屈在卿,馬潤玫,胡晏馨

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科,昆明 650032)

回顧國內(nèi)外大量有關(guān)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section,TOLAC)的文獻，大多數(shù)關(guān)注的是母兒臨床結(jié)局，探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者TOLAC意愿相關(guān)影響因素的文獻較少[1-5]?；颊邔OLAC的接受度直接影響到醫(yī)院TOLAC的開展情況。本研究通過研究瘢痕子宮患者的陰道分娩意愿的相關(guān)影響因素，旨在了解影響患者選擇或拒絕TOLAC的重要因素。

1 資料與方法

1.1 資料收集 選取2015年3月至2018年12月于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院首次門診產(chǎn)檢的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮孕婦，孕婦在專業(yè)醫(yī)護人員的指導下填寫調(diào)查問卷，共收集問卷1635份，其中排除二次及以上剖宮產(chǎn)18例、有妊娠合并癥或內(nèi)外科疾病16例，雙胎12例，最終納入1589例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，孕婦均知情同意。

1.2 方法 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮孕婦首次門診產(chǎn)檢時，由門診接診醫(yī)護人員進行TOLAC宣教，詢問患者對TOLAC的初步意愿，了解患者對TOLAC的接受度。參照文獻[6-10]及結(jié)合臨床經(jīng)驗設(shè)計調(diào)查問卷，以探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者嘗試陰道分娩意愿的影響因素。納入的研究指標包括：母親年齡、受教育程度、宗教信仰、家庭月收入、孕前BMI、前次剖宮產(chǎn)間隔時間、前次剖宮產(chǎn)指征是否為頭盆不稱、是否為母親要求、剖宮產(chǎn)時宮口開大情況、剖宮產(chǎn)類型(擇期/急診)、產(chǎn)后并發(fā)癥(輸血/發(fā)熱等)、新生兒存活情況、是否入住新生兒科(neonatal intensive care unit,NICU)、母親既往是否有陰道分娩史、本次妊娠準備時間、再次妊娠前是否了解TOLAC的利與弊以及是否了解重復剖宮產(chǎn)(elective repeated cesarean section,ERCS)的利與弊。其中年齡以35歲為劃分界限、受教育程度以本科為界、家庭月收入以10000元為界、孕前BMI以25kg/m2為界、前次剖宮產(chǎn)間隔時間以1年為界、剖宮產(chǎn)時宮口開大情況以3cm為界，本次妊娠準備時間以3年為界。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0軟件。使用χ2檢驗對各研究指標分別進行單因素分析，將P<0.2的指標納入多元logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 TOLAC人數(shù)及TOLAC率 1589份調(diào)查問卷中，愿意嘗試TOLAC者1043例(65.64%)(研究組)，不愿意嘗試TOLAC者546例(對照組)。

2.2 調(diào)查問卷中影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，調(diào)查問卷中P<0.2的影響因素包括：家庭月收入>10000元、前次剖宮產(chǎn)指征為母親要求、前次剖宮產(chǎn)指征為頭盆不稱、母親年齡大于35歲、孕前BMI>25kg/m2、新生兒未存活、了解TOLAC的利與弊和了解ERCS的風險。見表1。

表1 研究組與對照組各研究指標的對比

2.3 患者TOLAC意愿的影響因素分析 將單因素分析P<0.2的因素納入多元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，家庭月收入>10000元和前次剖宮產(chǎn)指征為母親要求降低了瘢痕子宮患者對TOLAC的接受度，而瘢痕子宮患者了解TOLAC的利與弊可提升患者對TOLAC的接受度。見表2。

表2 影響瘢痕子宮患者TOLAC意愿的因素分析

3 討 論

在國外，TOLAC被認為是剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮，尤其是一次剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮患者安全可行的分娩方式[11-14]。隨著國內(nèi)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者再次妊娠人數(shù)的大量增加，開展TOLAC成為產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的棘手難題。我院于2013年7月開始主動開展TOLAC，隨著成功病例的積累，醫(yī)務人員開展TOLAC的信心增加，患者的接受度提高，TOLAC率在2016年已達35%，達到了國際先進水平。

回顧國外有關(guān)TOLAC調(diào)查問卷的文獻報道[15]，可見家庭收入高、學歷高、前次為擇期剖宮產(chǎn)的患者對TOLAC的接受度低，而醫(yī)院有良好配備搶救設(shè)施，如NICU，可提高患者對TOLAC的接受度。此外，不同民族，如非洲裔、拉丁裔美國人及不同醫(yī)療保險背景也可影響患者的TOLAC意愿。本研究結(jié)果顯示，家庭月收入>10000元和前次剖宮產(chǎn)指征為母親要求降低了瘢痕子宮患者對TOLAC的接受度，而瘢痕子宮患者在再次妊娠前了解TOLAC的利與弊可提升患者對TOLAC的接受度，這與國外研究結(jié)果相似。表明家庭月收入較高的患者可能對TOLAC帶來的子宮破裂的風險較為擔心，相對不愿冒險進行TOLAC的嘗試。前次剖宮產(chǎn)指征為母親要求的患者，因前一次面對分娩方式選擇剖宮產(chǎn)，因此本次妊娠加之瘢痕子宮的因素選擇行TOLAC的概率減小。本次妊娠之前對TOLAC有所了解的患者，因了解到TOLAC對母兒的有利影響，對TOLAC的接受度提高。我國香港地區(qū)的一項研究顯示，既往有陰道分娩史是提高瘢痕子宮患者選擇TOLAC的重要因素[15]。本研究未得到此結(jié)論，可能是因本研究中既往有陰道分娩史的患者比例極低(0.76%,12/1589)。

在嚴格控制剖宮產(chǎn)率、提倡陰道分娩的背景下，孕婦充分認識到陰道分娩對母兒的有利影響，瘢痕子宮患者對TOLAC的意愿達65.64%。母親年齡>35歲、受教育程度在大學及以上、宗教信仰等均不是影響患者是否愿意選擇TOLAC的主要因素。隨著國內(nèi)TOLAC成功病例及經(jīng)驗的積累，會起到良好的示范作用。此外，從孕早期首診建檔開始，從專業(yè)角度有針對性地進行咨詢宣教，孕期規(guī)范保健、嚴格控制孕婦體重增長，從而提高瘢痕子宮患者對TOLAC的接受度及TOLAC的成功率。