王 芹，王樹(shù)玉，楊曉葵，辛志敏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，北京 100026)

胚胎發(fā)育遲緩是指胚胎培養(yǎng)至受精后第3天卵裂球數(shù)≤6個(gè)細(xì)胞，但在過(guò)去24h內(nèi)仍有胚胎分裂的現(xiàn)象[1]。如果患者卵巢反應(yīng)正常，醫(yī)生多建議將此類胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)以觀察其發(fā)育潛能。卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response,POR)患者常伴隨獲卵數(shù)少、周期取消、臨床妊娠率降低等不良結(jié)局[2]。尤其是存在胚胎發(fā)育遲緩的POR患者更易出現(xiàn)第3天無(wú)優(yōu)質(zhì)胚胎可供移植的可能，周期取消的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常卵巢反應(yīng)患者，這給臨床醫(yī)生帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。有研究表明[3-4]，第3天發(fā)育緩慢但形態(tài)正常的非優(yōu)質(zhì)胚胎仍有不同程度的發(fā)育潛能，尚具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。因此,考慮到POR患者生育能力下降及胚胎的珍貴性，將發(fā)育遲緩且可供移植的胚胎進(jìn)行移植，以減輕該類患者的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，也是一種可供選擇的臨床策略。為了進(jìn)一步了解在體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)中影響POR患者胚胎發(fā)育速度的相關(guān)因素，本文納入了培養(yǎng)至第3天僅有1～2個(gè)可供移植胚胎，部分移植發(fā)育遲緩胚胎的POR患者，將其進(jìn)行相關(guān)分析，以期為改善該類患者臨床結(jié)局提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2014年1月至2018年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行IVF助孕的1207個(gè)促排卵周期的POR患者。選擇取卵后第3天只有1～2個(gè)可利用胚胎的POR患者，根據(jù)胚胎卵裂速度分組，將4～6細(xì)胞且形態(tài)正常的患者納入發(fā)育遲緩組(n=372)，將7～9細(xì)胞且形態(tài)正常的患者納入正常發(fā)育組(n=835)。采用2011年Bologna共識(shí)的POR診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高齡(≥40歲)或存在其它卵巢低反應(yīng)的危險(xiǎn)因素；(2)卵巢低反應(yīng)史(常規(guī)刺激方案獲卵數(shù)≤3)；(3)卵巢儲(chǔ)備功能異常：抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)<0.5～1.1ng/ml或竇卵泡數(shù)(antral follicle counts,AFC)<5～7個(gè)。滿足以上3條中至少2條即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：行卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植(intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer,ICSI-ET)的POR患者；宮腔粘連，生殖系統(tǒng)解剖異常；有自身免疫性疾病、家族遺傳疾病史、甲狀腺功能異常及嚴(yán)重心、肝、腎等疾病患者；子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤及多囊卵巢綜合征患者；近3個(gè)月使用口服避孕藥或其他激素類藥物影響卵巢功能的治療；有卵巢或盆腔手術(shù)史等。

1.2 控制性超促排卵 使用黃體中期長(zhǎng)方案進(jìn)行促排卵，當(dāng)卵泡至少有1個(gè)直徑達(dá)18mm或至少2個(gè)卵泡直徑達(dá)17mm時(shí)，當(dāng)晚21:00～22:00注射重組人絨毛膜促性腺激素(HCG艾澤，250μg/支，默克雪蘭諾，德國(guó))250μg，34～36h后經(jīng)陰道穿刺取卵。

1.3 胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及體外受精-胚胎移植 D3卵裂期胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)：碎片<10%，卵裂球大小均勻；II級(jí)：碎片10%～20%，卵裂球大小均勻或略不均勻；III級(jí)：碎片20%～50%，卵裂球大小明顯不均勻；IV級(jí)：碎片在50%以上，卵裂球大小嚴(yán)重不均勻。胚胎發(fā)育遲緩是指將胚胎培養(yǎng)至第3天時(shí)卵裂球數(shù)≤6個(gè)細(xì)胞，但在過(guò)去24h內(nèi)仍有胚胎分裂的現(xiàn)象[1]。取卵當(dāng)日行體外受精，其后進(jìn)行胚胎培養(yǎng)，至第3天選擇可利用胚胎移植，并進(jìn)行黃體支持治療。于胚胎移植后12～14天抽血測(cè)HCG，陽(yáng)性者繼續(xù)行黃體支持治療。移植后30～35天行腹部超聲檢查確定是否臨床妊娠，以B超顯示妊娠囊確定為臨床妊娠。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄各組患者的年齡、不孕年限、不孕類型、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、基礎(chǔ)黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、基礎(chǔ)雌二醇(estradiol,E2)、FSH/LH、AMH、AFC、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、HCG日LH、E2、孕激素(progesterone,P)及內(nèi)膜厚度、促性腺激素(Gonadotropin,Gn)總量和刺激時(shí)間、獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)、正常受精率、正常卵裂率、種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率。正常受精率=正常受精數(shù)/獲卵數(shù)×100%，正常卵裂率=正常卵裂數(shù)/正常受精數(shù)×100%，種植率=種植胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，活產(chǎn)率=活產(chǎn)的分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，流產(chǎn)率=(早期流產(chǎn)周期數(shù)+晚期流產(chǎn)周期數(shù))/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料均由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組數(shù)據(jù)比較通過(guò)t檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)完成。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，通過(guò)χ2檢驗(yàn)(Chi-Square)及Fisher's確切檢驗(yàn)進(jìn)行分析。歸因危險(xiǎn)度(Attributable Risk,AR)用于說(shuō)明危險(xiǎn)特異地歸因于某暴露因素的程度，即由于暴露因素的存在使暴露組人群發(fā)病率增加或減少的部分。AR=暴露組發(fā)病率-非暴露組發(fā)病率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組POR患者的一般情況比較 發(fā)育遲緩組POR患者的年齡顯著高于發(fā)育正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組的不孕年限、不孕類型、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、FSH/LH、AMH、AFC、BMI、TSH均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組POR患者一般情況的比較

2.2 兩組POR患者促排卵情況的比較 發(fā)育遲緩組和發(fā)育正常組的HCG日LH、E2、P、內(nèi)膜厚度、Gn總量和刺激時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組POR患者促排卵情況的比較

2.3 兩組POR患者的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較 發(fā)育遲緩組患者的種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著低于發(fā)育正常組患者(P<0.05)；但兩組的獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)、正常受精率、正常卵裂率及流產(chǎn)率均無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組POR患者實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的比較

2.4 年齡對(duì)胚胎發(fā)育遲緩的影響 將所有患者按年齡分成兩個(gè)亞組，即高齡組(≥35歲)和低齡組(<35歲)。發(fā)育遲緩組中高齡組190例和低齡組182例；發(fā)育正常組中高齡組372例和低齡組463例。分析結(jié)果顯示發(fā)育遲緩組的高齡患者比例高于發(fā)育正常組(χ2=4.403，P<0.05)。歸因危險(xiǎn)度(AR)=5.5%，即高齡(≥35歲)引起胚胎發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)性是5.5%。

2.5 年齡對(duì)移植發(fā)育遲緩胚胎患者妊娠結(jié)局的影響 發(fā)育遲緩組患者根據(jù)臨床妊娠結(jié)局分為未孕組(n=305)和臨床妊娠組(n=67)。為了進(jìn)一步分析年齡對(duì)移植發(fā)育遲緩胚胎患者妊娠結(jié)局的影響，將兩組患者分別分為高齡組(≥35歲)和低齡組(<35歲)兩個(gè)亞組，其中未孕組包括165例高齡者和140例低齡者；臨床妊娠組包括25例高齡者和42例低齡者。分析結(jié)果顯示未孕組的高齡患者比例高于臨床妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.193，P<0.05)。歸因危險(xiǎn)度(AR)=9.9%，即高齡(≥35歲)引起移植發(fā)育遲緩胚胎患者不孕的危險(xiǎn)性是9.9%。

3 討 論

胚胎發(fā)育受促排卵藥物、染色體異常、男方因素及胚胎體外培養(yǎng)環(huán)境不完善等多種因素的影響[6-8]。為了進(jìn)一步了解胚胎發(fā)育速度的影響因素，本文選擇移植發(fā)育遲緩胚胎的POR患者與發(fā)育速度正常的POR患者的臨床結(jié)局進(jìn)行比較，并對(duì)胚胎發(fā)育阻滯的原因進(jìn)行相關(guān)分析。

高齡是發(fā)生POR的主要原因，40歲以上女性的POR發(fā)生率超過(guò)50%[9]。年齡對(duì)卵母細(xì)胞的影響主要表現(xiàn)在兩方面：(1)隨著年齡的增長(zhǎng)，卵母細(xì)胞數(shù)減少，可供移植胚胎數(shù)減少；(2)卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，染色體非整倍體發(fā)生率升高[10]。研究表明,卵母細(xì)胞質(zhì)量可直接影響受精、胚胎的發(fā)育及妊娠結(jié)局，且卵母細(xì)胞質(zhì)量是影響高齡女性妊娠結(jié)局的主要原因[11-12]。對(duì)于卵巢功能減退的患者，年輕者的卵母細(xì)胞質(zhì)量?jī)?yōu)于高齡者，且具有相對(duì)較好的臨床結(jié)局[13]。對(duì)于35歲以后的女性，卵泡耗竭加速，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降明顯，染色體非整倍體率顯著升高，胚胎種植率和臨床妊娠率不斷降低[14-15]。本研究顯示，發(fā)育遲緩組POR患者年齡偏高，且歸因危險(xiǎn)度分析顯示高齡(≥35歲)是胚胎發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素，由高齡引起胚胎發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)性是5.5%,表明隨著年齡的增長(zhǎng)，胚胎發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加。此外，本研究結(jié)果顯示，年齡是引起POR患者移植發(fā)育遲緩胚胎發(fā)生不孕的危險(xiǎn)因素，由高齡(≥35歲)引起移植發(fā)育遲緩胚胎患者不孕的危險(xiǎn)性是9.9%。因此，卵巢反應(yīng)較差的不孕夫婦應(yīng)在條件允許的情況下盡快尋求輔助生殖助孕，以免隨著年齡的增長(zhǎng)，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降及胚胎發(fā)育出現(xiàn)異常的風(fēng)險(xiǎn)增加，妊娠結(jié)局不良的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加，從而更增加了助孕的難度。

胚胎質(zhì)量是影響IVF-ET妊娠結(jié)局的重要因素，目前胚胎的形態(tài)學(xué)評(píng)分是評(píng)估胚胎質(zhì)量的主要方法，其中胚胎的發(fā)育速度在評(píng)估胚胎發(fā)育潛能方面具有重要的參考價(jià)值，胚胎發(fā)育過(guò)快或過(guò)慢促排卵結(jié)局均不佳[16-18]。劉蘭蘭等[19]將移植至少1枚發(fā)育阻滯胚胎的患者與移植正常發(fā)育胚胎的患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示雖然發(fā)育阻滯組患者的基本情況和獲卵數(shù)優(yōu)于正常組，但發(fā)育阻滯組的可利用胚胎數(shù)、妊娠率及活產(chǎn)率等均顯著低于正常組，表明較差的胚胎質(zhì)量可顯著影響臨床結(jié)局。本研究將POR患者的胚胎發(fā)育遲緩組與正常發(fā)育組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示發(fā)育遲緩組POR患者的種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著低于發(fā)育正常組患者。這與高玉平等[3]研究結(jié)果一致，慢卵裂非優(yōu)質(zhì)胚胎組的種植率和臨床妊娠率均顯著低于卵裂速度正常者，表明胚胎發(fā)育遲緩會(huì)導(dǎo)致IVF結(jié)局不良。

由于胚胎是動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的，其可在一定程度上進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，因此胚胎的形態(tài)學(xué)評(píng)估不能完全代表胚胎的質(zhì)量及發(fā)育潛能[20-21]。夏蘭等[1]在第3天發(fā)育遲緩胚胎可行性移植方案的研究中顯示，將發(fā)育遲緩的胚胎在新鮮周期或凍融周期繼續(xù)進(jìn)行體外培養(yǎng)，部分胚胎可繼續(xù)發(fā)育至囊胚，說(shuō)明發(fā)育遲緩的胚胎仍然具有一定的發(fā)育潛能，并可獲得一定的臨床妊娠。本研究患者均于D3進(jìn)行胚胎移植，研究顯示僅有1個(gè)可用胚胎時(shí)，選擇在D3移植組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著高于D4～6天移植組[22]。有研究者認(rèn)為，為了減少體外培養(yǎng)環(huán)境的影響，卵巢低反應(yīng)患者可通過(guò)選擇在早卵裂期D2移植，以期獲得更好的臨床結(jié)局[23-24]。

綜上所述，年齡對(duì)胚胎發(fā)育遲緩有明顯影響，且對(duì)移植發(fā)育遲緩胚胎患者的妊娠結(jié)局有顯著影響，因此對(duì)于該類患者，建議應(yīng)盡早尋求輔助生殖的幫助，以期獲得較好的臨床結(jié)局。對(duì)于可利用胚胎數(shù)少的POR患者，發(fā)育遲緩的胚胎仍具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。