皮舟遙，徐健眾

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

脾胃同居橫膈之下，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾喜 燥惡濕，胃喜潤惡燥，脾主升清，胃主降濁，二者一納一運(yùn)，一潤一燥，一升一降，一陰一陽，共同完成飲食水谷的消化與吸收，故有后天之本之說。脾胃納運(yùn)功能的正常與否，決定氣血的化生，即“脾胃為氣血生化之源”，而氣血是五臟功能活動維持的基本物質(zhì)，同時(shí)脾胃為氣機(jī)升降的中心，故有“脾胃為五臟之本”之說，這一理論在臨床中具有重要的實(shí)踐意義。

1 本之含義

《說文解字》載：“木下曰本。從木，一在其下?！敝赋隽恕氨尽奔床菽镜母蚩扛那o干，強(qiáng)調(diào)了其居于下位?！蹲髠鳌ふ压辍分^：“木水之有本原?！薄秶Z·晉語》云：“伐木不自其本，必復(fù)生。”不難發(fā)現(xiàn)，“本”與草木有關(guān)，而且“本”對于草木的生存具有重要意義?！墩撜Z·學(xué)而》曰：“君子務(wù)本，本立而道生。孝悌也者，其為仁之本歟！”這就將“本”的意義泛化了，不僅僅對草木而言，還指出道德品性作為人立世之“本”的重要性。由此看出，本，即根本、本源，人或事物的主體部分，突出其不可缺少或替代。

與草木之本、君子之本相類比，病亦有其本。在中醫(yī)學(xué)中，作為治療疾病最高指導(dǎo)思想的“治病求本”，其“本”即本質(zhì)、根本之義?！爸伪尽睂儆诨局蝿t，本相對于標(biāo)而言，如邪與正，邪氣為標(biāo)，則正氣為本?！氨尽奔词侵讣膊“l(fā)生發(fā)展過程中最關(guān)鍵、最核心的方面。因此，有學(xué)者提出，人的生命之本為生生之氣；生生之氣即人的正氣，具有抗病、自調(diào)和、自康復(fù)等功能［1］。隨著語境、應(yīng)用領(lǐng)域的變化，“本”的含義雖然不斷地被抽象化，但總不失其根本之義。這顯然與重視根本這一中國傳統(tǒng)文化觀念相一致。

2 五臟之本

五臟，即肝、心、脾、肺、腎五大藏象功能系統(tǒng)，這是中醫(yī)學(xué)者目前一致的觀點(diǎn)。而“五臟之本”，即五臟的根本、本源到底是什么？《素問·五臟別論》言：“五臟者，藏精氣而不瀉”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，宇宙間精氣是構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)［2］。“氣一元論”認(rèn)為，構(gòu)成萬物的本原是具有物質(zhì)屬性的氣［3］。由此看來，可以說精氣是“五臟之本”?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌めt(yī)道失傳》言：“以為后之醫(yī)者，必明……血?dú)馍贾础保瑒t可知人之氣血為“五臟之本”。自然界之水谷稟宇宙精氣，自然界之人亦稟受之，且人食五谷，五谷養(yǎng)五臟，人以水谷為養(yǎng)生之本，故宇宙精氣為人生之本。其具體機(jī)制在于水谷經(jīng)脾胃運(yùn)化化生水谷精微，化為氣血，五臟皆有氣血?？梢姡腿酥迮K而言，“五臟之本”為水谷化生之氣血。綜上，氣血是五臟物質(zhì)之本，且以氣為主，而宇宙間精氣是人之氣血來源。

五臟之本，其物質(zhì)基礎(chǔ)在于氣血，而五臟非單純靜止，其功能之本為基于氣機(jī)的氣化。氣機(jī)是指氣在人體內(nèi)正常的運(yùn)動，升、降、出、入為基本形式。所謂人體之氣化，即人體生命活動過程中氣的運(yùn)動變化［3］。氣、血、水谷精微的轉(zhuǎn)化、輸布均有賴氣化，氣化正常則氣、血、水谷轉(zhuǎn)化、輸布如常，氣化不行則氣、血、水谷皆成郁滯。故有學(xué)者提出：“五臟者氣化之器也”，五臟是人體氣化活動之功能性結(jié)構(gòu)核心［4］。五臟是一個(gè)自調(diào)自穩(wěn)的動態(tài)平衡性功能結(jié)構(gòu)體，在不斷地氣化過程中得以維持其穩(wěn)態(tài)，可見五臟之本非靜，而在于動，即氣的運(yùn)動、變化，亦即氣機(jī)、氣化。

3 脾胃為五臟之本

3.1 化生氣血，形質(zhì)之本“胃為五臟之本”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·玉機(jī)真臟論》言：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”，《靈樞·五味》言：“水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！薄渡鼾S遺書·望色切脈》言：“脾胃者，又陰陽氣血之歸本處，胃為氣之原，脾為血之原?！庇纱丝梢?，水谷經(jīng)脾胃運(yùn)化成水谷精微，化生氣血，為五臟物質(zhì)之本，即所謂的后天之本?！夺t(yī)學(xué)原理》曰：“脾為五臟之本”，《時(shí)方妙用》亦言：“脾為五臟之本”是由于“五臟皆受氣于脾”。以上均明確提出了脾胃為五臟之本的論斷，肯定了脾胃在維持五臟正常生理活動的重要作用。清代宋良弼《醫(yī)方小品·脾胃》言：“論凡人之生，脾胃為本，故先賢云：脾為五臟之主宰，胃為六腑之大源也?！闭f明脾胃不僅是五臟之本，亦為六腑之源?？梢哉f脾胃實(shí)際是五臟六腑之本源，胃氣（實(shí)則脾胃之氣合稱）是五臟六腑精微物質(zhì)的來源和根本［5］。正如《素問·五臟別論》所言：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣；氣口亦太陰也，是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口”。

水谷入胃，其必先入于口。五味經(jīng)口攝入，內(nèi)藏于脾胃，一納一運(yùn)，化為氣血，一升一降，散布于四肢九竅中，如霧露以滋潤形體。否則，脾胃不化氣血，四肢九竅不榮，則形體不充。而形體的充盛與否，其本質(zhì)在于“肌肉滿壯”“筋骨勁強(qiáng)”的程度。脾主肌肉，脾氣旺則肌肉壯，脾氣弱則肌肉痿；筋骨雖非脾所主，但皆賴氣血充養(yǎng)，“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)”（《靈樞·本臟》），“氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”（《素問·太陰陽明》）。脾胃充養(yǎng)形體，其關(guān)鍵在于化生氣血輸布于四肢、軀干，肌肉，筋骨強(qiáng)勁，則形體健碩。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肌肉主要由蛋白質(zhì)和水組成，而現(xiàn)代研究［6］發(fā)現(xiàn)，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)是具有蛋白質(zhì)屬性的消化酶、凝血因子合成的場所，從而提出內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與脾的藏象功能密切相關(guān)?；诖死碚摚梢暂^好地解釋脾主肌肉。

3.2 稟賦土德，長養(yǎng)之本《素問·經(jīng)脈別論》載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟?！庇肉夺t(yī)學(xué)讀書記》說：“土具沖和之德，而為生物之本”，脾胃在五行中屬土，故有長養(yǎng)生物之能，正如《類經(jīng)·臟象類》言：“四時(shí)五臟，皆不可一日無土氣也”。張景岳提出五行“互藏”，同時(shí)強(qiáng)調(diào)：“土之互藏，木非土不長，火非土不榮，金非土不生，水非土不畜，萬物生成，無不賴土”?？梢?，土是萬物生成的本源，木、火、金、水賴土以生長、繁榮、生成、蓄存，推而及之，五行互藏則五臟亦互藏，脾胃是肝、心、肺、腎四臟氣血化生之根源。葉天士在《景岳全書發(fā)揮·論脾胃》中云：“土旺四季之末，寒熱溫涼，隨時(shí)而用。故脾胃有心之脾胃，肺之脾胃，肝之脾胃，腎之脾胃”。故有學(xué)者指出，葉天士認(rèn)為脾胃與其他四臟關(guān)系密切，五臟以脾胃為本［7］。

3.3 居于中央，氣化之本升與降，是臟腑氣化的基本機(jī)能［8］。若脾胃之氣機(jī)升降失調(diào)，則肺隨之失于宣降，上焦閉塞不通而發(fā)為“脾胃咳”［9］。《素問·六微旨大論》載：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！庇纱丝芍迮K皆有氣，且五臟之氣非靜止不變，而是處于不斷運(yùn)動變化之中。但五臟之氣的運(yùn)動并非雜亂無章，《素問·六微旨大論》云：“升已而降，降者謂天，降已而升，升者謂地”，心肺居于上焦則氣降，肝腎居于下焦則氣升，脾胃居于中央，脾氣升而胃氣降，氣之升降出入莫不關(guān)乎于脾胃。正如朱丹溪《格致余論》所言：“脾居坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人?！彼?，脾胃與氣的運(yùn)動息息相關(guān)，亦即脾胃為五臟氣機(jī)調(diào)暢之本。

五臟與六腑互為表里，亦與人體外部組織表里相應(yīng)，脾胃位居中央，氣機(jī)升降出入正常則全身氣機(jī)調(diào)暢，五臟六腑各司其職，腠理致密、面色榮潤，筋骨柔和、九竅通利。否則，臟腑失調(diào)，腠理疏松、面色黯淡、筋骨僵痿、九竅不通。故李東垣言：“脾胃虛則九竅不通”。

《藥鑒·病機(jī)賦》云：“胃乃六腑之本，能納受水谷，方可化氣液；脾為五臟之本，能運(yùn)化氣液，方能充營衛(wèi)?！泵鞔_指出，脾胃作為五臟之本的原因在于，脾胃二者通過受納、運(yùn)化的協(xié)調(diào)促進(jìn)氣血化生，“化氣液”“充營衛(wèi)”，以安五臟；同時(shí)還說明，脾胃在作為氣血生化之源這一物質(zhì)之本的同時(shí)，還作為功能之本，是人體氣機(jī)升降出入的樞紐，五臟氣機(jī)“和合”的中心［10］。如此才能氣血調(diào)暢，五臟安和。

在五行系統(tǒng)中，自然界五化有生、長、化、收、藏，與脾相應(yīng)的為化?；俗兓?、轉(zhuǎn)化之義。氣化作為五臟功能之本，是建立在脾胃氣機(jī)調(diào)暢前提下的。由于運(yùn)動是氣的根本屬性，氣化的內(nèi)在機(jī)制和樞紐機(jī)關(guān)則是氣機(jī)［11］。脾具有運(yùn)化食物與水液的功能，這就體現(xiàn)了脾氣不但是運(yùn)動的，同時(shí)還具有轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)輸?shù)墓δ埽淮送?，脾主升清，則胃腸道吸收的水谷精微上歸心肺化生氣血，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。胃氣下降，水谷轉(zhuǎn)化為食糜進(jìn)一步消化吸收，食物殘?jiān)鼊t燥化為糞便。從生理上講，脾胃互為表里、陰陽，與五臟六腑的功能密不可分，其升降、潤燥、納運(yùn)相依，共同推動人體的運(yùn)化。脾胃不但是運(yùn)之本，亦為化之本。脾胃是氣化之本，其內(nèi)在機(jī)制在于脾胃是氣機(jī)之本。

3.4 主于四時(shí)，衛(wèi)外之本脾主四時(shí)即是無時(shí)不主，四時(shí)王氣亦中氣所在［12］。此處所言“中氣”即脾胃之氣?！鹅`樞·五癃津液別》言：“五臟六腑……脾為之衛(wèi)”，張景岳《類經(jīng)》釋：“衛(wèi)者，臟腑之護(hù)衛(wèi)也”。明確提出了脾胃具有衛(wèi)外功能，為五臟之護(hù)衛(wèi)。正如《金匱要略》所言：“四季脾旺不受邪。”現(xiàn)代研究認(rèn)為，中醫(yī)脾的功能不僅包括西醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)功能，還包括免疫功能，與脾為衛(wèi)外之本的思想相契合［13］。

從《脾胃論·脾胃盛衰論》所謂“脾胃虛弱……五臟之氣不生”來看，脾胃虛弱是導(dǎo)致五臟病的關(guān)鍵，作為五臟之本的“氣”無以化生，五臟失其護(hù)衛(wèi)及濡養(yǎng)之本。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》說：“胃氣旺則五臟受蔭，胃氣傷則百病叢生?！边@些都提示了脾胃對于五臟的護(hù)衛(wèi)及濡養(yǎng)正常則不病，護(hù)衛(wèi)、濡養(yǎng)不及則致病。李乾構(gòu)教授也言：“脾胃不虛不得病”。

3.5 統(tǒng)攝血液，守內(nèi)之本“何謂血？岐伯曰中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血?！保ā鹅`樞·決氣》）脾胃為氣血生化之源，亦為氣血統(tǒng)攝之本。脾胃是人體氣機(jī)斡旋的中心，既主升降，亦調(diào)出入。衛(wèi)氣、榮氣即是脾胃出入之氣［8］?！拔笟狻蹦恕靶l(wèi)氣”“榮氣”，可見脾胃不但具有保護(hù)衛(wèi)外之功，也具有榮養(yǎng)守內(nèi)之能。衛(wèi)氣出于外可抵御外邪；榮氣入于內(nèi)能滋養(yǎng)臟腑。所以說，脾胃氣旺，在外則化為衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)五臟，入內(nèi)則轉(zhuǎn)為榮氣內(nèi)守五臟。脾胃虛，衛(wèi)外失固則邪犯，榮養(yǎng)不足則正虛，發(fā)為五臟病。《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外”。故可知，脾統(tǒng)攝血液的本質(zhì)在于營氣在脈中固攝而衛(wèi)氣在脈外防溢。因脈中運(yùn)行為血，故脈內(nèi)之營氣尚具有一定濡養(yǎng)作用。

3.6 因于強(qiáng)弱，病愈之本胃氣的強(qiáng)弱在疾病的發(fā)生過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將“脾胃氣絕”單列出來，認(rèn)為其為“死”癥的核心病機(jī)［14］?！秱摗け骊庩栆撞詈髣趶?fù)病脈證并治》言：“病人脈已解”，但“微煩”，其原因就在于“脾胃氣尚弱，不能消谷”。這就說明胃氣強(qiáng)弱在疾病向愈過程中具有非常重要的作用，胃氣強(qiáng)則病愈，胃氣弱則病進(jìn)。《脾胃論》中尚載有“肝之脾胃病”“心之脾胃病”“肺之脾胃病”“腎之脾胃病”，四者之病本皆在脾胃，脾胃虛弱、元?dú)獠蛔闶遣≈荆?5］。《慎齋遺書》亦有“心之脾胃虛”“肺之脾胃虛”“肝之脾胃虛”“腎之脾胃虛”“脾胃之脾胃虛”之言。促進(jìn)脾胃運(yùn)化之力、促進(jìn)胃氣行藥力乃病后恢復(fù)之關(guān)鍵［16］。故《景岳全書·傳忠錄·神氣存亡論》有言：“凡藥食入胃，所以能勝邪者，必賴胃氣施布藥力”，亦即“伐木不自其本，必復(fù)生”之理?！氨尽奔础澳鞠隆倍鴱?qiáng)調(diào)其所在之位，脾胃同居于人身橫膈之下而為氣血生化、調(diào)和的本源，故言脾胃為五臟之本。

4 脾胃為五臟之本臨床應(yīng)用

4.1 五臟病當(dāng)健脾胃中醫(yī)學(xué)治病求本，故脾胃病當(dāng)治本臟，實(shí)屬正治之法。此外，脾胃是五臟氣機(jī)和合的中心，通過調(diào)理脾胃，斡旋中氣，可使全身氣機(jī)流暢，達(dá)到協(xié)調(diào)五臟六腑治療各種疾病的目的［10］。正如《時(shí)方歌括·補(bǔ)可扶弱》言：“胃氣為生人之本，參、術(shù)、苓、草從容和緩，補(bǔ)中宮土氣，達(dá)于上下四旁，而五臟六腑皆以受氣”。

李德新教授認(rèn)為，人身之平衡，就是氣血陰陽之平衡［17］，調(diào)脾胃使脾胃健運(yùn)，進(jìn)而調(diào)節(jié)人身之氣血陰陽，從而達(dá)到治病的目的。葉人教授遵循“人以脾胃為本”等理論，提出從脾胃論治五臟病，并廣泛運(yùn)用到臨床，取得滿意的療效［18］。有學(xué)者提出，李東垣升陽湯補(bǔ)益脾胃兼瀉心之陰火，可治“心之脾胃病”；升陽益胃湯、清暑益氣湯升補(bǔ)脾胃，兼補(bǔ)肺氣，療“肺之脾胃病”，治療“肝之脾胃病”的調(diào)中益氣湯以升舉脾胃為要，兼以疏肝，治療“腎之脾胃病”的神圣復(fù)氣湯亦體現(xiàn)護(hù)中思想［15］。吳凡偉等［19］指出，“胃氣”理論（狹義指脾胃功能）在危重癥中應(yīng)用廣泛。提出胃氣強(qiáng)弱決定五臟衰患者的預(yù)后，要重視培補(bǔ)“胃氣”，顧護(hù)“胃氣”。所以，五臟病當(dāng)首推補(bǔ)脾胃以使脾胃之體健全，運(yùn)脾胃而致脾胃之能正常。

4.2 五臟病先調(diào)氣血五臟物質(zhì)之本為氣血，功能之本在氣化。氣血失和是臟腑失調(diào)的病理反映，亦是許多疾病的基本病機(jī)［20］?！拔迮K之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”（《素問·調(diào)經(jīng)論》），故五臟病之本在于氣血不和，應(yīng)調(diào)和五臟之氣血。五臟病不足，當(dāng)補(bǔ)其氣血之不足；五臟病不用，當(dāng)行其氣血之不通。此皆因五臟之體稟氣血，五臟之用亦在氣血。

五臟皆以氣血為本，并非指氣血本身藏于五臟，氣血也并非靜止的、一成不變的，氣處于不斷運(yùn)動、變化之中，以促進(jìn)精、氣、血、津液不斷轉(zhuǎn)化、運(yùn)行。只有氣血正常產(chǎn)生、運(yùn)行、轉(zhuǎn)化，五臟才能進(jìn)行正常的生理活動，否則，氣血不生、不行、不化，以致五臟病。

《素問·平人氣象論》曰：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”?？梢娒}以胃氣為本，五臟之氣秉于胃［21］。脈行于人身上下內(nèi)外，可貫通五臟六腑。張西儉教授認(rèn)為，通過由外察內(nèi)，從脈氣、脈質(zhì)的變化，大致可以察知內(nèi)在氣機(jī)變動，通過脈來辨識人體的寒熱虛實(shí)，從“脈氣、脈質(zhì)”上總結(jié)出如何診察脾胃氣血的盛衰［22］。故此，五臟病本在氣血、氣機(jī)以及氣化。

4.3 健脾胃即調(diào)氣血程履新《易簡方論·脾胃》言：“經(jīng)曰飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，清者為營（血也），濁者為衛(wèi)（氣也），是氣血皆由飲食生也?！笨梢?，氣血化生賴于脾胃，健脾胃即生氣血。吳有性在《溫疫論補(bǔ)注·補(bǔ)注溫疫名實(shí)引經(jīng)析義下篇》言道：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮氣不通，血凝不流?！贝思囱云⑽甘Ш蛣t氣血不通，故健脾胃則氣血調(diào)。故中焦脾胃納運(yùn)協(xié)調(diào)，水谷消化正常，氣血化生有源，升降相因則氣血調(diào)和。

氣血是神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣足血清則神明晰，氣弱血濁則神昏亂。李東垣認(rèn)為，元?dú)獠蛔?，則陰火內(nèi)生而擾亂心神，要使心神安定，七情不傷，就應(yīng)當(dāng)調(diào)治脾胃，以資元?dú)鉃a心火［23］。國醫(yī)大師阮士怡教授認(rèn)為，血濁是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生發(fā)展的始動因素，治療要健脾以助運(yùn)化［24］。其實(shí)，不論是資助元?dú)猓€是清化血濁，其實(shí)質(zhì)均是通過健脾胃而達(dá)成的。健脾胃的根本目的在于調(diào)和氣血，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，濁則清之。

5 小結(jié)

《素問·六節(jié)臟象論》言：“心者生之本”“肺者氣之本”“肝者罷極之本”“脾者，倉廩之本”“腎者主蟄，封藏之本”，即論五臟在生命活動中的主體功能，后世概括為：心主血脈藏神，肺主氣司呼吸，肝藏血主疏泄，脾主運(yùn)化水谷，腎主水藏精。精（含水谷精微）、氣、血等物質(zhì)與五臟息息相關(guān)，為五臟物質(zhì)與功能之本?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言：“人之所有者，血與氣耳?！币嗫梢钥闯觯酥灸藲庋?，換而言之，五臟之本即是脾胃所生之氣、血，以及脾胃主導(dǎo)的貫穿于生命全程的氣機(jī)、氣化過程。就物質(zhì)而言，脾胃稟土之德，長養(yǎng)五臟，化生氣血，充養(yǎng)形體；就功能而言，主四時(shí)，助氣化，可充營衛(wèi)，守內(nèi)固外。

總之，脾胃之位屬五臟之本，其受納、運(yùn)化水谷，進(jìn)而化生氣血以養(yǎng)五臟，調(diào)暢氣血以安五臟，即《難經(jīng)·第二十二難》所謂：“氣主煦之，血主濡之”。因此，臨證均應(yīng)健運(yùn)中焦脾胃，方能氣血生化有源，氣機(jī)斡旋有常，五臟安和。