程璟，陳曉雯

1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是一種以甲狀腺激素分泌增多引起的以神經(jīng)、消化、循環(huán)等多個系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征［1］。臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫大、突眼、頸前黏液性水腫、易激動煩躁、乏力、心悸、多食多汗、形體消瘦、女性月經(jīng)稀少等。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學“癭病”“郁癥”“虛勞”“心悸”“消渴”等范疇，其中與“甲亢”最為相似當屬“癭病”。

陳曉雯教授系江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院老年內分泌科主任，從事與內分泌相關的臨床工作近40載，在治療內分泌與代謝性相關疾病等方面積累了豐富的經(jīng)驗，尤其運用五行學說論治甲亢頗具特色。筆者有幸侍診，收獲頗豐，現(xiàn)將其治療甲亢臨床經(jīng)驗簡述如下。

1 審因求本

縱觀古今醫(yī)籍，最早有關癭病記載的是戰(zhàn)國時期的《呂氏春秋》，書中有“輕水所，多禿與癭人”的描述［2］；此外《諸病源候論·癭候》有云：“癭者，由憂患氣結所生……搏頸下而成之”“諸山水黑土出泉流者，不可久居。常飲令人作癭氣，動氣增患”［3］；《太平圣惠方》云：“癭初結者，由人憂恚氣逆，蘊蓄所成也；久飲沙石流水，毒氣不散之所致也?！保?］女子以肝為先天，經(jīng)、孕、產、乳等生理特點與肝經(jīng)氣血有密切關系，故女性易患癭病［5］。陳曉雯教授認為癭病的發(fā)病與情志內傷、飲食及水土失調、體質因素密切相關。本病的基本病機為氣滯痰凝血瘀，壅結頸前?！秶朗蠞健ぐ`瘤論治》曰：“夫癭瘤者……大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”［6］；《明醫(yī)指掌》載：“五癭多緣氣與痰，結于身體項頤間”［7］。

陳教授認為，情志失調是導致癭病發(fā)病的首要因素。隨著社會的發(fā)展、生活質量的提高以及80年代國家實施食用加碘鹽的政策后，碘缺乏所致的甲狀腺疾病的防治取得明顯的成效，由飲食及水土因素所致的癭病已明顯減少［8］。但是，生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增加，卻使得情志失調（多為忿郁惱怒）導致的癭病尤為突出?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……挾胃，屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔；其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內；其支者，復從肝別貫膈，上注肺?！保?］癭病的發(fā)病與肝經(jīng)所循行之處密切相關，即經(jīng)絡所過，病之所主，故陳教授認為，癭病病變臟腑主要責之于肝。

根據(jù)五行學說，病理情況下，臟腑間可相互影響和傳變，即一臟腑發(fā)病，可影響他臟腑功能，導致他臟腑發(fā)病［10］。甲亢的病變臟腑與肝、心、脾、肺、腎五臟息息相關。五行歸類，怒為肝志，肝主疏泄，怒則疏泄失常，氣血失調。疏泄功能太過，肝氣上逆或肝陽上亢，則見頭脹頭痛、急躁易怒、面紅、目赤腫痛；肝疏泄功能不及，氣機阻滯，易生痰飲水濕瘀血，蘊結頸前，見頸腫；肝氣郁結，郁久化火、傷陰，則可見多食易饑、口渴、多汗、手足震顫、脅肋脹痛、月經(jīng)不調等。

2 辨臟論治

因癭病主要責之于肝，根據(jù)陳教授多年的臨床經(jīng)驗，治療總則為疏肝瀉火養(yǎng)陰，常用夏梔調癭合劑（夏枯草、白芍、梔子、赤芍、浙貝母、麥冬）加減，并根據(jù)五行學說進行辨臟論治。

2.1 木乘土陳教授認為，甲亢之初多為肝火亢盛，肝木亢盛克己所勝，造成脾土不足，肝失疏泄，脾失運化，導致水液停滯不化，易生痰飲水濕，蘊結頸前形成癭腫；水谷精微輸布功能下降，機體攝取消化功能障礙，無以濡養(yǎng)周身，易見頸前水腫、腹脹、便溏、乏力、瘦削等癥狀；或肝火亢盛，橫逆犯胃，胃熱熾盛，見多食易饑、吞酸嘈雜、大便秘結。舌紅邊有齒痕，苔黃膩，脈弦（滑）數(shù)。木乘土多見于甲亢早期，由于消化道癥狀明顯，易誤診為胃腸疾病。治以疏肝瀉火，益氣健脾之法，常用夏梔調癭合劑加柴胡、牡丹皮、茯苓、白術、炙甘草，使肝火得以疏解，脾健水濕得以運化，木土相安，病以得除。

2.2 木侮金肝為剛臟，其性剛烈；肺為嬌臟，為清虛之體且為百脈所朝，肝病極易累及于肺。肝火亢盛，常循經(jīng)上行犯肺，肺失宣發(fā)，衛(wèi)外功能降低，司汗孔開闔作用下降，易受外邪侵襲而反復感冒；肺失宣發(fā)津液不能及時布散，肺失肅降異物不得肅清，則見口干、咽燥、咽痛、咳嗽、多汗、皮疹等癥狀。木侮金可見于甲亢各期。肺為華蓋，為嬌臟，在體合皮，其華在毛，外邪侵襲，首先犯肺，臨床上見甲亢反復發(fā)作者，多源肺衛(wèi)外失司。治以清肝益肺之法，清降肝火同時固護肺衛(wèi)之氣，臨床常用夏梔調癭合劑加黃芩、蟬蛻、瓜蔞皮、桔梗、黃芪、麥冬、南沙參等。肺氣盛則能衛(wèi)外并克己所勝，使機體不易受邪，肝火不至于過旺。

2.3 母病及子《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏……五臟受病，必傳其所勝?！保?1］肝為母，心為子，肝郁氣滯，疏泄不及，日久化火，肝火熾盛勢必及心，心火熾盛，擾亂心神，或肝火煎灼心陰，心失濡養(yǎng)，心動失常；或火熱煎灼津液，久煉成痰，痰熱擾心，見心悸、心慌、心煩、失眠多夢、尿赤、口舌生瘡。母病及子可見于甲亢各期。臨床辨證當分清虛實，治以瀉肝清心，或清火養(yǎng)心，或清熱化痰之法。心火旺者，遵從“實則瀉其子”，常用夏梔調癭合劑加黃連、蘆根、牡丹皮、淡竹葉、蓮子心瀉火清心，以達心肝同治之效；心陰虛者，加太子參、酸棗仁、百合、合歡皮、夜交藤以養(yǎng)心安神；痰熱盛者，加瓜蔞皮、竹茹、法半夏以清熱化痰。

2.4 子病犯母肝氣郁滯，化火傷陰，肝腎同源，肝陰不足，累及腎陰，引起腎陰不足，導致肝腎陰虛，肝陽偏亢，臨床可見頭暈目眩、眼突干澀、耳鳴、腰膝酸軟、月經(jīng)不調、閉經(jīng)、遺精、肢體震顫，舌紅少苔，脈細數(shù)。子病犯母多見于甲亢中晚期。治療在清肝的同時注重滋補肝腎，一方面“肝體陰而用陽”，養(yǎng)陰柔肝可助肝氣疏泄，以解肝郁；另一方面，“壯水之主以制陽光”，滋下清上［12］，腎陰為元陰，是人體陰液之本，滋補腎陰，腎陰充盛上可滋肝陰以抑肝陽，藥物常用夏梔調癭合劑加當歸、黃精、女貞子、益母草、桑椹、熟地黃、玄參。

3 病案舉隅

徐某，女，22歲，因長期熬夜學習，1個月前出現(xiàn)心慌癥狀，休息可緩解，2周前心慌癥狀加重，即就診當?shù)蒯t(yī)院，診斷為甲亢，未進行治療，2020年3月31日初次就診于本院。問診得知患者除心慌癥狀，尚有腰酸、口干、心煩、乏力、失眠多夢等癥狀，平素急躁易怒，常怕熱，易汗出；月經(jīng)稀少，周期1～6個月，近半年月經(jīng)未至；無多食易饑，二便調。舌紅少苔，脈細數(shù)。心率145次·min－1，雙側甲狀腺Ⅰ度腫大；甲狀腺功能檢查：促甲狀腺激素（thyrotropin－releasing hormone，TSH）：0.003 6 m IU·L－1，游離三碘甲 狀 腺 原 氨 酸 （free triiodothyronine，F(xiàn)T3）：32.86 nmol·L－1，游離四碘甲狀腺原氨酸（free tetraiod othyronine，F(xiàn)T4）：44.58 nmol·L－1，總三碘甲狀腺原氨酸（total trliodothyron，TT3）：6.17 pmol·L－1，總四碘甲狀腺原氨酸（total tetraiod othyronine，TT4）：243.96 pmol·L－1，甲狀腺球蛋白抗體（thyoglobulin antibody，TGAb）：95.91 IU·mL－1，抗甲狀腺過氧化酶抗體（antithyroid peroxidase antibody，T POAb）：3.06 IU·mL－1；血常規(guī)、肝腎功能未見異常；心電圖示竇性心動過速，心臟彩超未見明顯異常，甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性病變。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥；中醫(yī)診斷：癭病，證屬肝腎陰虛，水不濟火。治以清火養(yǎng)陰、滋補肝腎，藥用夏枯草9 g，梔子15 g，赤芍15 g，白芍20 g，浙貝母15 g，炙甘草5 g，女貞子15 g，麥冬15 g，玄參15 g，熟地黃20 g，合歡皮15 g，當歸20 g。14劑，水煎服，早晚各1次。同時予甲巰咪唑片（早10 mg，晚5 mg）口服，普萘洛爾片，每次10mg，每日3次，口服。2020年4月15日二診，患者心慌、腰酸、口干、怕熱、汗出癥狀較前緩解，仍有乏力感，夜寐欠佳，月經(jīng)未至，舌紅少苔，脈細數(shù)。心率90次·min－1；甲狀腺功能：TSH：0.000 4 m IU·L－1，F(xiàn)T3：7.89 nmol·L－1，F(xiàn)T4：15.31 nmol· L－1，TT3：2.31 pmol· L－1，TT4：105.67 pmol·L－1，TGAb：119.81 IU·mL－1，TPOAb：8.06 IU·mL－1；血常規(guī)、肝腎功能未見異常。前方加太子參15 g，益母草15 g，桃仁9 g，紅花9 g。14劑，服法同前。西藥繼續(xù)服用。2020年5月2日三診，患者心慌、腰酸、出汗癥狀明顯改善，乏力感較前減輕，情志尚穩(wěn)定，寐可，月經(jīng)已至，量少色淡暗，舌紅苔薄白，脈細弱。心率80次·min－1；甲狀腺功能：TSH：0.02 m IU·L－1，F(xiàn)T3：3.06 nmol·L－1，F(xiàn)T4：7.64 nmol·L－1；血常規(guī)、肝腎功能未見異常。前方減益母草、桃仁、紅花，加黃芪15 g。21劑，服法同前。西藥給予甲巰咪唑片，每次10 mg，每日1次，晨起口服，普萘洛爾片，每次10 mg，每日2次，口服。2020年5月22日四診，患者未訴不適癥狀，月經(jīng)已至，色量正常，舌紅苔薄白，脈細滑。心率78次·min－1；甲狀腺功能：TSH：5.90 m IU·L－1，F(xiàn)T3：3.70 nmol·L－1，F(xiàn)T4：5.94 nmol·L－1；血常規(guī)、肝腎功能未見異常。西藥予甲巰咪唑片每次5 mg，每日1次，口服，普萘洛爾片每次10 mg，每日2次，口服，中藥上方繼服，以固良效。

按語：陳教授認為，甲亢病變臟腑為肝腎，證屬肝腎陰虛。患者學業(yè)壓力過大，自我要求較高，生活學業(yè)上遇到挫折，難以恰當?shù)姆绞绞杞猓瑢е赂问栊?，氣機郁滯，滯久化火，子病犯母，煎灼陰津，致使元陰虧虛。陰不制陽，虛熱內擾，且腎陰虧虛無濟心火，擾動心神，則見心慌、心煩、失眠、多夢癥狀；虛熱內生，津液虧耗，則見口干、怕熱、汗出；腎府失養(yǎng)，則見腰酸、乏力；陰血不藏則見月經(jīng)稀發(fā)、量少或津虧血瘀，經(jīng)血難下。舌脈皆為陰虛內熱之象。故治以清火養(yǎng)陰，滋補肝腎，方以夏枯草、梔子、赤芍、玄參、浙貝母清肝瀉火?，F(xiàn)代研究表明，玄參具有抗快速心律失常的效果［13］，有助于改善甲亢患者心悸癥狀；浙貝母具有增強免疫、抗氧化的功效［14］；白芍、炙甘草、女貞子、麥冬、熟地黃養(yǎng)陰柔肝、滋補肝腎，扶助虛臟；合歡皮疏肝解郁，悅心安神；當歸補血活血調經(jīng)。二診患者乏力感改善不明顯，故加太子參益氣健脾；月經(jīng)仍未至，加益母草、桃仁、紅花，益母草通經(jīng)活絡，祛瘀調經(jīng)?，F(xiàn)代研究表明，益母草具有保護子宮內膜和促進子宮內膜復舊的作用［15］，小劑量桃仁、紅花活血化瘀，行血不傷陰［16］。三診患者月經(jīng)來潮，諸癥漸減，惟時感乏力，故加黃芪15 g，減益母草、桃仁、紅花。四診患者未訴不適癥狀，故繼服以固良效?？v觀全方，藥物平齊，卻奏奇效，該患者經(jīng)過2個月的治療，臨床癥狀改善明顯，療效頗佳。

4 結語

陳教授認為，本病病因多由情志內傷。根據(jù)甲亢的臨床表現(xiàn)及五行生克制化關系，甲亢病變可涉及肝、心、脾、肺、腎五臟，但是肝臟受病首當其沖?！峨s病源流犀燭》記載有：“其癥皆隸五臟，其源皆由肝火。”故在日常生活中要有未病先防，既病防變的意識，即未病時通過調暢情志預防情志致病，既病時定期復查隨診預防疾病傳變。在臨床診治甲亢時需注意審因求本，明辨病臟，再進行論治。