金玉峰，魯華鵬，張靖垚，楊勤玲，申存毅，薛玉龍，簡婷婷，何 棟，張 春

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061； 2.陜西省康復(fù)醫(yī)院，陜西 西安 710061）

近年來，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果日益突出[1-3］，鼻腸管的應(yīng)用也越來越普遍，而鼻腸管的置管方法如超聲輔助[4-7］、內(nèi)鏡引導(dǎo)[8-10］、X 線引導(dǎo)[11］、徒手盲插[12-14］及磁導(dǎo)航等也逐漸成熟。 有研究顯示，鼻腸管在應(yīng)用過程中，容易發(fā)生鼻腸管堵塞[15］、鼻腸管留置時間到期[16］等現(xiàn)象，而傳統(tǒng)更換鼻腸管的方法不僅會增加患者的痛苦、延遲腸內(nèi)營養(yǎng)治療時間，而且操作過程中會出現(xiàn)系列并發(fā)癥。 塞丁格（Seldinger）技術(shù)于1953年由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明，也稱微插管鞘技術(shù),是經(jīng)皮穿刺并用導(dǎo)絲交換方式置入各種導(dǎo)管的技術(shù)。本研究受塞丁格技術(shù)理念的啟發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐，充分發(fā)揮原鼻腸管在預(yù)定位置的優(yōu)勢，將原鼻腸管當(dāng)做“導(dǎo)絲”套入胃管作為“鞘管”，從“鞘管”中置入新的鼻腸管，這種方法能直接精確的將新的鼻腸管送到預(yù)定位置，能減少對患者的刺激，提高舒適度，縮短置管時間，臨床實(shí)踐取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 用物準(zhǔn)備與操作方法

1.1 用物準(zhǔn)備22 號硅膠材質(zhì)胃管（外徑7.3 mm，內(nèi)徑4.5 mm，長度130 cm）1根、美國CORPAK（酷派）10 Fr 鼻腸營養(yǎng)管（外徑3.5 mm，內(nèi)徑2.3 mm，長度140 cm，內(nèi)含導(dǎo)絲）1根或CH10 復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（內(nèi)徑2.1 mm，外徑3.38 mm，長度145 cm，內(nèi)含導(dǎo)絲）1根、醫(yī)用潤滑油、手套、無菌剪刀、7 號手術(shù)絲線、棉簽、紗布、10 mL 注射器1 個、導(dǎo)管固定敷貼2 個。

1.2 操作流程（1）操作前準(zhǔn)備。 先將胃管帶側(cè)孔的前端剪掉行磨光處理，尾端接頭裝置剪掉，剩余胃管長度約120 cm 左右。 剪掉原鼻腸管尾端接頭，留下管路主體部分，長度約135 cm。（2）具體操作步驟如下。①連接形成“長導(dǎo)絲”。拔出新鼻腸管的導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲從胃管末端插入至胃管前端，然后將導(dǎo)絲尖端置入原鼻腸管內(nèi)約10 cm 處，用手術(shù)絲線將原鼻腸管與導(dǎo)絲捆扎牢固，以不松脫為宜。這一步的操作目的是利用導(dǎo)絲與原鼻腸管的連接形成“長導(dǎo)絲”（長度超過胃管長度的2 倍），以保證后續(xù)操作的安全性。②回套胃管。 用棉簽充分清潔潤滑患者鼻腔，借助注射器和紗布使用醫(yī)用潤滑劑充分潤滑胃管的內(nèi)、外管壁，然后一手固定導(dǎo)絲的末端，一手左右旋轉(zhuǎn)胃管，緩慢將胃管沿原鼻腸管的走向進(jìn)行回套，回套深度與原鼻腸管深度相同（一般為十二指腸或空腸上段）；清潔胃管、患者的鼻部，并使用導(dǎo)管固定敷貼將胃管固定于患者的鼻翼部。 ③拔出原鼻腸管。 胃管固定后，一手固定胃管，一手緩慢退出原鼻腸管。 原鼻腸管退出過程中應(yīng)保持置入的胃管深度不變，以免發(fā)生胃管移位，導(dǎo)致操作失敗。 ④置入新鼻腸管。 分開導(dǎo)絲與原鼻腸管，并將導(dǎo)絲充分清潔、潤滑后重新放入新鼻腸管內(nèi)；充分潤滑新鼻腸管，然后將新鼻腸管緩慢置入胃管內(nèi)，置入深度與胃管深度相同；使用導(dǎo)管固定敷貼將新鼻腸管暫時固定于患者的面頰部。 ⑤退出胃管。 因新鼻腸管的末端有連接裝置，故胃管不能完整退出，需用無菌剪刀沿著胃管走向剪開一個小口，然后沿著小口撕裂胃管，邊撕裂邊緩慢退出胃管。胃管撕裂退出過程中，保持新鼻腸管置入深度不變，直至胃管全部退出。 ⑥確認(rèn)新鼻腸管的位置并固定。 胃管完全退出后，清潔患者的鼻腔，暫時固定新鼻腸管；行X 線影像檢查確認(rèn)新鼻腸管的位置，位置無誤后妥善固定新鼻腸管，并拔出新鼻腸管內(nèi)的導(dǎo)絲。

2 結(jié)果

2015年5月至2019年12月我科應(yīng)用套管法對11例患者進(jìn)行了鼻腸管更換。 11例患者平均年齡為（56.00±15.07）歲；男7例，女4例；急性重癥胰腺炎5例，多器官功能不全6例；因鼻腸管堵塞需更換導(dǎo)管9例，因鼻腸管設(shè)計(jì)壽命到期需更換導(dǎo)管2例。 導(dǎo)管更換成功為10例（1例患者因原鼻腸管有鼻痂附著未能成功更換導(dǎo)管），更換成功率為90.91%；更換導(dǎo)管操作時間為（13.55±2.62） min；導(dǎo)管更換過程中患者均未出現(xiàn)黏膜出血、嗆咳及誤吸等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 套管法在更換鼻腸管中的優(yōu)勢雖然傳統(tǒng)更換鼻腸管的方法很多，但多數(shù)存在一定缺陷，如更換等待時間長、更換成功率低[12-14,17］、更換需借助特殊設(shè)備[8-11,18-20］等。 此外，在更換過程中患者需先將原鼻腸管撥出后，再重新置入新的鼻腸管，這不僅影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)的治療進(jìn)程、 增加治療費(fèi)用，還會給患者帶來置管的痛苦。本研究基于塞丁格技術(shù)原理，結(jié)合鼻腸管更換操作的特點(diǎn)，充分利用患者體內(nèi)已存在的原鼻腸管，把原鼻腸管當(dāng)作“導(dǎo)絲”，沿著“導(dǎo)絲”套入胃管，再利用胃管建立“鞘管”，然后將新鼻腸管沿著“鞘管”方向緩慢置入十二指腸或空腸上段，這種方法既保證了新鼻腸管能快速、準(zhǔn)確到達(dá)指定位置，又減少了患者重新置管的痛苦，同時也縮短了腸內(nèi)營養(yǎng)等待時間。

3.2 操作注意事項(xiàng)①選取正前方有開口的胃管，若胃管有側(cè)孔應(yīng)剪掉，防止新鼻腸管在插入過程中誤入胃管側(cè)孔，導(dǎo)致操作失敗。 ②導(dǎo)絲插入原鼻腸管內(nèi)約10 cm 左右，并用絲線將導(dǎo)絲固定于原鼻腸管末端5～10 cm 處。 固定過程中用絲線捆扎2 遍，以保證固定牢固，避免操作過程中導(dǎo)絲與原鼻腸管松脫。③在胃管回套過程中，若患者清醒，囑其做吞咽動作；操作過程要保持原鼻腸管的深度不變。 ④拔出原鼻腸管過程中應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)，且動作應(yīng)輕柔，避免引起患者惡心導(dǎo)致胃管移位。 ⑤拔出原鼻腸管后，將胃管暫時固定于患者鼻部，并向胃管內(nèi)注入少量潤滑劑，充分潤滑胃管，便于后續(xù)操作的順利進(jìn)行。⑥新鼻腸管置入后，應(yīng)盡早拔出胃管，以減輕患者的不適癥狀。

3.3 失敗案例的分析及建議通過對失敗案例分析發(fā)現(xiàn)，很多分泌物結(jié)痂附著于原鼻腸管上會影響鼻腸管的更換。 若出現(xiàn)上述情況建議將胃管連同原鼻腸管一起拔出，然后采用傳統(tǒng)方法更換鼻腸管，減少患者的痛苦。 另外，因本研究病例數(shù)量有限，可能存在未知的操作風(fēng)險(xiǎn)，如原鼻腸管使用時間過長，導(dǎo)致其脆性增加，操作中可能會引起導(dǎo)管斷裂[21］，增加患者的風(fēng)險(xiǎn)，建議此類患者不宜使用套管法進(jìn)行導(dǎo)管更換。 而對于在手術(shù)中放置的鼻腸管，若患者存在消化道吻合與重建或其他腸道生理結(jié)構(gòu)改變，為避免引起消化道瘺等，建議在更換鼻腸管時應(yīng)謹(jǐn)慎使用套管法；此外，對于原鼻腸管已不在幽門后的患者，不建議使用套管法。

4 小結(jié)

更換鼻腸管時借助套管法，不僅更換成功率高，所需物品成本低、容易獲取，而且無需借助超聲或內(nèi)鏡等特殊設(shè)備，降低治療成本，值得臨床推廣應(yīng)用。 本研究因病例數(shù)量有限，故未設(shè)置隨機(jī)對照試驗(yàn)，后續(xù)將開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究，以進(jìn)一步論證運(yùn)用套管法更換鼻腸管的應(yīng)用效果。