喬善勛

十字航空498號（LX498）航班是從瑞士蘇黎世飛往德國德累斯頓的通勤航班。2000年1月10日，十字航空一架載有3名機組成員和7名乘客的薩博340B飛機（注冊號：HB-AKK）從蘇黎世機場起飛2分鐘便墜毀在瑞士哈斯里小鎮(zhèn)附近，事故導致10人遇難，無人生還。

該左轉卻右轉墜毀

十字航空是由莫里茲·蘇特創(chuàng)辦的私人航空公司，創(chuàng)建于1978年11月18日，總部位于蘇黎世國際機場。2002年3月31日，十字航空破產(chǎn)，其資產(chǎn)被瑞士國際航空公司接管。LX498航班空難是十字航空運營史上首次致命空難。

薩博340飛機屬于短途雙渦槳式客機，由瑞典薩博和美國費爾柴德公司共同研發(fā)，首飛于1983年1月，在1983年至1999年間，共下線459架。其載客量在30～36人，截至2018年7月，共有34家航司運營過此型客機。

蘇黎世機場是瑞士聯(lián)邦最大城市蘇黎世的主要民用機場，啟用于1909年，目前擁有3條跑道，包括2500米長的10/28跑道、3300米長的14/32跑道和3700米長的16/34跑道。

當日，LX498號航班的機長是帕維爾·格魯津，41歲，累計飛行8100小時，其中薩博340型為1900小時。副駕駛拉斯蒂斯拉夫·科勒薩，35歲，累計飛行1800小時，其中薩博340型為1100小時。

2000年1月10日，LX498號航班共搭載了7名乘客，包括4名德國人、1名法國人、1名瑞士人和1名西班牙人。乘客多為商旅客戶。下午5點55分，LX498號航班得到塔臺許可后起飛。他們使用28跑道，起飛離場后向西飛行，航程預計為 1小時。

LX498號航班起飛后，管制員下達一條左轉指令，讓客機飛越信標臺后再飛向目的地。飛行員操縱客機向左轉，但是客機卻在向右傾斜，且高度不斷下降。起飛1分56秒后，LX498號航班從雷達屏幕上消失。

LX498號航班墜毀在哈斯里小鎮(zhèn)，客機殘骸距離民居只有200～300米距離?？蜋C墜毀爆炸后，還引發(fā)了大火，事故中沒有幸存者。

逐項排查事故原因

瑞士航空器事故調查局承擔調查任務。調查員趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)客機巨大的沖擊力將地面砸出一個深坑，小塊殘骸散落在周邊。這表明客機是以很快的速度、很陡峭的角度栽在地面上。

調查員開始走訪管制員了解情況，他們發(fā)現(xiàn)LX498號航班并未執(zhí)行標準離場程序。當時管制員要求客機從左繞飛信標臺，這樣可以減少航程，縮短3～4分鐘飛行時間。但LX498號航班并未左轉，而是向右翻滾并墜機。

調查員發(fā)現(xiàn)機長格魯津是摩爾多瓦共和國公民，副駕駛科勒薩是斯洛伐克共和國公民，兩人的母語均非英語。他們有可能理解錯了管制員的指揮，而做出相反的操作。但調查員翻閱兩名飛行員的背景資料后，認為兩人并不存在語言溝通方面的問題。

調查員經(jīng)過細心排查，從事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)了客機的兩個“黑匣子”，他們還將客機殘骸收集到實驗室做詳細研究，看是否是某個部件失效導致客機失控。

若客機發(fā)動機輸出功率不一致，也會導致客機失衡偏轉。薩博340搭載2具通用電氣的CT7渦槳式發(fā)動機，選配四葉復合材質螺旋槳。而發(fā)動機的殘骸顯示，兩具發(fā)動機的受損程度一致，說明墜機發(fā)生時發(fā)動機還在正常工作。

調查員轉而開始研究HB-AKK號飛機的維修記錄。記錄顯示，過去的一年半里，機組曾投訴客機襟翼問題多達21次。襟翼屬于增升裝置，它是機翼上的活動面，通過改變機翼剖面的弧度，給機翼增加升力，客機在起飛和降落時會經(jīng)常用到襟翼。如果客機上某一側襟翼失效，也會導致客機過度偏轉。調查員反復查看襟翼殘骸，但并未從中找到有效信息。

調查員從目擊者那里得知，LX498號航班在空中便起火了?？蜋C起火后，火焰會在蒙皮上留下獨特的灼燒痕跡。相近的蒙皮如果有相連的燒痕，就證明客機在空中便起火了。調查員費了好大勁將飛機碎片拼接在一起，但燒痕顯示客機是在墜地后才起火的。目擊者當時記錯了，LX498號航班并未在空中起火。

調查員在事故現(xiàn)場找到格魯津機長的隨身行李箱，他們從中發(fā)現(xiàn)了一板芬納西泮鎮(zhèn)靜藥。藥物也會對飛行員表現(xiàn)造成影響。相關法規(guī)規(guī)定，飛行員在飛行時不能服用任何藥物。芬納西泮屬于強效鎮(zhèn)靜劑，主要用來治療各種精神疾病，例如精神分裂癥和焦慮癥。由于它增強了麻醉劑功效，患者在手術前也可以服用芬納西泮。

調查員特意到訪格魯津機長在摩爾多瓦的家，他們詢問機長的遺孀格魯津攜帶鎮(zhèn)靜劑的原因。她表示其丈夫在生前承受了很大壓力。格魯津常年在瑞士工作，將掙的錢寄回家。夫妻長時間兩地分居、陌生的生活和工作環(huán)境讓格魯津苦不堪言。他為了緩解壓力，會在執(zhí)行飛行任務前服用鎮(zhèn)靜劑嗎？

格魯津的尸檢結果顯示，他體內僅殘留微量鎮(zhèn)靜劑成分。藥物的劑量并不會影響他的正常表現(xiàn)。

工程師從飛行數(shù)據(jù)記錄儀（FDR）中解析出了LX498號航班的飛行參數(shù)。調查員將數(shù)據(jù)導入模擬機，用來重現(xiàn)客機失事時的場景。模擬結果顯示，LX498號航班起飛程序一切正常，客機襟翼也沒有出現(xiàn)問題。但客機在準備左轉的瞬間突然失控，整個機身向右嚴重傾斜。

調查員找來格魯津的生前好友，一起通過駕駛艙語音記錄來分析格魯津機長的情緒是否受到藥物影響。但他們并未從錄音記錄中發(fā)現(xiàn)異常，格魯津機長在駕駛艙中的表現(xiàn)很穩(wěn)定。

不過，錄音記錄中又留下了使用手機的聲音。進入21世紀后，通訊技術取得突飛猛進的發(fā)展，手機也越來越普及。手機處于開機狀態(tài)時，會不斷和地面基站交換信號，無線電信號很可能發(fā)生干擾現(xiàn)象。

為了保障操作的高效和安全，現(xiàn)代客機十分依賴機載儀表。其中有一個重要的儀表便是姿態(tài)指示器（AI），它是向飛行員展示客機相對于地平線的一種飛行儀表，包括俯仰和偏轉狀態(tài)。手機信號會對姿態(tài)指示器造成影響嗎？

調查員發(fā)現(xiàn)，十字航空公司的飛行員會將手機帶入駕駛艙，以便和地勤通話。調查員使用手機在薩博340客機上進行了一系列測試，但并未發(fā)現(xiàn)手機信號影響飛機儀表的證據(jù)。且乘客的通信記錄顯示，LX498號航班在飛行階段，并沒有人使用手機。錄音中留下的信號噪音也是客機在地面時發(fā)生的。手機信號影響飛行安全的選項也被刪除了。

兩種模式的差異

調查員回過頭來重新研究“黑匣子”的數(shù)據(jù)。他們發(fā)現(xiàn)LX498號航班的轉折點發(fā)生在客機左轉階段。根據(jù)客機設計原理，當客機遇到過度俯仰或偏轉時，儀表就會自動消除多余信息，以幫助飛行員更加容易改出。調查員認為客機儀表處于正常狀態(tài)，但是格魯津機長可能不明白儀表提供的信息。

十字航空公司在高速擴張期間，雇傭了很多前蘇聯(lián)的飛行員，前蘇聯(lián)培訓飛行員的模式和西方國家有差異。調查員驚訝地發(fā)現(xiàn)，有多起事故是由于前蘇聯(lián)的飛行員混淆了西方與前蘇聯(lián)航空器儀表的差別造成的。例如前蘇聯(lián)在培訓飛行員時，使用的姿態(tài)指示器和薩博340型搭載的儀表有差異。

西方航空器姿態(tài)指示器中間的飛機符號是固定不變的，飛機轉向時只有地平線背景會發(fā)生變化。而前蘇聯(lián)航空器姿態(tài)指示器正好相反，飛機轉向時地平線背景不變，變化的是飛機符號。前蘇聯(lián)姿態(tài)指示器顯示客機左轉時和西方姿態(tài)指示器向右轉時的圖像類似，兩套系統(tǒng)的差異也會導致飛行員判斷出現(xiàn)問題。

事故記錄顯示，東歐國家引進西方制造的客機后，有15起空難和偏轉俯沖相關。這個發(fā)現(xiàn)讓事故調查取得了新突破。

格魯津機長早期的受訓經(jīng)驗深入他的腦海中，他可能會下意識地按照受訓程序操縱客機。當LX498號航班向右偏轉時，格魯津機長以為客機正在大角度左轉。而管制員的指令讓他更加困惑和不解。格魯津機長試圖改出他認為的大角度左轉姿態(tài)，而奮力將操縱桿向右移動。這讓LX498號航班陷入向右俯沖的姿態(tài)。

調查員發(fā)現(xiàn)前蘇聯(lián)飛行員對于自動駕駛儀的使用也與西方飛行員不同。西方國家的飛行員很依賴自動駕駛儀，而前蘇聯(lián)飛行員則更喜歡手動操縱模式，以證明自己擁有過硬的駕駛技能。在LX498號航班中，格魯津機長就沒有開啟自動駕駛儀。他如果開啟了自動駕駛儀，就能避免空難發(fā)生。

調查員還發(fā)現(xiàn)機組資源管理也沒有在LX498號航班生效。民航客機都會配備兩名飛行員，一般而言，即便機長混淆了儀表信息，副駕駛發(fā)現(xiàn)問題后也有修正錯誤的機會。

在飛行中機長和副駕駛需要協(xié)同操作，一人負責操作客機，一人負責監(jiān)視儀表狀態(tài)。薩博340型客機搭載了新款儀表，飛行員需要同時監(jiān)控多個儀表，姿態(tài)指示器只是其中一個。

在實際飛行中，負責監(jiān)控儀表的飛行員還需要查閱檢查表，將儀表開關調整至合適的位置。多項操作程序的不間斷執(zhí)行也會讓副駕駛忽視姿態(tài)指示器。當他注意到姿態(tài)指示器問題時，客機已經(jīng)處于大角度右轉狀態(tài)。調查員發(fā)現(xiàn)駕駛員需要4～18秒時間才能了解客機的實際狀態(tài)。

當副駕駛科勒薩提醒格魯津機長左轉時，后者以為客機已處于左轉狀態(tài)，他不明白科勒薩說的什么意思，兩人的溝通是無效的。

瑞士航空器事故調查局發(fā)布的最終事故調查報告顯示，事故原因包括飛行員在管制員發(fā)出離場指令后作出錯誤反應;副駕駛沒有按照機長的指令進行操作;機長在起飛后沒有啟動自動駕駛儀;機長操縱客機進入向右偏轉俯沖時，他很可能失去了空間定位能力，陷入飛行錯覺中;副駕駛沒有采取正確的方式幫助機長改出錯誤狀態(tài)。

LX498號航班空難發(fā)生后，十字航空公司加強了對前蘇聯(lián)飛行員的相關培訓，飛行員還需要通過一定的英語能力測試。該航司還規(guī)定，當客機起飛后，飛行員需要第一時間設置自動駕駛儀。該起事故凸顯出了專業(yè)培訓的重要性。