沈悅好，原志芳，劉素彥，李 靜，林 梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

慢性呼吸系統(tǒng)疾病是全球“四大慢病”之一，其中以慢性阻塞性肺疾病和哮喘最為常見(jiàn)[1］。根據(jù)《2017年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，慢性呼吸系統(tǒng)疾病位列我國(guó)居民慢性病死因第3 位[2］。 長(zhǎng)期慢性呼吸疾病會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極情緒，不僅影響其身心健康，而且給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。 因此，積極探究有效的疾病管理方式至關(guān)重要。研究顯示，敘事療法能將患者的心理問(wèn)題外化，緩解其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而提高患者的主觀幸福感[3］及改善身心健康。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)敘事護(hù)理的研究已從關(guān)注層面逐漸轉(zhuǎn)向干預(yù)層面，并期待將其成功運(yùn)用于慢性呼吸疾病患者中，以達(dá)到改善患者負(fù)性情緒、促進(jìn)積極情感體驗(yàn)、提高生活質(zhì)量的目的。 基于此，本文就敘事護(hù)理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用及挑戰(zhàn)加以綜述，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供參考。

1 敘事護(hù)理的概念及意義

1.1 敘事護(hù)理的概念20 世紀(jì)末，國(guó)外學(xué)者將敘事療法引入護(hù)理領(lǐng)域，并將其視為一種幫助拋棄既往消極經(jīng)驗(yàn)，重新塑造為新的、具有積極經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理干預(yù)手段[4-5］。 近年來(lái)，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展，敘事護(hù)理也逐漸引起國(guó)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注。 黃輝等在綜合國(guó)外學(xué)者研究基礎(chǔ)上，將其定義為護(hù)理人員在傾聽(tīng)和消化吸收患者的故事后，采取特殊的方法幫助患者將已有的消極體驗(yàn)和故事進(jìn)行重構(gòu)，并從中發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對(duì)患者提供針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)[6-8］。

1.2 敘事護(hù)理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用的意義慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者長(zhǎng)期遭受疾病的困擾，身心雙重疲憊使患者存在焦慮、抑郁等不良情緒，因此改善該類人群的心理健康是敘事護(hù)理重要的應(yīng)用領(lǐng)域之一。 敘事護(hù)理的受益人群為患者、護(hù)理人員及護(hù)理管理者。首先，患者可借助敘事護(hù)理的方式向護(hù)理人員傾述自己的經(jīng)歷和體驗(yàn)，這有助于其從自身角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)自身潛在力量，并尋找積極的方法應(yīng)對(duì)疾病，進(jìn)而改善身心健康。其次，護(hù)理人員借助敘述護(hù)理的方式發(fā)現(xiàn)患者的癥結(jié)，并根據(jù)癥結(jié)制訂針對(duì)性的護(hù)理措施，幫助患者釋放不良情緒，進(jìn)而提高護(hù)理工作效率。 最后，護(hù)理管理者借助敘事護(hù)理的方式了解患者的經(jīng)歷體驗(yàn)，并將患者的故事總結(jié)升華后運(yùn)用到類似患者的引導(dǎo)教育方面，進(jìn)而更好的開(kāi)展臨床工作。

2 敘事護(hù)理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用程序

目前關(guān)于敘事護(hù)理的應(yīng)用程序，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 黃輝等[6］將其歸納為3 個(gè)步驟，即進(jìn)入患者的故事、正向回饋以及總結(jié)反思。 李春等[8］將其歸納為7 個(gè)步驟，即準(zhǔn)備、制訂計(jì)劃、問(wèn)題外化、解構(gòu)、改寫(xiě)、見(jiàn)證、注意事項(xiàng)。下面就準(zhǔn)備、制訂計(jì)劃、問(wèn)題外化、改寫(xiě)及見(jiàn)證等步驟進(jìn)行詳細(xì)闡述。

2.1 準(zhǔn)備敘事護(hù)理屬于質(zhì)性研究的范疇，是一種重要的人文關(guān)懷實(shí)踐[9-10］。充足的準(zhǔn)備是實(shí)施敘述護(hù)理的基礎(chǔ)及保證。護(hù)理人員進(jìn)行敘事護(hù)理前，需具備豐富的臨床基礎(chǔ)，充分掌握患者病情，以便預(yù)測(cè)患者可能會(huì)出現(xiàn)的心理問(wèn)題[11］。 李爽等[12］將個(gè)性化敘事護(hù)理應(yīng)用于老年慢性阻塞性肺疾病中，研究開(kāi)展初期，先建立個(gè)性化敘事護(hù)理小組，并對(duì)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后所有小組成員不僅具備豐富的臨床知識(shí)，還掌握了敘事護(hù)理的基本技能，為后期順利開(kāi)展敘事護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。因此，建議臨床開(kāi)展敘事護(hù)理時(shí)先建立專業(yè)的敘事護(hù)理隊(duì)伍，并對(duì)成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)過(guò)程可按照由淺入深的原則，分3 個(gè)階段進(jìn)行。 ①熟悉階段：此階段通過(guò)自主學(xué)習(xí)相關(guān)課程、書(shū)籍、文獻(xiàn)，對(duì)敘事護(hù)理形成初步了解；②基礎(chǔ)階段：此階段將敘事護(hù)理的概念劃分到日常的護(hù)理工作中，通過(guò)不斷的練習(xí)，在實(shí)踐中夯實(shí)敘事基礎(chǔ)；③系統(tǒng)培訓(xùn)階段：此階段主要是邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專家對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，考核合格后方可開(kāi)展敘事護(hù)理工作。

2.2 制訂計(jì)劃在制訂敘事護(hù)理計(jì)劃時(shí)，應(yīng)根據(jù)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)，合理安排實(shí)施敘事護(hù)理的頻率。李爽等[12］根據(jù)老年慢性阻塞性肺疾病患者癥狀的控制階段將敘事護(hù)理計(jì)劃持續(xù)時(shí)間制訂為1 個(gè)月，結(jié)果顯示，觀察組患者的心理狀態(tài)以及對(duì)護(hù)理人員工作滿意度均顯著提升。

2.3 問(wèn)題外化外化問(wèn)題是指將問(wèn)題與人分開(kāi)，鼓勵(lì)患者將疾病具體化、擬人化的治療方式[13］。研究者在實(shí)施敘事護(hù)理時(shí)，在充分傾聽(tīng)患者的主線故事和支線故事的基礎(chǔ)上，對(duì)困擾患者的問(wèn)題進(jìn)行梳理和辯證，并引導(dǎo)患者將問(wèn)題外化。 如慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者常見(jiàn)的癥狀是咳嗽、咳痰、喘息等，護(hù)理人員應(yīng)圍繞患者的常見(jiàn)癥狀，引導(dǎo)患者將癥狀擬人化，如將長(zhǎng)期的喘息癥狀稱為“喘不?！?，將咳痰癥狀稱為“痰小虎”等，從而達(dá)到將患者和問(wèn)題分離的目的。

2.4 改寫(xiě)改寫(xiě)是指實(shí)施者根據(jù)患者的敘述，為患者制訂行動(dòng)計(jì)劃，并以積極的事件為主線，幫助其重塑自我，以更加飽滿的熱情應(yīng)對(duì)疾病。 陳德芝等[14］研究得出，每個(gè)患者都是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)體，具有多元的社會(huì)觀、人生觀和價(jià)值觀，而改寫(xiě)可以幫助患者重塑生命的價(jià)值和意義[15］。如慢性呼吸系統(tǒng)疾病，實(shí)施者在認(rèn)真傾聽(tīng)患者故事的基礎(chǔ)上，幫助梳理問(wèn)題，并引導(dǎo)患者篩選出內(nèi)心存在的積極內(nèi)容，并加以提煉概括，通過(guò)擴(kuò)大積極內(nèi)容來(lái)改善消極內(nèi)容對(duì)患者的影響。

2.5 見(jiàn)證 見(jiàn)證是指在獲得患者知情同意的前提下，允許其家屬或其他相關(guān)人員參與到敘事護(hù)理中，共同見(jiàn)證患者的進(jìn)步。有學(xué)者[14］指出，有種改變是需要外力見(jiàn)證和促進(jìn)的，正是這種見(jiàn)證使得患者壓抑的情感得到合理的表達(dá)，進(jìn)而增進(jìn)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣[15］。如慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的長(zhǎng)期呼吸道癥狀使患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮、自卑、壓抑甚至抑郁等負(fù)性情緒，而適當(dāng)?shù)募彝ブС?，有助于緩解患者的焦慮情緒，使患者重塑信心，積極應(yīng)對(duì)疾病[16］。

3 敘述護(hù)理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用效果

3.1 有助于改善不良情緒，增進(jìn)身心健康慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者因長(zhǎng)期遭受咳痰、喘息等癥狀的困擾，多伴有消極情緒[17-18］，而護(hù)理人員采用敘事護(hù)理的方法，鼓勵(lì)患者將問(wèn)題表達(dá)出來(lái)，幫助其找到問(wèn)題癥結(jié)，并以積極事件為主線，為患者繪制敘事藍(lán)圖，有助于改善患者的負(fù)性情緒，增進(jìn)健康。李爽等[12］采用敘事護(hù)理的方法對(duì)40例老年慢性阻塞性肺疾病患者研究發(fā)現(xiàn)，敘事護(hù)理有助于凸顯患者的主體地位，幫助患者對(duì)不良情緒進(jìn)行自我認(rèn)知和主動(dòng)修正，進(jìn)而緩解、削弱患者的不良情緒。 謝霖等[19］成功的將敘事護(hù)理應(yīng)用于老年慢性阻塞性肺疾病患者自殺危機(jī)干預(yù)中，結(jié)果有效緩解了患者的不良情緒。

3.2 有助于延緩病程，提高生活質(zhì)量慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者因疾病的影響，使患者不愿或不能外出，導(dǎo)致活動(dòng)耐力明顯下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盡管醫(yī)療水平在不斷提高，治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病特效藥逐漸被研制出，一些非藥物治療對(duì)慢性呼吸疾病也有一定的療效。 但對(duì)患者的健康宣教和疾病管理仍是防治該疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 張魯敏等[20］將敘事護(hù)理應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者中，結(jié)果顯示敘事護(hù)理能顯著改善患者的生活質(zhì)量。 另外，有研究顯示照護(hù)是護(hù)理關(guān)注的中心，而敘事護(hù)理能幫助患者正視疾病遭遇、重建生活信心、直面苦難甚至死亡，最終提高患者的生活 質(zhì)量[21］。

4 敘事護(hù)理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的挑戰(zhàn)和機(jī)遇

4.1 敘事護(hù)理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用中面臨的挑戰(zhàn)

4.1.1 實(shí)施者缺乏敘事技巧目前，臨床上實(shí)施敘事護(hù)理多由護(hù)理人員擔(dān)任，而其多數(shù)未接受過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，缺乏扎實(shí)的理論指導(dǎo)與實(shí)施技巧。而敘事技巧的缺乏是阻礙敘事護(hù)理發(fā)展的關(guān)鍵因素之一。因此，建議在實(shí)施敘事護(hù)理前，要注重保護(hù)患者的隱私，尊重患者的意愿，并與患者建立平等的互信關(guān)系，使患者能夠以平和心態(tài)敘述自身感受；在實(shí)施敘事護(hù)理過(guò)程中，盡可能由同一名實(shí)施者擔(dān)任，若實(shí)施者不同，則應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)敘事護(hù)理記錄單，并施行班班交接。 此外，對(duì)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，其照顧者的情緒也會(huì)對(duì)患者的情緒產(chǎn)生嚴(yán)重影響，建議對(duì)患者及其照顧者同時(shí)進(jìn)行敘述護(hù)理，以期達(dá)到事半功倍的效果。

4.1.2 人員、時(shí)間和場(chǎng)所的限制目前，敘事護(hù)理的應(yīng)用場(chǎng)所多集中于醫(yī)院，且多由臨床護(hù)理人員擔(dān)任實(shí)施者，而護(hù)理人員因工作繁忙、時(shí)間有限制，導(dǎo)致敘事護(hù)理的實(shí)施效果可能會(huì)受到影響。另外，實(shí)施者若由不同的護(hù)理人員擔(dān)任，因其實(shí)施水平參差不齊，導(dǎo)致敘事護(hù)理的質(zhì)量無(wú)法得到保障，這不僅影響患者與護(hù)理人員之間信任感的建立，而且對(duì)患者生活事件的重構(gòu)也造成一定的影響，進(jìn)而削弱敘事效果，與此同時(shí)，也增加臨床護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 鑒于此，建議未來(lái)可基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這種新型的醫(yī)療媒介，成立敘事護(hù)理門診，克服場(chǎng)地、時(shí)間等條件的限制，并由專業(yè)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行敘事護(hù)理。

4.1.3 文化差異的限制敘事療法于1993年被提出后，逐步引起學(xué)者的關(guān)注，至2015年發(fā)展至高峰。馬宛貞等[22］基于PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)敘事護(hù)理相關(guān)文章進(jìn)行熱點(diǎn)分析，結(jié)果顯示，從建庫(kù)至2016年12月，已有19 個(gè)國(guó)家開(kāi)展了敘事護(hù)理方面的研究，而發(fā)文量前10 名均為歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，且研究對(duì)象多局限于老年癡呆、精神障礙及癌癥患者，而對(duì)其他慢性病患者的研究則較少，分析原因可能為不同的社會(huì)形態(tài)背景下，患者的文化理念、人生觀、世界觀、價(jià)值觀以及健康觀不同，導(dǎo)致敘事護(hù)理在實(shí)施過(guò)程中受到影響。另外，研究顯示，因受文化背景的影響，國(guó)外對(duì)敘事護(hù)理的認(rèn)知和接受程度較國(guó)內(nèi)高，故實(shí)施敘事護(hù)理較順利[23］。

4.2 敘事護(hù)理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用中的機(jī)遇近年來(lái)，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的發(fā)展，心理護(hù)理逐漸得到臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和認(rèn)可，而敘事護(hù)理作為心理護(hù)理的主要組成部分，也日益引起醫(yī)護(hù)人員的重視。 另外，有研究發(fā)現(xiàn)[23］，敘事護(hù)理與中國(guó)文化能較好的契合，而其又因治療的有效性和實(shí)踐的便捷性，成為近年來(lái)最受重視的心理治療干預(yù)方法之一。與此同時(shí)，敘事護(hù)理面臨的機(jī)遇還體現(xiàn)在研究場(chǎng)所、 研究對(duì)象及實(shí)踐方式等方面。 ①研究場(chǎng)所。 敘事護(hù)理的應(yīng)用范圍可延伸至家庭、社區(qū)、團(tuán)體、企業(yè)等多個(gè)場(chǎng)所，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理的不足，也為延續(xù)化護(hù)理提供了保障。 ②研究對(duì)象。 隨著人們預(yù)期壽命的延長(zhǎng)以及人們生活方式的改變，慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，以上因素均促使對(duì)敘事護(hù)理的需求越來(lái)越高。另外，加上敘事護(hù)理的實(shí)施對(duì)象有一定的局限性，使得敘事護(hù)理在未來(lái)的臨床護(hù)理實(shí)踐中仍有廣闊的應(yīng)用前景。③實(shí)踐方式。傳統(tǒng)的心理治療是由相對(duì)專業(yè)和獨(dú)立的心理咨詢師在相對(duì)安靜和隱匿的環(huán)境中進(jìn)行，最大程度保證了咨詢者的隱私，而敘事護(hù)理則采用焦點(diǎn)訪談的方法以小組方式進(jìn)行，并在獲得患者知情同意的前提下，允許患者家屬或者其他相關(guān)人員參與到敘事護(hù)理中。既往研究表明[24］，以敘事為基礎(chǔ)的團(tuán)體心理干預(yù)能幫助患者更好的解決個(gè)體問(wèn)題，而治療師、家庭成員以及其他相關(guān)人員的共同參與，則有助于患者產(chǎn)生有力的敘事，并幫助其重構(gòu)美好的生活片段。

5 小結(jié)

敘事護(hù)理盡管在國(guó)內(nèi)起步較晚，但因其具有操作便利、效果顯著等特點(diǎn)，得到學(xué)者的普遍認(rèn)可。 但敘事護(hù)理在發(fā)展過(guò)程中仍存在一定的局限性，建議建立完善的培訓(xùn)體系，并加強(qiáng)敘事護(hù)理實(shí)踐的開(kāi)展，以促進(jìn)敘事護(hù)理的蓬勃發(fā)展。