑≤2.0 cm，且符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石者；(2)合并肝、腎功能不全及惡性腫瘤者；(3)合并尿道畸形及尿路感染者；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)臨床資料不完整。本研究共納入腎結(jié)石患者80例，按照手術(shù)方法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組：男25例，女15例；年齡23～60歲(39.58±7.95)歲；結(jié)石部位：腎盞結(jié)石23例，腎盂結(jié)石17例；結(jié)石直徑0.7～2.0(1.5±0.4)cm。對照組：男27例，女13例；年齡24～63(40.21±8.14)歲；結(jié)石部位：腎盞結(jié)石22例，腎盂結(jié)石18例；結(jié)石直徑0.8～2.0(1.6±0.4)cm。2組患者的性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)?；颊呷砺樽?，取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插入F6導(dǎo)管，并留置導(dǎo)尿管；患者取俯臥位，墊高腰部，超聲引導(dǎo)下于第11肋間、第12肋下腋后線至肩胛中線之間的區(qū)域以18G穿刺針行腎臟穿刺，通過穿刺針鞘置入J型導(dǎo)絲；切開皮膚，順導(dǎo)絲針擴張腎造瘺口，置入F18一次性可撕開鞘，鞘內(nèi)置入經(jīng)皮腎鏡(德國Wolf公司)，明確結(jié)石位置、大小后進行鈥激光碎石，能量設(shè)置2.0 J，頻率20 Hz，并將碎石沖出體外。手術(shù)后輸尿管內(nèi)置入F7輸尿管支架管，腎盂內(nèi)留置F16造瘺管。

1.2.2 觀察組采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)。手術(shù)前2周輸尿管鏡下預(yù)置F4.7輸尿管支架管?；颊呷砺樽恚〗厥?，取出預(yù)置的輸尿管支架管，輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，順著導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管輸送鞘至腎盂輸尿管連接部，鞘內(nèi)置入URF-V電子輸尿管軟鏡(日本奧林巴斯公司)，明確結(jié)石位置，以200 μm光纖連接鈥激光碎石機進行碎石，能量設(shè)置1.5 J，頻率15 Hz；碎石期間應(yīng)用套石藍將碎石塊取出；留置F4.7輸尿管支架管。

1.3 觀察指標(biāo)(1)結(jié)石清除率：復(fù)查尿路平片和彩色超聲，發(fā)現(xiàn)直徑>4 mm結(jié)石為結(jié)石殘留，直徑≤4 mm為無意義結(jié)石殘留，計算結(jié)石清除率。(2)術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間。(3)分別于術(shù)前及術(shù)后第2 天晨起采集患者空腹肘靜脈血5 mL，使用全自動生物化學(xué)分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測血清肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone,ACTH)、腎上腺素(adrenalin,AD)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素-10(interleukin-10,IL-10)水平；使用全自動血細胞分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)進行全血白細胞(white blood cell,WBC)計數(shù)。(4)并發(fā)癥：觀察2組患者輸尿管損傷、發(fā)熱、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較結(jié)果見表1。觀察組和對照組患者結(jié)石清除率分別為90.00%(36/40)、92.50%(37/40)，2組患者結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.157，P>0.05)。觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間長于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較

2.2 2組患者Scr、BUN水平比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前Scr、BUN水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后Scr、BUN水平顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后Scr、BUN水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者Scr、BUN水平比較

2.3 2組患者血清ACTH、AD及NE水平比較結(jié)果見表3。2組患者術(shù)前血清ACTH、AD、NE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后血清ACTH、AD、NE水平顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后血清ACTH、AD、NE水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者血清ACTH、AD及NE水平比較

2.4 2組患者血清CRP、IL-10水平及WBC計數(shù)比較結(jié)果見表4。2組患者術(shù)前血清CRP、IL-10水平及WBC計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后血清CRP、IL-10水平及WBC計數(shù)顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后血清CRP、IL-10水平及WBC計數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者血清CRP、IL-10水平及WBC計數(shù)比較

2.5 2組患者并發(fā)癥比較觀察組患者發(fā)生輸尿管損傷1例，發(fā)熱2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%(3/40)；對照組患者發(fā)生輸尿管損傷2例，發(fā)熱3例，繼發(fā)性出血5例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(10/40)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.501，P<0.05)。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在超聲下可以準(zhǔn)確觀察腎盂、腎盞等結(jié)構(gòu)，顯示結(jié)石位置，具有無輻射、操作簡單等特點[4]，但腎鏡自由變換方向的難度較高，導(dǎo)致部分結(jié)石無法取出[5]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)還需要進行腎盞穿刺、通道擴張，會增加患者術(shù)中出血量，延長術(shù)后恢復(fù)時間。經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)無需切口，經(jīng)自然腔道逆行置入，可以減少患者手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者術(shù)中出血量少，手術(shù)時間長，住院時間短。經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)在置入鈥激光光纖輸尿管軟鏡時需要合適的彎曲角度才能達到最終位置，且術(shù)中還要取出預(yù)置的雙J管，這些因素會使手術(shù)時間延長，但輸尿管軟鏡碎石術(shù)能夠避免通道穿刺，可以顯著減少腎臟及其周圍組織損傷，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，能有效降低術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，2組患者結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率相當(dāng)，但經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需要建立穿刺通道，會損傷腎臟及其周圍組織，易引起腎臟出血；這與向芹等[7]研究結(jié)果一致。

在腎結(jié)石碎石過程中，為了保證手術(shù)視野清晰可見，常需要進行水灌注，當(dāng)灌注壓力遠高于腎盂的生理壓力時會導(dǎo)致腎盂內(nèi)液體返流，損傷腎臟[8]。有研究顯示，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)均會對腎功能造成不同程度的損傷，但經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)對腎臟的損傷相對較小[9]。Scr、BUN是臨床評估腎功能常用的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后Scr、BUN水平顯著高于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后Scr、BUN水平顯著低于對照組；提示2種手術(shù)方法對患者腎功能均有一定的影響，但經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)對患者腎功能的負面影響相對較小。這是因為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需要通過皮膚、肌肉和腎實質(zhì)建立經(jīng)皮通道進入腎盂，在穿刺和擴張過程中會對肋間血管、腎實質(zhì)造成機械性損傷；此外，在尋找殘石過程中，經(jīng)皮腎鏡工作鞘的大幅度擺動也會造成腎葉間血管損傷。

手術(shù)屬于侵入性治療，會刺激機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，下丘腦-垂體-腎上腺軸激活是機體應(yīng)對外界產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的主要表現(xiàn)[10]。麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷均會使機體處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸分泌ACTH、AD、NE等激素，故臨床常將ACTH、AD、NE作為評價機體應(yīng)激狀態(tài)的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后血清ACTH、AD、NE水平顯著高于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后血清ACTH、AD、NE水平顯著低于對照組；提示2種手術(shù)方法均可引起機體應(yīng)激反應(yīng)，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)程度較低，這主要是因為輸尿管軟鏡通過自然腔道進入最終位置，避免了對腎臟及其周圍組織的損傷，對患者的創(chuàng)傷相對較小，氧化應(yīng)激反應(yīng)較弱，更加符合微創(chuàng)治療的理念。

遭受手術(shù)創(chuàng)傷后患者處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致機體免疫功能損傷，對炎癥反應(yīng)的控制能力顯著降低，大量炎癥因子被釋放，白細胞水平在單核巨噬細胞系統(tǒng)的刺激作用下顯著升高。CRP屬于急性時相反應(yīng)蛋白，可以反映機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)[11]。IL-10是由促炎癥因子誘導(dǎo)產(chǎn)生的細胞因子，其水平過高會抑制機體免疫功能，加重病情。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后血清CRP、IL-10水平及WBC計數(shù)顯著高于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后血清CRP、IL-10水平及WBC計數(shù)顯著低于對照組；提示2種手術(shù)方法均會誘發(fā)炎癥反應(yīng)，但經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷小，機體炎癥反應(yīng)較弱。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率相當(dāng)，但經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)對機體創(chuàng)傷小，可以減少術(shù)中出血量，減輕對腎功能的損傷，且術(shù)中出血量少，應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)弱，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。