龍新勝

中國(guó)人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

許慎《說(shuō)文解字》言消：“從水，指水將盡而未盡也；”渴：“水竭也?！毕手傅氖侨彼?，水源不足；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)講，它指的是一種以體液不足、自救飲水、多食易餓、身體消瘦為癥狀的疾?。?］。消渴病名始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·奇病論》載有口中發(fā)甜之病，取名“脾癉”，病機(jī)為過(guò)食膏粱厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，不能輸布精微，反而釀濕生痰，則形體多肥壅，脂膏阻遏中焦氣機(jī)，內(nèi)生濕熱，耗傷津液，而生消渴之疾［2］。消渴在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的病名有“消渴、消癉、脾癉、煩渴”等。癉，有“勞”之意，又有“體瘦弱”“內(nèi)生熱”之意。如王冰注《素問(wèn)》：“癉，熱也，極熱為之也?！贝颂帯鞍D”應(yīng)取“疾病”和“勞苦”之意。消癉中的“消”指消瘦，“癉”指內(nèi)熱和衰弱，消癉是指以身體衰弱為主癥的一類疾病，胃火盛是其核心病機(jī)。消渴之“消”當(dāng)為消耗之義，其病機(jī)為津液不足、陰虛火旺，“渴”指口干，因津液被消耗而干渴。脾癉為消渴的前一階段，均屬于“虛損”范疇?！峨y經(jīng)》云：“治損之法奈何？損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也?！碧岢隽颂摀p病的治療法則。

1 病因病機(jī)

1.1 消渴源自正氣虛《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，百病皆生于氣，氣虛是消渴發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”消渴是勞逸失度，氣血不調(diào)，正氣不足，臟腑元真不暢，津液輸布障礙所致的津液代謝性疾病?！鹅`樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。先天稟賦不足，后天脾胃失調(diào)，失于濡養(yǎng)，氣血不足，是消渴發(fā)生的根本病機(jī)?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證》曰：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞?！贝缈?，又稱氣口、脈口，寸口脈浮，是血難以收納外越之衛(wèi)氣，衛(wèi)氣浮越又難以推動(dòng)榮（營(yíng)）氣正常運(yùn)行的表現(xiàn)，是營(yíng)衛(wèi)倶傷的征兆。表明氣虛是糖尿病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)［3］。綜上，消渴的發(fā)病機(jī)制是勞逸失度，傷及氣血，致氣虛生內(nèi)熱，陰津匱乏，發(fā)為消渴。

1.2 中消本是胃火聚中焦是消化水谷的場(chǎng)所，也是中消證發(fā)病部位。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“二陽(yáng)結(jié)，謂之消?！薄端貑?wèn)·氣厥論》言：“大腸移熱于胃，善食而瘦，謂之食亦?！蔽笧樗戎畟}(cāng)，氣血生化之源，若陽(yáng)明氣結(jié)，胃火亢盛，燥熱蘊(yùn)內(nèi)，大腸津枯而致消渴。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證》載：“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮則為氣，數(shù)則消谷……氣盛則溲數(shù)……即為消渴。”趺陽(yáng)脈，又名沖陽(yáng)脈，是漢代三部九候脈診法常取部位之一，位于足背，表淺易取，為陽(yáng)蹺脈與足陽(yáng)明胃經(jīng)交匯處，候胃氣之盛衰虛實(shí)。脈浮多見(jiàn)胃實(shí)火，故陽(yáng)熱亢盛是消渴重要病機(jī)［4］。張子和認(rèn)為，火在中焦消谷善饑，火在中上兩焦煩渴而多飲。

1.3 脾虛濕盛消渴起《素問(wèn)·奇病論》云：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”素體肥胖，多痰多濕，過(guò)食膏粱厚味，內(nèi)傷脾胃，化熱傷津，常發(fā)為消渴。應(yīng)治之以蘭，以除陳氣。蘭即佩蘭，性辛味平，歸脾、胃、肺經(jīng)，功能為芳香化濕醒脾，脾健運(yùn)則津疏布，消渴解?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證》言：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣”；《金匱要略·痙濕暍病脈證》言：“濕家，其人但頭汗出……渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。”《金匱要略·水氣病脈證》言：“趺陽(yáng)脈當(dāng)伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水?！本貌∑⑻撋鷿?，或痰飲內(nèi)停困脾，致脾不運(yùn)津，水津難以輸布，均可出現(xiàn)消渴［5］。脾虛濕盛為消渴發(fā)病的重要病機(jī)。

1.4 瘀熱消渴伴陰虛《靈樞·五變》提出，暴怒可以引起氣血逆亂，致瘀血積聚，蘊(yùn)久化熱，發(fā)為消渴。《傷寒論》第236條言：“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出……渴飲水漿者，此為瘀熱在里”。唐容川曰：“瘀血在里則口渴……血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣”。

1.5 下消多為元陽(yáng)虛《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證》載：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。元陽(yáng)虛弱，上不能蒸騰津液輸注于肺；下不能溫陽(yáng)氣化，致膀胱開(kāi)闔失司，故而多尿、夜尿增多［6］。宋代程鐘齡稱之為“下消”。消渴與房事不節(jié)，元陰元陽(yáng)受損有關(guān)，盛壯時(shí)房事不節(jié)，年長(zhǎng)則腎氣竭，百病生。真氣虛耗，口干舌燥，精液自遺，發(fā)為消渴。沈金鰲也認(rèn)為，消渴發(fā)病和元陽(yáng)火衰，水火不濟(jì)相關(guān)，宜引火歸元，采用桂附八味丸（即金匱腎氣丸）治療。可見(jiàn)，腎虛為消渴主要病機(jī)之一。

1.6 厥陰消渴多肝郁《靈樞·五變》云：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！鼻橹臼д{(diào)，氣血上逆，胸中蓄癖，內(nèi)熱結(jié)滯，傷津耗液，可導(dǎo)致消渴?！秱摗返?26條言：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱?！必赎幉〔∥辉谛?、肝兩臟，病機(jī)為陰虛和津液不足?！秱摗け嫣?yáng)病脈證》言：“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿……此肝乘肺也，名曰橫，刺期門(mén)?！泵鞔_提出肝氣郁滯，木火刑金也會(huì)導(dǎo)致消渴，治宜清泄肝火，針刺肝之募穴期門(mén)［7］，為后人從肝論治消渴提供理論依據(jù)。

2 辨證論治

2.1 肺胃熱盛消渴生，白虎加參效專工此類消渴，虛實(shí)夾雜，以陰津不足為本，火邪燔灼為標(biāo)，病位在肺、胃兩臟。臨床癥狀為口唇干燥、口渴、飲水量多、食多易饑、舌紅苔黃、脈數(shù)或細(xì)數(shù)。張仲景言：“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！薄端貑?wèn)·刺熱論》曰：“諸治熱病，以飲之寒水?！币虼?，張仲景采用白虎加人參湯治療此類消渴。方中石膏善清肺胃火，又咸寒生津止渴；粳米護(hù)胃理氣；人參氣陰雙補(bǔ)（后用西洋參）；甘草甘緩生津，調(diào)和諸藥，全方清熱益氣，生津止渴［8-9］。

2.2 腎元虛衰消渴起，金匱腎氣效奇異此類消渴，病在下焦，病機(jī)為腎氣虛衰，陰陽(yáng)兩虛，多為陰損及陽(yáng)，上不能運(yùn)津液于肺，下不能司膀胱之開(kāi)闔，中不能振奮脾陽(yáng)，致津液不能布散全身，發(fā)為消渴?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證》曰：“男子消渴，小便反多……腎氣丸主之?！睆堉倬爸I氣丸，三補(bǔ)三泄中加入桂枝、附子溫陽(yáng)化氣，三補(bǔ)為熟地黃、山萸肉、山藥，補(bǔ)陰之虛；三瀉為澤瀉、牡丹皮、茯苓，泄?jié)釟猓挥钟霉鹬?、附子助?yáng)化氣，起到陰陽(yáng)雙補(bǔ)的作用［10-11］。王冰稱其治法為：“益火之源，以消陰翳”。

2.3 氣虛水飲消渴生，五苓瓜蔞瞿麥行此類消渴，病在下焦膀胱，病機(jī)為內(nèi)傷兼外感?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證》云：“浮脈，小便不利，微熱消渴，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。”又云：“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！睔馓撍嬛?，當(dāng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣。五苓散中桂枝溫通陽(yáng)氣，助膀胱蒸騰氣化；茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕；白術(shù)健脾益氣，共奏益氣消水之功。王健康等［12-15］報(bào)道，小便不通、水飲內(nèi)停之消渴，采用瓜蔞瞿麥丸治療，療效較佳。

2.4 瘀血內(nèi)熱消渴見(jiàn)，泄熱化瘀抵當(dāng)丸此類消渴，瘀血內(nèi)停，蘊(yùn)而化熱傷津，虛實(shí)夾雜?！秱摗け嫣?yáng)病脈證》第124條云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也?！碧岢隽损鲅c消渴的關(guān)系。張仲景治療此類消渴，以抵當(dāng)丸活血通絡(luò)，通腑泄熱［16-17］。抵當(dāng)丸中水蛭、黃芩活血化瘀；桃仁活血通便；大黃解臟腑之熱，活血化瘀，生津止渴，諸藥共用，清熱化瘀止渴。

2.5 厥陰消渴肝胃舛，寒熱補(bǔ)瀉烏梅丸此類消渴，虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜。厥陰病為足厥陰肝氣不暢，郁而化火，相火燔，炙津液所致；相火灼肺金致渴，灼胃致饑，傳心則心痛而熱?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰?！笨嗪螣?，酸平氣陰生。烏梅丸中烏梅柔肝；細(xì)辛、干姜暖肝散寒；黃連、黃柏瀉心胃之火；桂枝、花椒溫經(jīng)通絡(luò)；人參鼓舞正氣。諸藥共用，清上溫下，契合寒熱錯(cuò)雜、肝胃不和之消渴病機(jī)［18-19］。

2.6 腎虧痰郁消渴生，文蛤一味病自平此類消渴。病機(jī)為腎水不足，痰濕不化?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證》載：“渴欲飲水不止者，文蛤散主之。”文蛤一味，杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕?！端幷骼m(xù)編》認(rèn)為，文蛤味苦、咸，性平寒，無(wú)毒，仲景用之取其利水走腎，墮痰之效?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為，腎虧痰郁型消渴，水飲不重，故渴欲飲水而不吐水，熱邪不重故無(wú)明顯口干舌燥，以文蛤散生津止渴。筆者認(rèn)為，文蛤味甘、咸，性微寒，有清熱利濕、化痰散結(jié)的功效，可潤(rùn)五臟、止消渴、健脾胃，功能同參芪地黃湯。