王 藝,王世進(jìn),郭會(huì)敏

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，河南 衛(wèi)輝 453100)

子宮腺肌病是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在多種致病因素的作用下侵入子宮肌層而引起的以月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、繼發(fā)性痛經(jīng)為主要臨床表現(xiàn)的性激素依賴的良性疾病[1-2]。子宮腺肌病好發(fā)于30～50歲的育齡期婦女，但近些年該病趨于年輕化。少數(shù)子宮內(nèi)膜在子宮肌層中局限性生長(zhǎng)成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類(lèi)似子宮肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤。子宮腺肌瘤的病因尚未完全明確，其治療方法也未達(dá)成明確共識(shí)[3]。目前，臨床常用的治療子宮腺肌瘤的方法為手術(shù)治療和藥物治療。藥物治療最常用的是促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)，其臨床效果顯著但藥物不良反應(yīng)較大[4]。近年來(lái)，高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)技術(shù)成為子宮腺肌瘤的有效治療手段之一。本研究旨在探討HIFU和GnRH-a單獨(dú)或聯(lián)合治療子宮腺肌瘤的臨床效果，為子宮腺肌瘤的臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年6月至2018年6月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診為子宮腺肌瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮腺肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)病灶直徑為4～7 cm；(3)患者要求保留子宮者；(4)年齡 30～50歲；(5)子宮病變區(qū)域有安全聲通道;(6)以痛經(jīng)癥狀為主;(7)糖類(lèi)抗原125值升高[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有重要臟器器質(zhì)性病變、有下腹部放射治療史、盆腔或生殖道急性或慢性炎癥、聲通道上有瘢痕、非子宮腺肌瘤導(dǎo)致的貧血等；(2)接受過(guò)射頻消融或介入治療；(3)有子宮內(nèi)膜病變及宮頸病變者；(4)有嚴(yán)重凝血功能障礙者；(5)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的禁忌證；(6)過(guò)度肥胖者。本研究共納入子宮腺肌瘤患者共90例，根據(jù)治療方法分為 HIFU組、GnRH-a組、HIFU+GnRH-a組，每組30例。HIFU組：年齡31～47(39.87 ± 4.12)歲，病灶體積40.50～147.75(92.94±30.62)cm3。GnRH-a組：年齡33～46(40.07 ±3.63)歲，病灶體積44.51～159.60(93.31±31.88)cm3。HIFU+GnRH-a組：年齡 32～45(39.73±3.98)歲，病灶體積47.10～159.42(96.26±30.48)cm3。3組患者的年齡、病灶體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法HIFU 組患者采用JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司)的HIFU技術(shù)治療子宮腺肌瘤，術(shù)前使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)導(dǎo)瀉，治療前1 d及當(dāng)天灌腸清潔，治療前禁食10 h。治療前進(jìn)行核磁共振成像檢測(cè)患者子宮腺肌瘤病變范圍、確定子宮和病變位置、治療區(qū)域聲通道的情況，在實(shí)時(shí)超聲影像監(jiān)測(cè)下通過(guò)運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)確定擬治療的病變范圍?；颊呷「┡P位，靜脈注射芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)0.2 mg 及咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)10.0 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，肌內(nèi)注射昂丹司瓊(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970065)4.0 mg 止吐，治療區(qū)皮膚浸泡在脫氣水中，通過(guò)機(jī)載超聲系統(tǒng)定位，以點(diǎn)輻射的方式進(jìn)行消融治療。GnRH-a 組患者給予注射用亮丙瑞林緩釋微球(北京博恩特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093809)皮下注射，患者均于月經(jīng)第1天注射1支(3.75 mg),1個(gè)療程(28 d)注射1支，持續(xù)治療3個(gè)療程。HIFU+GnRH-a組患者給予注射用亮丙瑞林緩釋微球治療3個(gè)療程后，采用HIFU技術(shù)治療。3組患者均接受相同的護(hù)理模式及常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)病灶體積：分別于治療前及治療3、6、12個(gè)月后測(cè)量患者的子宮病灶體積。(2)痛經(jīng)程度評(píng)分：分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)評(píng)估患者痛經(jīng)程度，評(píng)分0～10分：無(wú)痛(0分)；有輕微的疼痛，能忍受(0～3分)；疼痛并影響睡眠(4～6分)；疼痛難忍，影響食欲、睡眠(7～10分)[7]。(3)月經(jīng)量評(píng)分：采用月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)[8]評(píng)估患者月經(jīng)量。PBAC評(píng)分<80分，記為1分；80分≤PBAC評(píng)分<100分記為2分；100分≤PBAC評(píng)分<120分記為3分；120分≤PBAC評(píng)分<140分記為4分；140分≤PBAC評(píng)分<160分記為5分；PBAC評(píng)分≥160分記為6分。經(jīng)量越多，分值越大，所有患者均采用統(tǒng)一規(guī)格衛(wèi)生棉。(4)糖類(lèi)抗原 125水平：分別于治療前及治療3、6、12個(gè)月后抽取患者外周靜脈血并檢測(cè)糖類(lèi)抗原 125水平。

2 結(jié)果

2.1 3組患者病灶體積比較結(jié)果見(jiàn)表1。治療前3組患者的病灶體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，3組患者的病灶體積均小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，HIFU組和GnRH-a組患者的病灶體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，HIFU+GnRH-a組患者的病灶體積均顯著小于HIFU 組和GnRH-a組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組患者治療前后病灶體積比較

2.2 3組患者痛經(jīng)VAS評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表2。治療前3組患者的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，3組患者的VAS評(píng)分均小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，HIFU組和GnRH-a組患者的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，HIFU+GnRH-a組患者的VAS評(píng)分均顯著小于HIFU 組和GnRH-a 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組患者治療前后痛經(jīng)VAS評(píng)分比較

2.3 3組患者PBAC評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表3。治療前3組患者的PBAC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，3組患者的PBAC評(píng)分均小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，HIFU組和GnRH-a組患者的PBAC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，HIFU+GnRH-a組患者的PBAC評(píng)分均顯著小于HIFU 組和GnRH-a 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 3組患者治療前后PBAC評(píng)分比較

2.4 3組患者外周靜脈血糖類(lèi)抗原125水平比較結(jié)果見(jiàn)表4。治療前3組患者的糖類(lèi)抗原125水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，3組患者的糖類(lèi)抗原125水平均小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，HIFO組和GnRH-a組患者的糖類(lèi)抗原125水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，HIFU+GnRH-a組患者的糖類(lèi)抗原125水平均顯著小于HIFU 組和GnRH-a組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 3組患者治療前后外周靜脈血中糖類(lèi)抗原125值比較

3 討論

子宮腺肌瘤的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，但有研究發(fā)現(xiàn)，多次人流、節(jié)育器置入及剖宮產(chǎn)等因素可以誘發(fā)子宮腺肌瘤[9]。手術(shù)及藥物治療是目前子宮腺肌瘤的主要治療方案，手術(shù)切除子宮或病灶雖可取得不錯(cuò)的臨床療效，但由于現(xiàn)代女性對(duì)于生活質(zhì)量要求的提高及二孩政策的放開(kāi)，對(duì)于希望保留子宮及生育要求的患者，手術(shù)治療存在較大的風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，治療子宮腺肌瘤的方法已轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能地保留器官和功能的微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)手術(shù)[10]。

HIFU作為一種體外無(wú)創(chuàng)治療腫瘤的新技術(shù)，其治療子宮腺肌瘤的機(jī)制主要是利用熱效應(yīng)，使超聲波能量聚集于病灶區(qū)，在組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為分子熱運(yùn)動(dòng)能量，使靶區(qū)組織凝固性壞死，而聲通道內(nèi)的組織及靶區(qū)周?chē)M織不損傷或損傷很小[11]。HIFU具有無(wú)瘢痕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。LEE等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，HIFU技術(shù)治療子宮腺肌瘤對(duì)卵巢的儲(chǔ)備功能無(wú)影響，說(shuō)明其不影響生育功能。但HIFU對(duì)于直徑較大的子宮腺肌瘤的治療效果尚不明確。GnRH-a可通過(guò)抑制垂體促性腺激素釋放，降低卵巢雌激素的釋放，使體內(nèi)雌激素水平處于斷絕狀態(tài)，進(jìn)而減少患者子宮腺肌瘤的血供[13]，從而達(dá)到減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)等治療目的。但GnRH-a治療子宮腺肌瘤停藥后容易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期使用藥物不良反應(yīng)較大。GUO等[14]在研究HIFU聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌病中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療較HIFU單獨(dú)治療效果顯著。因此，需進(jìn)一步研究HIFU聯(lián)合GnRH-a治療較大的子宮腺肌瘤在月經(jīng)量、痛經(jīng)程度、糖類(lèi)抗原125水平、病灶大小等方面是否優(yōu)于HIFU或GnRH-a單獨(dú)治療。

本研究中3組患者經(jīng)不同方法治療3、6、12個(gè)月后痛經(jīng)VAS評(píng)分、PBAC評(píng)分、病灶體積及外周靜脈血中糖類(lèi)抗原125水平均較治療前顯著下降；治療后3、6、12個(gè)月，HIFU+GnRH-a組患者的病灶體積、VAS評(píng)分、PBAC評(píng)分、外周靜脈血中糖類(lèi)抗原125水平均顯著小于HIFU 組和GnRH-a 組，提示無(wú)論是HIFU和GnRH-a單純或聯(lián)合治療子宮腺肌瘤均有效；但對(duì)于子宮腺肌瘤病灶直徑4～7 cm的患者，HIFU和GnRH-a聯(lián)合治療效果更佳。單純HIFU治療能使病灶發(fā)生凝固性壞死，進(jìn)而縮小病灶大小，從而減輕患者臨床癥狀，但對(duì)于子宮腺肌瘤直徑較大的患者，單純HIFU治療效果欠佳，原因可能與子宮腺肌瘤直徑較大、血流豐富及HIFU焦域有限有關(guān)，單純HIFU治療不能使病灶完全出現(xiàn)凝固性壞死，未失活的病灶組織有復(fù)發(fā)或進(jìn)展可能，此外，HIFU未從激素水平治療，子宮仍有可能在雌激素的作用下復(fù)發(fā)或形成新病灶；單純GnRH-a藥物治療僅影響激素水平，通過(guò)維持患者體內(nèi)低雌激素水平，減少病灶血供，從而較緩慢地縮小病灶，但該藥治療效果緩慢且較明顯，停藥后容易復(fù)發(fā)。HIFU和GnRH-a聯(lián)合治療直徑較大(直徑4～7 cm)的子宮腺肌瘤時(shí)，GnRH-a可減少患者體內(nèi)雌激素及病灶的血液供給，從而使病灶在一定程度上縮小，而HIFU技術(shù)治療可在低雌激素及低血流供給的作用下使病灶凝固性壞死，因此，二者聯(lián)合能從病灶血流、激素水平及減小病灶大小方面減輕患者癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)。本研究為子宮腺肌瘤患者提供一種新的非手術(shù)治療方案。但由于本研究的隨訪時(shí)間較短，聯(lián)合治療方案對(duì)疾病復(fù)發(fā)、生育等長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步的臨床觀察。