陳華德 瞿虎 鐘文文 王德娟 邱劍光惠州市第六人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 56；中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院泌尿外科，廣州 50655

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，許多腎臟小腫物的檢出率逐年上升，腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）在泌尿外科的開展和進(jìn)行越來越多，其嚴(yán)重并發(fā)癥之一為術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面出血［1］。因此，明確術(shù)前血管的分布及術(shù)中必須保證嚴(yán)密的縫合止血效果，減少圍術(shù)期出血［2］。目前LPN有多種縫合方法，包括單層8字縫合、分層縫合、雙層垂直交叉縫合、倒刺縫合線聯(lián)合“2+1”縫合等。雙層四道倒刺線網(wǎng)格狀縫合技術(shù)是邱劍光教授層面外科理念和技術(shù)中的常用方法，因此，本研究介紹筆者在經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應(yīng)用兩層四道倒刺線網(wǎng)格狀縫合技術(shù)的經(jīng)驗，供同行借鑒及評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年5月至2020年11月18例于惠州市第六人民醫(yī)院由同一名術(shù)者行經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)的患者，男8例，女10例，年齡（48.7±13.4）歲；左側(cè)8例，右側(cè)10例；腹側(cè)9例，背側(cè)9例；體質(zhì)量指數(shù)（24.0±4.6）kg/m2；腫瘤最大徑（3.6±1.4）cm。術(shù)前行血、尿常規(guī)、凝血功能、生化檢查、雙腎CT血管造影（CTA）+泌尿系CT尿路成像（CTU）增強(qiáng)、指核素顯像檢查（ECT）。血清肌酐、尿素氮均正常。雙腎CTA+泌尿系CTU增強(qiáng)提示腎臟占位性病變及明確顯示血管分布。

1.2 手術(shù)方法 ⑴患者均采用側(cè)臥經(jīng)腹腔入路，麻醉成功后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)腹正中線臍上緣處氣腹針穿刺注入CO2，氣腹壓力設(shè)置13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡鏡頭，分別于腹直肌外側(cè)緣臍上3橫指及臍下3橫指水平各置入12 mm Trocar，髂前上棘水平置入5 mm Trocar，肋緣下與腹直肌外側(cè)緣交界處置入5 mm Trocar。上尿路腫瘤手術(shù)的開展是根據(jù)層面外科理論進(jìn)行的，泌尿系統(tǒng)上尿路手術(shù)主要有以下層面：消化和泌尿生殖間平面、血管周圍層面（動脈周圍平面、靜脈周圍平面）、筋膜肌肉骨骼平面。故首先建立消化和泌尿生殖間平面。⑵超聲刀松解腹腔內(nèi)粘連網(wǎng)膜及腸管，打開結(jié)腸旁溝處側(cè)腹膜，游離結(jié)腸后方間隙，經(jīng)消化系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)間層面漸進(jìn)分離至腎蒂，找到腎靜脈，于腎靜脈深面分離顯露腎動脈，分別予10 cm 7號絲線懸掛腎動、靜脈備用。⑶結(jié)合術(shù)前CT片，充分了解腎腫瘤位置、大小及生長走行方向，根據(jù)腫瘤所在位置，于其周圍打開腎周脂肪囊，完全暴露腎腫瘤。夾閉腎動脈并計時。沿腫瘤邊緣約5 mm處向腎實質(zhì)內(nèi)用剪刀銳性分離，輔以鈍性推剝，以幫助尋找腫瘤邊界。出血較多時，用吸引器輔以吸引，直至完整切除腫瘤。⑷兩層四道倒刺線網(wǎng)格狀縫合技術(shù)先以V-Loc 3-0可吸收倒刺縫線線尾固定1枚免打結(jié)Hem-o-lok夾，再自上而下連續(xù)縫合腎臟內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面，最后一針的位置用Hem-o-lok夾固定并收緊，更換另一條V-Loc 3-0可吸收倒刺縫線自下而上連續(xù)交叉縫合腎臟內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面，因為出血最多的為髓質(zhì)層，縫合過程中可適當(dāng)收緊，注意用力要均勻。腎臟外層皮質(zhì)創(chuàng)面用V-Loc 2-0可吸收倒刺縫線同法分別自上而下、自下而上連續(xù)交叉縫合，使腎臟內(nèi)外層均形成網(wǎng)格狀。松開腎動脈哈巴狗夾，恢復(fù)腎臟供血。仔細(xì)觀察腎臟縫合創(chuàng)面，如仍有不確切出血點(diǎn)可拉緊縫合線再加Hem-o-lok固定或加縫合確?？p合效果，沖洗手術(shù)區(qū)域，置入標(biāo)本袋，將標(biāo)本裝入其中。留置引流管，取出標(biāo)本并縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者的熱缺血時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)，腫瘤病理組織類型、病理切緣等指標(biāo)，記錄術(shù)前、術(shù)后肌酐等相關(guān)實驗室指標(biāo)以及腫瘤學(xué)預(yù)后指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成LPN手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無中轉(zhuǎn)根治術(shù)。熱缺血時間（28.5±4.8）min；術(shù)中出血量（83.1±36.0）ml；術(shù)前肌酐水平（78.7±12.3）μmol/L，術(shù)后肌酐水平（82.5±15.7）μmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.808，P=0.425）；引流管留置天數(shù)（3.4±1.4）d；術(shù)后住院天數(shù)（5.8±1.9）d；術(shù)后24 h內(nèi)下床活動；1例術(shù)中出血400 ml，術(shù)后予輸血；1例出現(xiàn)低熱（37.7℃），考慮為吸收熱；無形成動靜脈瘺、假性動脈瘤等嚴(yán)重出血，無尿漏、感染等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果示：透明細(xì)胞癌8例，血管平滑肌脂肪瘤5例，嫌色細(xì)胞癌3例，嗜酸性細(xì)胞瘤1例，乳頭狀細(xì)胞癌1例，切緣均陰性。隨訪時間1～14個月，復(fù)查雙腎CT、胸部CT未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

隨著人們健康意識的提高，腎腫瘤的發(fā)現(xiàn)率逐年上升。人們對于保腎的期望也越來越高，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)應(yīng)用廣泛［3-4］。Winfield等［5］于1993完成了第1例經(jīng)腹腔LPN。經(jīng)腹腔入路具有視野廣闊、解剖清晰、操作空間大等優(yōu)點(diǎn)，有利于運(yùn)用層面外科的理念進(jìn)行手術(shù)，故本研究手術(shù)入路均采用經(jīng)腹腔途徑。

無論何種LPN都有3個關(guān)鍵點(diǎn)：確保精準(zhǔn)完整切除腫瘤、確切縫合止血及術(shù)后腎功能恢復(fù)。通常情況下，大部分泌尿外科醫(yī)生基本上都可以很好地做到精準(zhǔn)完整切除腫瘤，但是縫合的確切性關(guān)系到術(shù)后出血、尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生?？p合方法的改進(jìn)是提高效率的一種補(bǔ)充，有關(guān)其在腎部分切除術(shù)中的安全性和有效性已有報道［6-8］。目前縫合方法層出不窮，瓦斯里江·瓦哈甫等［9］的大樣本研究中比較LPN 8字縫合及分層縫合的安全性及預(yù)后，認(rèn)為分層縫合是安全和可靠的，且可以較好地保護(hù)腎功能。劉啟明等［10］認(rèn)為，倒刺線雙層垂直交叉縫合技術(shù)對合腎臟創(chuàng)面，即第1層腎髓質(zhì)創(chuàng)面縫線與第2層腎皮質(zhì)創(chuàng)面縫線形成垂直交叉的2層，是安全、有效的，對于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血、尿漏、動靜脈瘺以及假性動脈瘤的發(fā)生有良好的效果。曲發(fā)軍等［11］認(rèn)為，LPN中應(yīng)用倒刺縫合線聯(lián)合“2+1”縫合技術(shù)，即第1層腎髓質(zhì)創(chuàng)面連續(xù)縫合，第2層腎皮質(zhì)創(chuàng)面先自上而下連續(xù)縫合，再自下而上加固縫合，既保證了縫合的效果，減少術(shù)中、術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面出血的可能性，又縮短了腎臟熱缺血時間，利于術(shù)后患腎功能的恢復(fù)。盡管如此，以上縫合方法縫合創(chuàng)面仍不夠致密，有留死腔的可能，增加術(shù)后創(chuàng)面出血的風(fēng)險，針對這種情況，筆者對縫合技術(shù)做了改良，應(yīng)用了兩層四道倒刺線網(wǎng)格狀縫合技術(shù)，即腎髓質(zhì)創(chuàng)面及腎皮質(zhì)創(chuàng)面均采用自上而下、自下而上連續(xù)交叉縫合形成網(wǎng)格狀，使創(chuàng)面縫合更加致密，更加確切，不留死腔，提高了手術(shù)的安全性及有效性，若配合充分的麻醉蘇醒效果，部分患者術(shù)后甚至可步行回病房，所有患者術(shù)后24 h內(nèi)均下床活動，沒有增加術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

Gill IS等［12］的大樣本病例研究中，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的輸血率為15.0%。本研究的輸血率為5.5%（1/18）；該例患者為術(shù)中出血量較多，術(shù)后血紅蛋白較低而行輸血治療，無活動性出血，均無形成動靜脈瘺及假性動脈瘤需行超選擇性腎動脈栓塞止血或二次手術(shù)治療。

術(shù)后腎功能的恢復(fù)很大程度上與熱缺血時間直接相關(guān)。Godoy G等［13］對LPN患者行腎小球濾過率評估顯示熱缺血時間超過40 min，腎功能的損害較其他組上升超過2倍。而本組病例中熱缺血時間（28.5±4.8）min，仍處于安全范圍內(nèi)，對于技術(shù)嫻熟及經(jīng)驗豐富的術(shù)者，其實多縫一道線并不延長熱缺血時間，術(shù)前、術(shù)后肌酐無顯著變化，結(jié)果充分證明對腎功能的影響不大。整個縫合過程采用Hem-o-lok夾免打結(jié)法，無需繁瑣的腔內(nèi)打結(jié)，縮短熱缺血時間，且最后一針用Hemo-o-lok夾固定縫線，減少縫線對腎組織的切割，減少術(shù)中、術(shù)后出血。

綜上所述，筆者認(rèn)為，兩層四道倒刺線網(wǎng)格狀縫合技術(shù)是安全可行及更為有效的縫合方法，但是本研究僅為初步回顧性技術(shù)方法介紹，仍需長期隨訪及后期大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)行驗證。