陳家穎，劉榮添，劉麗輝，石景喆

（1.深圳大學第一附屬醫(yī)院/深圳市第二人民醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518035；2.廣西河池市河池人民醫(yī)院新生兒科，廣西 河池 547000）

隨著二胎政策的放開，高齡產婦亦隨之增加，早產發(fā)生率也有上升趨勢。閆俊梅等[1]報道，2016 年我國早產兒發(fā)生率達10.17%，如何降低早產兒并發(fā)癥及改善預后，是新生兒科和婦產科有待解決的問題。研究證實[2，3]，延遲臍帶結扎可通過增加新生兒循環(huán)血容量改善新生兒貧血、輸血需求、壞死性小腸結腸炎、腦室內出血等發(fā)生率。美國婦產科醫(yī)師學會建議正常足月兒和早產兒延遲30～60 s 斷臍[4]，2016起我國制定的新生兒早期基本保建指南（EENC）臨床實施建議[5]延遲臍帶結扎至生后1～3 min。國內外對臍帶結扎方式有一定的共識，推薦延遲臍帶結扎的方式斷臍，即待臍帶搏動消失后再斷臍，而對于延遲多長時間尚無具體定論。由于延遲臍帶結扎需要等待一定的時間，早產兒出生后往往需要一定程度的搶救措施，其中復蘇最為常見，延遲臍帶結扎可能會影響搶救效果，同時臨床上尚缺乏在延遲斷臍的同時進行早產兒復蘇的支持條件，因而可能延誤出生時有窒息情況的早產兒的復蘇。近年來，有學者提出了擠壓臍帶斷臍，即胎兒娩出后，用較短的時間（10～20 s）以擠壓臍帶的方式將部分臍帶內的血液主動傳遞給新生兒，這種斷臍方式既不耽誤新生兒的搶救，又可增加新生兒血容量。因此，臍帶擠壓斷臍法可作為早產兒，尤其需要搶救的早產兒的替代斷臍方法，但臍帶擠壓斷臍是否會帶來更嚴重的并發(fā)癥，如造成紅細胞的破壞，增加病理性黃疸、血壓波動過大等風險，目前研究較少?；诖?，本研究主要探討不同斷臍方式對早產兒臨床結局的影響，同時比較擠壓臍帶結扎與延遲斷臍結扎在早產兒應用中的有效性及安全性，旨在為臨床臍帶管理工作提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月～2019 年12 月河池人民醫(yī)院和深圳市第二人民醫(yī)院產科經(jīng)陰道分娩的198例早產兒作為研究對象，其中男性113例，女85例。納入標準：①出生無窒息，經(jīng)陰道分娩；②胎齡＜37 周。排除標準：①母親患有中重度貧血、地中海貧血、紅細胞增多癥等血液疾??；②多胎妊娠；③新生兒溶血?。ˋBO 溶血、Rh 溶血）；④先天畸形（腦脊膜膨出、消化道畸形等）、先天性腦發(fā)育異常；⑤凝血功能嚴重異常；⑥出生時臍帶短于25 cm 或近胎兒端25 cm 內有打結。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。根據(jù)臍帶結扎方式分為延遲臍帶結扎組（96例）和臍帶擠壓結扎組（102例），兩組早產兒母親在年齡、孕期并發(fā)癥（妊娠期糖尿病、高血壓）、胎膜早破、胎盤異常比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1；兩組早產兒胎齡、性別及出生體質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表1 兩組早產兒母親一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組早產兒母親一般資料比較[，n（%）]

表2 兩組早產兒一般資料比較[，n（%）]

表2 兩組早產兒一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法 ①臍帶擠壓結扎組：早產兒娩出后，將其放在產婦兩腿之間，接產者即刻在距離臍輪25 cm處用拇指和食指夾住臍帶，由此處朝新生兒方向擠壓4 次，力度適中，速度為10 cm/s，然后在臍帶根部0.5～1 cm 處結扎臍帶[6]。②延遲臍帶結扎組：早產兒娩出后，將其放在產婦兩腿之間，使早產兒位置低于胎盤約10 cm，60 s 后結扎臍帶[2]。

1.3 觀察指標 比較兩組早產兒生化指標及臨床指標。生化指標：分別于早產兒出生2 h 內及出生1 周后檢測其血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）及紅細胞計數(shù)（RBC）；出生后每天在新生兒額部及胸部各經(jīng)測定膽紅素（TCB）1 次，取平均值記錄，至出生后第21 天，以最高一次值作為新生兒膽紅素峰值，當經(jīng)皮膽紅素濃度＞12.9 mg/dl 時，抽血查血清總膽紅素及間接膽紅素。臨床指標：記錄住院期間早產兒紅細胞增多癥、貧血、輸血、病理性黃疸以及顱內出血的發(fā)生情況。

1.4 診斷標準 依據(jù)《實用新生兒學》第5 版[7]。①新生兒貧血：新生兒期血紅蛋白＜145 g/L。②病理性黃疸：? 出生24 h 內出現(xiàn)黃疸；? 血清總膽紅素值已達到相應日齡及相應危險因素下的光療干預標準，或每日上升超過85 μmol/L，或每小時上升超過0.85 μmol/L；? 早產兒黃疸持續(xù)時間超過4 周；?黃疸退而復現(xiàn)；? 血清結合膽紅素＞34 μmol/L，具備以上任何一項即可診斷。③紅細胞增多癥：靜脈血紅細胞＞6×109/L，血紅蛋白＞220 g/L，紅細胞壓積＞65%。④腦室內出血診斷標準：早產兒的腦室周圍及室管膜下發(fā)生出血，若出血量增加，血液經(jīng)過破潰的室管膜流入腦室內即為腦室出血（IVH），IVH嚴重程度根據(jù)Papile 分度法共分為Ⅳ度：Ⅰ度：單純室管膜下生發(fā)基質出血或室管膜下伴有極少量的腦室內出血；Ⅱ度：早產兒的腦室周圍及室管膜下出血量增加并進入腦室內；Ⅲ度：腦室內出血且伴有腦室擴大；Ⅳ度：腦室出血、擴大，并伴有腦室旁白質損傷或發(fā)生出血性梗死，其中Ⅲ度及Ⅳ度為重度IVH。

1.5 統(tǒng)計學方法 本次研究數(shù)據(jù)SPSS 20.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t建議；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒生化指標比較 臍帶擠壓結扎組出生后2 h 及1 周Hb 水平、Hct 及RBC 高于延遲臍帶結扎組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.2 兩組早產兒并發(fā)癥比較 兩組顱內出血、病理性黃疸、紅細胞增多癥、貧血及輸血治療發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組早產兒生化指標比較（）

表3 兩組早產兒生化指標比較（）

表4 兩組早產兒并發(fā)癥比較[n（%），]

表4 兩組早產兒并發(fā)癥比較[n（%），]

3 討論

胎兒娩出后的臍帶結扎問題一直困擾著產科及新生兒科醫(yī)師，對于臍帶結扎的方法及時間點仍然存在爭論，目前的實施方法大概分為兩種：一種是生后30 s 內立即結扎，另一種是延遲至1～3 min 結扎。研究指出[8]，過早剪斷和結扎臍帶是一種對新生兒非常有害的做法，應在新生兒出現(xiàn)了自主呼吸并且臍帶停止搏動后才結扎臍帶，否則新生兒容易出現(xiàn)體弱等健康問題。國內外研究提示，延遲臍帶結扎可以為新生兒帶來一定的益處，并未增加新生兒期并發(fā)癥的發(fā)生[9]。WHO 在2014 年提出了將延遲結扎臍帶作為標準的分娩操作，建議延遲1～3 min 再結扎臍帶，除非母親或新生兒需要立即進行其他臨床搶救[10]。但在一些需要復蘇等搶救的情況下，延遲臍帶結扎可能會耽誤新生兒救治的實施，故臍帶擠壓的斷臍方式可能成為延遲臍帶結扎的替代方法[11-13]。

延遲臍帶結扎已經(jīng)在許多國家得到實施，對早產兒的利大于弊，其中新生兒貧血在早產兒比較常見，延遲臍帶可以帶來額外的血容量，同時可以增加40～50 mg/kg 的額外鐵。但對于出生后需要立即搶救的早產兒，延遲臍帶結扎會一定程度影響救治，因此這部分患兒可以采取擠壓臍帶的方式結扎臍帶。本研究結果中，延遲臍帶結扎與擠壓臍帶結扎貧血的發(fā)生率分別為31.25%和31.37%，提示兩種臍帶結扎方式的新生兒貧血發(fā)生率基本一致，與國外報道一致[14]，說明臍帶擠壓與延遲臍帶結扎可獲得相同的臨床效果。同時，兩組在出生2 h 內及1 周后血紅蛋白水平、紅細胞壓積和紅細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。早產兒貧血后的治療主要為輸血治療，兩組在貧血發(fā)生率基本一致，且在輸血率上相當，提示擠壓臍帶結扎的方式并未增加輸血的風險，與國外研究一致[15]。延遲臍帶和擠壓臍帶結扎的方式都屬于胎盤輸血，一種為被動輸血，一種為主動輸血，早產兒均可獲得額外的血容量和紅細胞，理論上紅細胞增加可導致紅細胞破壞和患紅細胞增多癥的風險增大。而紅細胞破壞的增加，使外周血中膽紅素生成增多，從而增加病理性黃疸的發(fā)生風險[16，17]；同時擠壓臍帶可因“擠壓”的方式造成血細胞的破壞，增加了膽紅素的生成，加重黃疸的發(fā)生。黃疸是新生兒期最常見的并發(fā)癥之一[18，19]，早產兒更容易出現(xiàn)，嚴重程度更大，而本研究兩組結扎方式在病理性黃疸、經(jīng)皮膽紅素測定峰值及紅細胞增多癥上擠壓臍帶結扎組發(fā)生率及峰值均低于延遲臍帶結扎組，且差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與國內外研究基本一致[20，21]。提示對于早產兒來說，擠壓臍帶結扎的方式可以獲得與延遲臍帶結扎同樣的血容量，且并未增加病理性黃疸及紅細胞增多癥的風險。

在小于32 周早產兒中，常常因為顱內血管結構的不成熟易發(fā)生顱內出血，是新生兒期嚴重及危急生命的并發(fā)癥[22-24]，甚至引起早產兒預后不良或死亡。對于早產兒而言，一個細小的操作都可以引起嚴重的后果，而臍帶結扎的方式可能會對顱內出血產生一定的影響，如擠壓臍帶結扎引起的血壓波動可能導致顱內出血的發(fā)生率增加。但有研究顯示[25]，擠壓臍帶結扎可以減少顱內出血的發(fā)生率和提高早產兒2 歲時的學習認知能力。本研究顯示，擠壓臍帶結扎組顱內出血發(fā)生率低于延遲臍帶結扎組（11.76%vs 13.54%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示擠壓臍帶結扎并未增加顱內出血的發(fā)生率，與Backes CH等[26]研究結果一致，其原因可能與臍帶擠壓為早產兒增加了額外的血容量，可穩(wěn)定腦血流，有利于氧氣轉運至缺氧損傷組織，減少缺血性損害有關。

綜上所述，與延遲斷臍結扎相比，擠壓臍帶結扎操作簡便，易于實施，能在較短時間內完成主動胎盤輸血，同時不耽誤早產兒復蘇搶救的實施，且并未增加早產兒并發(fā)癥的發(fā)生，對于綜合改善早產兒預后有著非常重要的臨床意義。