劉興蘭，周洪貴

(1.廣元市中心醫(yī)院，廣元 628000；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，南充 637000)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種異位妊娠，僅限于孕早期[1]。CSP病情兇險，可發(fā)生嚴重子宮出血，嚴重時需切除子宮，因此需早期診斷并有效治療。2016年剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠診治專家共識指出，Ⅱ型、Ⅲ型CSP及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應(yīng)先行預防性子宮動脈介入栓塞(uterine artery embolization，UAE)后再行手術(shù)治療[2]。但有研究報道，UAE可能影響卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性[3-4]，CSP經(jīng)UAE預處理者再妊娠結(jié)局不良，易發(fā)生復發(fā)性CSP(recurrent cesarean scar pregnancy，RCSP)[5]。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)作為CSP的預處理方式，其安全性及有效性已得到大量研究證實[6-7]，但隨后的再妊娠報道較少。本文擬通過隨訪CSP治療后的再妊娠情況，探討HIFU及UAE兩種治療方式對再生育的影響，為CSP預處理方式的臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨訪2015年1月至2019年12月于川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院經(jīng)婦科超聲確診為CSP并經(jīng)HIFU或UAE預處理的410例病例。記錄其再妊娠情況，并收集所有再妊娠患者的臨床資料，包括：年齡，孕次，剖宮產(chǎn)次，流產(chǎn)次，CSP距末次剖宮產(chǎn)間隔時間(以CSP末次月經(jīng)時間計算)，HCG，孕齡，孕囊長徑，胎心，CSP分型，臨床癥狀，術(shù)中出血量(以術(shù)后血紅蛋白下降值評估)，再次妊娠距前次CSP手術(shù)的間隔時間(以再次妊娠末次月經(jīng)時間計算)等。分析兩種預處理方式對再妊娠及其結(jié)局的影響。

1.2 HIFU治療 腸道準備，在適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、超聲實時監(jiān)控下進行，先消融胎心搏動處，再消融妊娠組織附著處以封閉滋養(yǎng)血管。治療前及治療后靜脈推注六氟化硫微泡評估治療效果。

1.3 UAE治療 UAE治療前先行子宮動脈造影，選擇雙側(cè)子宮動脈主干及分支先后推注明膠海綿條及明膠海綿顆粒進行栓塞，直至造影顯示子宮動脈及其分支閉塞。

1.4 手術(shù)治療 超聲引導下清宮術(shù)、宮腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)、經(jīng)腹/腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)及宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)。

1.5 隨訪 電話隨訪患者再妊娠情況，詳細記錄再妊娠者的妊娠結(jié)局及妊娠期并發(fā)癥，隨訪截止時間2020年7月。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差/中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)表示。服從正態(tài)分布的計量資料的組間比較采用t檢驗，否則采用秩和檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 410例患者納入隨訪，其中109例行HIFU預處理，失訪12例，成功隨訪97例；301例行UAE預處理，失訪55例，成功隨訪246例。HIFU組21例有妊娠意愿，成功妊娠15例，成功率71%，其中足月產(chǎn)8例，5例妊娠中(2例大于28周)，RCSP 1例，自然流產(chǎn)1例；76例無妊娠意愿的患者中意外妊娠6例，均為宮內(nèi)妊娠，均于早孕期終止妊娠。UAE組67例有妊娠意愿，成功妊娠47例，成功率70%，其中3例足月剖宮產(chǎn)分娩后各妊娠1次，即共妊娠50次，其中足月產(chǎn)26例(10例胎盤異常)，早產(chǎn)4例(3例胎盤異常)，妊娠中2例(1例大于28周)，RCSP 11例，自然流產(chǎn)3例，輸卵管妊娠4例；179例無妊娠意愿的患者中意外妊娠12例，其中RCSP 3例，宮內(nèi)妊娠9例，均于早孕期終止妊娠。

2.2 HIFU組與UAE組患者的一般情況比較 HIFU組與UAE組患者均一次治療成功。HIFU組共21例患者再妊娠21次，UAE組共59例患者再妊娠62次。兩組的年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次、流產(chǎn)次、CSP距末次剖宮產(chǎn)間隔時間、孕齡、臨床癥狀、孕囊長徑、胎心、超聲分型、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、HCG下降比率及再妊娠距CSP間隔時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 HIFU組與UAE組一般情況比較

2.3 HIFU組與UAE組的妊娠結(jié)局比較 HIFU組與UAE組的妊娠率及妊娠結(jié)局(足月產(chǎn)、早產(chǎn)、人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、RCSP、輸卵管妊娠)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。13例胎盤異常均發(fā)生于UAE組，與HIFU組相比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.017)，其中9例胎盤植入，4例前置胎盤，均有不同程度產(chǎn)后出血，6例行輸血治療。4例早產(chǎn)中的3例是因胎盤異常而提前終止妊娠，終止妊娠時的孕周分別為35+1周、36+6周、32+4周。兩組已完成分娩的病例均無子宮破裂發(fā)生。見表2。

表2 HIFU組與UAE組妊娠情況比較

3 討 論

Zhang等[8]隨訪了HIFU治療CSP的再妊娠情況，28例有生育要求的患者中23例成功妊娠，妊娠率高達82%，妊娠結(jié)局良好。譚廷廷等[9]報道，UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP的再妊娠率為81%，其中RCSP發(fā)生率高達21%。Chen等[5]對比分析HIFU及UAE治療CSP的再妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，兩組妊娠率無顯著差異，但UAE組再妊娠發(fā)生RCSP的風險是HIFU組的5.796倍。本研究HIFU組及UAE組有生育要求患者的再妊娠率分別為71%和70%，差異無統(tǒng)計學意義，與文獻報道一致，表明無論采用何種預處理方式治療CSP，術(shù)后均可獲得滿意的自然妊娠率。本研究資料顯示UAE組RCSP發(fā)生率為23%，與譚廷廷等的報道相近，明顯高于HIFU組(5%)，但因HIFU組病例數(shù)較少，差異無統(tǒng)計學意義，需延長隨訪時間，擴大樣本量進一步探索。多項研究表明[10-12]，不良宮腔環(huán)境可能導致異位妊娠(包括CSP)，UAE會影響子宮內(nèi)膜容受性，引起宮腔粘連，宮腔環(huán)境不利于妊娠，因此增加患RCSP的風險。

本研究中隨訪的13例胎盤異常均發(fā)生于UAE組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.017)，UAE可能是再妊娠時發(fā)生胎盤異常的高危因素。前置胎盤及胎盤植入確切的高危因素包括高齡、多次流產(chǎn)史和剖宮產(chǎn)史等損傷子宮內(nèi)膜的操作[1]。一項UAE治療子宮腺肌病的研究顯示，UAE治療后Asherman綜合征的發(fā)生率高達12.82%(25/195)，建議部分患者謹慎選擇UAE治療[13]。Song等[14]研究顯示，UAE引起的宮腔粘連手術(shù)治療后的月經(jīng)改善(42%)、妊娠率(5%)及活產(chǎn)率(0%)均明顯低于單純手術(shù)創(chuàng)傷引起的宮腔粘連(86%、33%及25%)，推測UAE對子宮內(nèi)膜的損害比單純手術(shù)更嚴重，更難以恢復。UAE通過阻斷內(nèi)膜血供使子宮內(nèi)膜缺血損傷，嚴重時出現(xiàn)宮腔粘連，使再妊娠時更易發(fā)生前置胎盤、胎盤植入等產(chǎn)科并發(fā)癥。對于有生育要求的女性，加拿大臨床實踐指南[15]不建議將UAE作為治療的首選。

綜上所述，HIFU及UAE預處理后的患者均可獲得滿意的自然妊娠率，但UAE后再妊娠時患RCSP風險增大，更易發(fā)生前置胎盤、胎盤植入等胎盤異常。胎盤異常會增加早產(chǎn)率，早產(chǎn)兒預后常較足月兒差。胎盤異常易并發(fā)產(chǎn)后出血，增加子宮切除風險，嚴重危害女性身心健康，這限制了其在有生育要求女性中的使用。HIFU作為一種精準及微無創(chuàng)的治療方式，對于有生育要求的女性，可在病情允許的情況下優(yōu)先選擇。本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏少，存在隨訪偏倚，需待更多多中心、前瞻性隨機對照試驗進一步驗證研究結(jié)果。