高 燕，王 倩，貢浩凌，莊利梅，王 輝，方 英

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

糖尿病成為繼腫瘤、 心血管疾病之后第3 大威脅人類(lèi)健康的慢性非傳染性疾病[1］。 我國(guó)糖尿病患者的數(shù)量呈逐年遞增趨勢(shì), 且成人2 型糖尿病的患病率達(dá)9.7%～11.6%[2］。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)2 型糖尿病患者出院后遵醫(yī)行為較差，血糖控制不佳，易出現(xiàn)心、腦、腎及眼底等部位并發(fā)癥，且預(yù)后較差，致殘、致死率較高，給患者、其家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[3］。 全病程個(gè)案管理模式是以患者為中心，提供綜合性醫(yī)療照護(hù)，包括生理、心理、靈性及社會(huì)完整醫(yī)治照顧，以愛(ài)心關(guān)懷、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和積極態(tài)度為患者及家屬提供全面服務(wù)[4］。 研究證實(shí)，個(gè)案管理模式可以有效改善血糖水平，降低糖尿病患者的困擾[5］，降低其再住院率[6］及改善預(yù)后[7］。 研究還顯示，個(gè)案管理模式在國(guó)外已迅速發(fā)展，并形成較為成熟的個(gè)案工作模式[8］，但在國(guó)內(nèi)還處于起步階段。本研究旨在探討全病程個(gè)案管理模式對(duì)糖尿病患者的認(rèn)知狀況、 自我管理能力、 血糖水平及生存質(zhì)量的影響，以期為糖尿病患者的管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2018年6月至2019年9月收治于鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌病房2 型糖尿病患者100例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006年WHO 發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9］，且明確診斷為2 型糖尿病者；②意識(shí)清楚，具備語(yǔ)言溝通能力，且會(huì)使用電話及微信；③日常生活能自理；④知情同意，自愿參與本研究；⑤既往未參加過(guò)全病程個(gè)案管理培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類(lèi)型糖尿病； ②存在嚴(yán)重感染及重要臟器功能障礙者；③伴精神病或有精神病史者。按照患者入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，并在隨機(jī)數(shù)字表中根據(jù)相對(duì)應(yīng)的數(shù)字進(jìn)行分組，單號(hào)數(shù)字納入對(duì)照組（n=52），雙號(hào)數(shù)字納入觀察組（n=48）。 對(duì)照組男28例，女24例；年齡61～87 歲，平均年齡（48.13±8.46）歲；病程＜5年18例，病程6～10年25例，病程≥11年9例；疾病治療方式：生活方式干預(yù)5例，口服降糖藥21例，注射胰島素8例，降糖藥和胰島素均用18例；文化程度：初中及以下34例，高中及中專(zhuān)13例，大專(zhuān)及以上5例；婚姻狀況：無(wú)伴侶8例，有伴侶44例；是否有子女照顧：有子女照顧49例，無(wú)子女照顧3例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)6例，醫(yī)保46例。 觀察組男25例，女23例；年齡61～85 歲，平均年齡（50.06±8.46）歲；病程＜5年17例，病程6～10年20例，病程≥11年11例；疾病治療方式：生活方式干預(yù)4例，口服降糖藥19例，注射胰島素8例，降糖藥和胰島素均用17例；文化程度：初中及以下33例，高中及中專(zhuān)11例，大專(zhuān)及以上4例；婚姻狀況：無(wú)伴侶8例，有伴侶40例；是否有子女照顧：有子女照顧46例，無(wú)子女照顧2例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)5例，醫(yī)保43例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法對(duì)照組采用常規(guī)糖尿病護(hù)理，即患者入院后建立門(mén)診檔案；住院期間給予常規(guī)健康教育，包括指導(dǎo)患者進(jìn)行糖尿病飲食、給患者制訂運(yùn)動(dòng)方案等；出院后進(jìn)行電話隨訪，并短信提醒患者定期到醫(yī)院復(fù)診。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施全病程個(gè)案管理進(jìn)行干預(yù)，具體實(shí)施過(guò)程如下。

1.2.2.1 院前準(zhǔn)備（1）組建全病程個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。 團(tuán)隊(duì)成員包括個(gè)案管理師3 名（臨床工作時(shí)間＞5年的糖尿病專(zhuān)科護(hù)士）、主任醫(yī)師1 名、主治醫(yī)師1 名、營(yíng)養(yǎng)師1 名、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師1 名、藥劑師1 名、心理咨詢師1 名、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及患者家屬數(shù)名。個(gè)案管理師職責(zé)：收集患者資料；指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、足部篩查及胰島素注射等。醫(yī)師職責(zé)：參與團(tuán)隊(duì)會(huì)議及疑難問(wèn)題的討論并提出建議等。營(yíng)養(yǎng)師職責(zé)：為患者制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)處方，并定期監(jiān)測(cè)患者的體質(zhì)量；每月對(duì)患者提出營(yíng)養(yǎng)方面的建議等。藥劑師職責(zé)：設(shè)計(jì)并發(fā)放個(gè)性化藥物圖譜；發(fā)放擺藥盒并指導(dǎo)患者使用；每月對(duì)患者提出服藥方面的建議等。運(yùn)動(dòng)康復(fù)師職責(zé)：根據(jù)患者喜好與其共同制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方； 指導(dǎo)其運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容、方式、時(shí)間及注意事項(xiàng)等；每月對(duì)患者提出運(yùn)動(dòng)方面的建議等。 心理咨詢師職責(zé)：對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估，并運(yùn)用心理疏導(dǎo)等方式對(duì)其進(jìn)行心理治療等。 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)：患者出院時(shí)，做好與團(tuán)隊(duì)個(gè)案管理師的交接工作；建立社區(qū)個(gè)案管理檔案；定期進(jìn)行家庭隨訪等。患者家屬職責(zé)：協(xié)助團(tuán)隊(duì)做好患者的監(jiān)督工作。 （2）對(duì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行2 周培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①全病程個(gè)案管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，如個(gè)案管理國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀、個(gè)案管理模式及流程等。②糖尿病相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)，參照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制訂的2015年糖尿病診療指南進(jìn)行知識(shí)技能培訓(xùn)。③各成員職責(zé)培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后采用Fitzgerald 等[10］編寫(xiě)的糖尿病知識(shí)問(wèn)卷對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核。

1.2.2.2 住院期間實(shí)施個(gè)案管理包括兩部分。 （1）建立個(gè)案管理檔案，生成個(gè)性化處方。具體流程如下。①患者入院1～3 d 后，由個(gè)案管理師負(fù)責(zé)向其介紹個(gè)案管理實(shí)施的內(nèi)容及方式，征得其同意后，建立全病程個(gè)案管理檔案。檔案內(nèi)容包括：患者一般資料及疾病相關(guān)資料、糖尿病認(rèn)知調(diào)查結(jié)果、自我行為管理水平調(diào)查結(jié)果等。②個(gè)案管理師收集患者資料，并分配給個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員，由其根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂個(gè)性化處方，處方內(nèi)容包括：個(gè)性化飲食處方、個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方、血糖監(jiān)測(cè)處方、口服藥處方、胰島素注射處方及心靈處方。③召開(kāi)全病程個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)會(huì)議，2 次/周，會(huì)議內(nèi)容圍繞個(gè)性化處方在臨床的應(yīng)用效果進(jìn)行討論，并就處方內(nèi)容進(jìn)行修改與補(bǔ)充，以保證個(gè)性化處方的針對(duì)性。（2）制作糖尿病個(gè)案管理周記本。個(gè)案管理周記本包括7 個(gè)模塊：個(gè)性化飲食、個(gè)性化運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、口服藥自我管理、胰島素注射自我管理、低血糖監(jiān)測(cè)、心靈日記。 每個(gè)模塊（除低血糖監(jiān)測(cè)模塊）包括3 部分內(nèi)容，分別為：對(duì)應(yīng)模塊的個(gè)性化處方、 每周處方的執(zhí)行情況、每周總體評(píng)價(jià)。其中每周處方的執(zhí)行情況主要記錄患者每日針對(duì)各模塊內(nèi)容的完成情況。如飲食模塊：主要記錄患者每日飲食量、種類(lèi)及體重。并就飲食情況記錄患者自我評(píng)價(jià)、個(gè)案管理師評(píng)價(jià)及營(yíng)養(yǎng)師建議等；運(yùn)動(dòng)模塊：主要記錄患者每日運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、地點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、頻次、方式、最大心率、運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)情況等，并就運(yùn)動(dòng)情況記錄患者自我評(píng)價(jià)、 個(gè)案管理師評(píng)價(jià)及運(yùn)動(dòng)師建議等。

1.2.2.3 出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理（1）建立個(gè)案管理微信群。 組建個(gè)案管理微信群，并指導(dǎo)出院患者加入。個(gè)案管理師每日08：00 在群里負(fù)責(zé)推送糖尿病相關(guān)知識(shí)。 糖尿病相關(guān)知識(shí)根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布的2015年糖尿病診療指南制訂，分6 大模塊，如飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)及低血糖監(jiān)測(cè)等。 每周推送1 個(gè)模塊的相關(guān)知識(shí)，6 周循環(huán)1 次。 另外，每日21：00 微信提醒患者完成周記本的記錄，并反饋周記本的完成情況，對(duì)周記本執(zhí)行率＜60%的患者，詢問(wèn)其原因，并協(xié)助其完成；每日19：00-20：00（限工作日）由1 名個(gè)案管理師負(fù)責(zé)在線答疑，了解患者護(hù)理問(wèn)題，并及時(shí)調(diào)整護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。 （2）聯(lián)合社區(qū)進(jìn)行個(gè)案管理干預(yù)。 患者出院后，醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。包括：①電話隨訪：患者出院后1 周內(nèi)，個(gè)案管理師對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，以后每月1 次，直至6 個(gè)月。隨訪內(nèi)容為重點(diǎn)詢問(wèn)患者周記本的完成情況及糖尿病自我管理情況等。 ②來(lái)院隨訪：患者復(fù)診前1 d 將周記本的內(nèi)容拍照發(fā)給個(gè)案管理師，復(fù)診時(shí)攜帶糖尿病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診卡片及周記本，復(fù)診結(jié)束后個(gè)案管理師在周記本的評(píng)價(jià)欄處填寫(xiě)團(tuán)隊(duì)成員及本人對(duì)患者疾病的評(píng)價(jià)。 ③家庭隨訪：在干預(yù)3 個(gè)月及6 個(gè)月后，社區(qū)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行家庭訪視。訪視內(nèi)容包括：患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖控制等，并給予指導(dǎo)和建議。在訪視過(guò)程中，對(duì)于涉及治療方案調(diào)整及無(wú)法解決的問(wèn)題，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員反饋給個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，由團(tuán)隊(duì)給予解答和指導(dǎo)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括一般資料及疾病相關(guān)資料兩部分。一般資料包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、是否有子女照顧及醫(yī)保付費(fèi)方式。 疾病相關(guān)資料包括病程及目前治療方式等。

1.2.3.2 簡(jiǎn)易疾病認(rèn)知問(wèn)卷由Broadbent 等[11］編制，用于調(diào)查患者對(duì)疾病的認(rèn)知評(píng)價(jià)。 該問(wèn)卷共有9 個(gè)條目。 第9 個(gè)條目為開(kāi)放性問(wèn)題,由受試者列出3 個(gè)自認(rèn)為患糖尿病最重要的致病因素。 第1～8 個(gè)條目采用0～10 級(jí)評(píng)分法。 各條目得分相加為問(wèn)卷的總分,分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)為糖尿病對(duì)機(jī)體危害越嚴(yán)重。 有研究顯示，該量表的內(nèi)部效度為1.00,信度為0.65[11］。 本研究中量表的重測(cè)信度為0.84。

1.2.3.3 糖尿病自我管理行為量表由王璟璇等[12］于1998年編制。 該量表包括26 個(gè)條目，6 個(gè)維度：飲食控制（6 個(gè)條目）、鍛煉（4 個(gè)條目）、遵醫(yī)囑服藥（3 個(gè)條目）、血糖監(jiān)測(cè)（4 個(gè)條目）、足部護(hù)理（5 個(gè)條目）、異常血糖處理（4 個(gè)條目）。 各條目均采用likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“完全沒(méi)有做到”至“完全做到”依次賦值1～5 分。總分范圍為26～130 分。 為使各條目之間具有可比性，采用標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行比較，標(biāo)準(zhǔn)分范圍為20～100 分，得分越高說(shuō)明自我管理行為越好。 該量表具有良好的信效度，內(nèi)容效度為0.89，結(jié)構(gòu)效度為0.86[12］。 本研究中量表的重測(cè)信度為0.86。

1.2.3.4 糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表由周鳳瓊等[13］于1997年編制，用于評(píng)估糖尿病患者入院時(shí)及出院后的生存質(zhì)量改善情況。該量表包括27 個(gè)條目，4 個(gè)維度：糖尿病患者生理功能、心理/精神、社會(huì)關(guān)系和治療關(guān)系。 各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“根本沒(méi)有”至“總是有”依次賦值1～5 分，分值越高，代表生存質(zhì)量越低。 總分范圍為27～135 分。 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.95,分半信度為0.91,跨時(shí)間穩(wěn)定性系數(shù)為0.84[13］。 本研究分半信度為0.92。

1.2.3.5 血糖變化情況評(píng)估干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后兩組患者的空腹血糖、 餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白的變化情況。

1.2.3.6 周記本記錄達(dá)標(biāo)情況通過(guò)微信統(tǒng)計(jì)每周周記本記錄情況。每周周記本執(zhí)行率≥80%為執(zhí)行好、60%～80%為執(zhí)行一般、＜60%為執(zhí)行差。 周記本四周執(zhí)行率均≥80%方可判定周記本記錄達(dá)標(biāo)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后疾病認(rèn)知各維度得分情況干預(yù)前，兩組患者疾病認(rèn)知各維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組在辨識(shí)、個(gè)人可控性、 綜合理解及患者情緒維度得分高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后疾病認(rèn)知得分情況 （分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后疾病認(rèn)知得分情況 （分，±s）

項(xiàng)目 干預(yù)前 t 值 P 值 干預(yù)6 個(gè)月后 t 值 P 值觀察組（n=48） 對(duì)照組（n=52） 觀察組（n=48） 對(duì)照組（n=52）辨識(shí) 5.29±1.60 5.10±1.38 3.039 0.084 4.83±1.85 5.21±1.33 7.204 0.009時(shí)間性 8.71±1.07 8.54±1.15 0.897 0.346 8.85±0.88 8.63±1.05 3.740 0.056結(jié)果 5.00±1.56 4.92±1.47 0.445 0.506 5.75±1.62 4.73±1.43 0.558 0.457個(gè)人可控性 6.15±1.68 6.33±1.76 0.501 0.481 6.85±1.24 6.60±1.80 6.474 0.013醫(yī)療可控性 7.19±1.21 7.29±1.18 0.000 0.994 6.98±1.42 7.40±1.19 2.072 0.153綜合理解 4.83±1.29 5.17±1.08 1.592 0.210 7.15±1.35 5.06±1.15 4.020 0.048關(guān)心度 5.17±0.99 5.40±1.13 1.413 0.237 5.69±1.04 5.17±1.18 2.926 0.090患者情緒 6.15±1.09 6.35±1.01 0.333 0.565 5.60±1.35 6.48±1.13 4.039 0.047

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理各維度得分情況干預(yù)前，兩組患者自我管理各維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組在飲食控制、鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、異常血糖處理維度得分高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分情況干預(yù)前，兩組患者生存質(zhì)量各維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組生存質(zhì)量各維度的得分低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較干預(yù)前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理各維度得分情況 （分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理各維度得分情況 （分，±s）

項(xiàng)目 干預(yù)前 t 值 P 值 干預(yù)6 個(gè)月后 t 值 P 值觀察組（n=48） 對(duì)照組（n=52） 觀察組（n=48） 對(duì)照組（n=52）飲食控制 79.19±7.45 80.21±7.70 0.033 0.857 89.63±4.87 82.06±7.47 3.941 0.050鍛煉 60.63±7.82 61.46±7.68 0.047 0.829 72.65±10.28 62.83±6.84 5.750 0.018遵醫(yī)囑服藥 71.60±5.80 70.15±6.48 0.874 0.352 86.27±6.14 72.87±6.17 0.297 0.587血糖監(jiān)測(cè) 62.17±6.40 63.19±6.20 0.293 0.590 70.73±11.60 65.31±6.76 14.301 ＜0.001足部護(hù)理 65.02±10.42 66.79±9.15 1.685 0.197 89.42±4.96 68.83±9.64 9.727 0.002異常血糖處理 64.15±12.08 63.58±11.62 0.090 0.764 86.71±5.83 69.67±11.21 7.072 0.009

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分情況 （分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分情況 （分，±s）

項(xiàng)目 干預(yù)前 t 值 P 值 干預(yù)6 個(gè)月后 t 值 P 值觀察組（n=48） 對(duì)照組（n=52） 觀察組（n=48） 對(duì)照組（n=52）生存質(zhì)量 67.35±5.42 67.08±5.21 -0.561 0.576 51.40±4.29 60.87±5.03 -10.092 ＜0.001生理功能 31.23±3.75 30.44±3.86 1.033 0.304 19.42±2.30 24.40±2.89 -9.514 ＜0.001心理/精神 20.02±2.11 20.42±2.37 -1.195 0.235 18.77±2.93 20.83±4.84 -2.544 0.013社會(huì)關(guān)系 8.19±1.23 8.15±1.39 0.128 0.899 7.15±1.49 8.21±1.54 -3.517 0.001治療關(guān)系 7.92±1.11 8.06±1.13 -0.630 0.530 6.06±0.86 7.42±1.07 -6.959 ＜0.001

表4 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較 （±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較 （±s）

項(xiàng)目 干預(yù)前 t 值 P 值 干預(yù)6 個(gè)月后 t 值 P 值觀察組（n=48） 對(duì)照組（n=52） 觀察組（n=48） 對(duì)照組（n=52）空腹血糖（mmol/L） 10.13±1.52 10.12±1.61 0.026 0.979 7.86±1.24 8.72±1.72 -2.844 0.005餐后2 h 血糖（mmol/L） 15.52±2.76 15.12±2.80 0.727 0.469 10.83±2.64 12.04±2.27 -2.451 0.016糖化血紅蛋白（%） 10.17±1.33 10.54±1.37 -1.408 0.162 7.37±0.64 8.88±1.74 -5.684 ＜0.001

2.5 觀察組周記本記錄達(dá)標(biāo)情況觀察組從干預(yù)第1—6 個(gè)月的周記本記錄達(dá)標(biāo)率分別為：89.58%、95.83%、97.92%、91.67%、93.75%、97.92%。

3 討論

3.1 實(shí)施全病程個(gè)案管理模式的意義全病程個(gè)案管理模式在糖尿病患者管理中發(fā)揮了重要作用。 ①將個(gè)案管理延伸到社區(qū)，促進(jìn)了三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)之間的聯(lián)動(dòng)，同時(shí)讓社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及家屬參與到個(gè)案管理中，使得患者在住院期間接受的個(gè)性化治療與護(hù)理得到延續(xù)。②個(gè)案管理是一種新型的醫(yī)療管理模式，是以個(gè)案管理為中心，強(qiáng)調(diào)照護(hù)的連續(xù)性和全面性[8］。 ③患者住院期間由個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行整體照護(hù)，出院后由個(gè)案管理師以微信或電話跟蹤的形式提醒與督促其完成周記本的記錄，并針對(duì)周記本反饋的問(wèn)題對(duì)個(gè)性化處方進(jìn)行完善，保證了患者自我管理的有效完成。④個(gè)案管理師在個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)中處于主導(dǎo)地位，其通過(guò)多種形式直接或間接地敦促及指導(dǎo)患者執(zhí)行個(gè)案管理計(jì)劃，并將執(zhí)行結(jié)果及時(shí)反饋，便于及時(shí)調(diào)整個(gè)性化處方，更好地滿足患者需求。

3.2 應(yīng)用全病程個(gè)案管理模式有利于提高糖尿病患者疾病認(rèn)知及自我管理能力疾病認(rèn)知，即患者對(duì)疾病的感受和信念，包括尋求診斷、治療及自身健康行為的形成[14］，可引導(dǎo)患者的行為。 研究結(jié)果顯示，觀察組患者的辨識(shí)、個(gè)人可控性、綜合理解及患者的情緒優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 分析原因可能為個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)在營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理等方面的個(gè)性化干預(yù)，以及循環(huán)推送的糖尿病相關(guān)知識(shí)，提高了糖尿病患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，緩解了患者的憂慮情緒。 范潤(rùn)平等[15］研究表明，2 型糖尿病患者的自我管理行為較差，而疾病認(rèn)知越好的患者，越能認(rèn)識(shí)到某種疾病或危險(xiǎn)因素的威脅和嚴(yán)重性，進(jìn)而促進(jìn)健康行為的形成。 研究結(jié)果顯示，實(shí)施全病程個(gè)案管理模式后，觀察組患者的飲食控制、鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理及異常血糖處理得分高于對(duì)照組（P＜0.05）。這與孔愛(ài)華[16］研究相一致。說(shuō)明全病程個(gè)案管理模式提供的針對(duì)性、個(gè)體化的護(hù)理方案，能夠?qū)崿F(xiàn)糖尿病患者自我行為的改變，提高其自護(hù)能力。

3.3 應(yīng)用全病程個(gè)案管理模式有利于改善糖尿病患者的血糖代謝水平，提高其生存質(zhì)量糖尿病不僅危害患者的生理健康，而且影響其心理及精神狀況，進(jìn)而降低生存質(zhì)量。由研究結(jié)果可知，糖尿病患者生存質(zhì)量得分普遍較低，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[17-18］。 研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的生存質(zhì)量較對(duì)照組有所改善（P＜0.05）。分析原因可能為個(gè)案管理師通過(guò)查看患者周記本，了解其不良生活習(xí)慣，并通過(guò)微信群、電話隨訪及家庭隨訪的形式不斷監(jiān)督和指導(dǎo)患者正確的生活方式，從而幫助其建立健康行為方式，提高了生存質(zhì)量。 研究結(jié)果顯示，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白較對(duì)照組有所改善（P＜0.05），分析原因可能為患者體內(nèi)代謝指標(biāo)的改善受多種因素的影響，而全病程個(gè)案管理是系統(tǒng)的、長(zhǎng)效的管理模式，可避免患者關(guān)注某項(xiàng)影響因素，而忽略其他因素影響，同時(shí)根據(jù)患者周記本記錄的達(dá)標(biāo)率情況，重新調(diào)整干預(yù)目標(biāo)，使得患者的健康行為不斷的得到強(qiáng)化和鞏固。

4 小結(jié)

全病程個(gè)案管理模式可以改善糖尿病患者疾病認(rèn)知、自我管理能力及血糖代謝水平，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量。本研究的局限性為選取樣本量較少、干預(yù)時(shí)間較短，今后將增加樣本量，并觀察長(zhǎng)期干預(yù)效果。 另外，2017 版糖尿病指南指出，糖尿病管理不應(yīng)僅限于控制血糖水平，還要密切關(guān)注其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19］，因此后續(xù)建議將糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)作為全病程個(gè)案管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。