冶尕西，季德江，馬靜，關淑婷

寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏銀川 750021

腦卒中是目前最常見的腦血管疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點。研究顯示［1］，其患病率高達1114.8/10萬，死亡率為患病率的1/10，嚴重影響患者的生活質量，給社會及家庭帶來了沉重的負擔。目前，每年新發(fā)腦卒中約有200萬例，而且還在以每年8.7%的速率迅速增長［2］。腦卒中屬于中醫(yī)學“中風病”的范疇，病機總屬陰陽失調，氣血逆亂。中醫(yī)學稱失眠為“不寐”“不得臥”等，包括難以入睡，或易醒，或早醒，或醒后無法入睡等癥狀，嚴重者甚至徹夜無法入眠。其病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交，一為陰虛不能納陽，一為陽盛不能入陰。中風后失眠在中醫(yī)學中稱之為“并病”，存在明顯的因果關系，發(fā)病后患者比較容易出現焦慮抑郁，也是自殺意念的危險因素，一年后有自殺傾向的概率高達6.6%［3］，因此，在臨床診療過程中應密切關注患者的睡眠問題，及時有效地干預?，F將近年來針灸治療中風后失眠的研究情況綜述如下。

1 針刺治療

1.1 單純針刺療法目前，許多臨床試驗表明，單純針刺治療可明顯改善中風后患者的睡眠質量，在某種程度上療效甚至好于西藥治療。研究表明［4］，針刺可提高患者體內內源性褪黑激素的分泌，從而降低匹茲堡睡眠量表評分，如加快入睡時間、延長覺醒時間、提高睡眠質量等。

1.1.1 調督 督脈與腦聯(lián)系密切，李時珍《本草綱目》言：“腦為元神之府”，督脈循行入絡腦，頭為諸陽之會?！峨y經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！惫嗜《矫}穴可調神安志，平衡陰陽，可自眠。王艷君等［5］采用調督安神針法（選穴百會、風池、神門、四神聰、安眠、神庭等）與口服艾司唑侖片對比發(fā)現，調督安神針法的治愈率和顯效率要明顯高于西藥組（P＜0.05）。勾明會等［6］使用調督安神法針刺（選穴百會、神門、安眠、神庭、印堂、三陰交等）治療原發(fā)性輕中度失眠，結果顯示，治療組的有效率高達93.8%，明顯高于對照組的56.7%。李佩芳等［7］同樣使用通督調神針刺法（選穴神庭、腦戶、百會、風府、大椎、神道、印堂等）治療睡眠障礙，結果顯示，治療組的有效率為92%，明顯高于對照組的78%，通督調神針刺法優(yōu)勢明顯（P＜0.05）。

1.1.2 重用陰蹺、陽蹺交通陰陽 《靈樞·寒熱病》載：“陰、陽，陰陽相交。陽入陰，陰出陽，交于目銳眥。陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！毙l(wèi)氣的運行依賴陰蹺、陽蹺而散布全身，衛(wèi)氣行于陽則陽蹺盛，主目張不易睡。吳云龍等［8］治療失眠時，主穴選用申脈、照海，配合辨證取穴，結果顯示，有效率為96%，治愈率為76%。

1.1.3 子午流注針刺 《素問·八正神明》云：“凡刺之法，必候日月星辰、四時八正之氣，氣定乃刺之。”子午流注是依據經脈氣血受自然界影響有時盛，有時衰，并有一定規(guī)律而制定的針刺法?！把獨鈶獣r而至為盛，血氣過時而去為衰，逢時而開，過時為闔”，以中醫(yī)針灸“人與天地相應”觀點為理論基礎。劉芳等［9］通過申酉時針刺四神聰穴與口服西藥治療失眠進行對比，結果顯示，申酉時針刺四神聰穴有效率為87.5%，而口服西藥組為75.4%（P＜0.05）。廖雪等［10］采用擇時取穴的“子午流注納子法”針刺治療失眠，結果顯示，治療組有效率高達94.44%，對照組只有69.44%。蔣迎鸞［11］采用補母瀉子配合十二經脈氣血運行順序的“子午流注納子法”治療失眠，結果顯示，治療組（“子午流注納子法”針刺）的有效率高達95.2%，明顯高于對照組（普通針刺）的85.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 特殊配穴療法

1.2.1 “老十針” “老十針”組穴是王樂亭教授根據李東垣《脾胃論》中補中益氣湯方義所創(chuàng)立，意在調理中焦、培土生源。臨床常運用“老十針”組穴治療多種原因引起的失眠，改善患者入睡困難，提高睡眠質量。張帆等［12］在治療失眠時，用“老十針”（即上脘、中脘、下脘、氣海、雙側足三里、雙側天樞、雙側內關）與普通針刺進行比較，結果顯示，“老十針”能夠明顯降低患者的匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分等，在提高患者睡眠時長，減少蘇醒次數方面均明顯優(yōu)于普通針刺，且遠期療效更好。

1.2.2 “董氏奇穴” 側重五行及藏象學說是“董氏奇穴”治療的特點，對指導臨床治療有重要意義。其“大倒馬針法”是多穴合用（如上三黃為明黃、天黃、其黃三穴“大倒馬”）可起相輔相成加強療效的作用。失眠與肝、腦關系最為密切，肝藏血，血舍魂，主疏泄，暢達全身氣機，舒暢情志。從經絡上，肝經與督脈會于巔，故針刺此三穴可使人氣機調暢，氣血調和，解郁安神，明顯改善失眠癥狀［13］。丁柏翠等［14］觀察針刺“董氏奇穴”（取雙側百勞穴配合大陵透外關）治療中風后失眠患者30例，結果顯示，采用“董氏奇穴”治療更能明顯降低患者PSQI量表評分，改善睡眠質量，其有效率為82.1%，明顯高于普通針刺的70.0%。

1.2.3 “十三鬼穴” “十三鬼穴”相傳為扁鵲所創(chuàng)，后經歷代醫(yī)家完善發(fā)展而來，尤以唐代孫思邈整理為主，故后世稱為“孫真人十三鬼穴”，是古代醫(yī)家治療癲狂等精神疾病的經驗效穴。孫思邈“十三鬼穴”分布于督脈有三穴，任脈兩穴，手厥陰心包經兩穴，肺、大腸、脾、胃、膀胱經各一穴，加一經外奇穴。孫思邈的“十三鬼穴”現如今被越來越多的醫(yī)家運用到中風后諸多后遺癥的治療中。任云鋒等［15］在對缺血性中風后氣虛血瘀型不寐的臨床療效研究中，采用針刺“十三鬼穴”進行干預，選取風府、頰車、承漿、水溝、少商、隱白、申脈、大陵、曲池、海泉、勞宮、上星。4周后，治愈率和顯效率要明顯高于對照組。

1.2.4 “不寐四穴” 陳曉軍等［16］在研究105例中風后失眠患者的臨床療效評價中，采用針刺“不寐四穴”（大椎、關元、照海、申脈）作為治療組，與普通針刺組和西藥組比較，治療4周后發(fā)現，“不寐四穴”組的有效率明顯高于其他兩組，且不良反應較西藥組低，認為針刺“不寐四穴”可補虛瀉實，調整陰陽，不寐可愈。

1.2.5 “三神針” 王雪霞等［17］研究發(fā)現，與普通針刺組相比，“三神針”（以三陰交、神門、四神聰、神庭、申脈、內關為主穴）選穴合理精妙，可明顯降低中風后患者的PSQI、失眠嚴重指數量表、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表，提高患者血清褪黑素和5-羥色胺水平，滋陰安神，引陽入陰，進而改善患者睡眠，臨床有效率高達97.14%，明顯高于普通針刺組的82.86%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.3 電針療法電針療法是普通針刺與電刺激的有機結合，取代了傳統(tǒng)的手法行針，減輕了臨床治療中的工作量，針對不同的疾病有不同的波形選擇，且可調節(jié)頻率及刺激量的大小，療效顯著，目前已經成為臨床普遍使用的治療方法。唐雷等［18］在電針五臟俞治療對氯苯丙氨酸（P-chlorophenylalanine，PCPA）誘導大鼠失眠的療效觀察研究中，建立大鼠PCPA失眠模型，分別采用電針五臟俞及西藥地西泮給予治療。結果顯示，在發(fā)揮修復損傷和保護作用方面，電針五臟俞要優(yōu)于地西泮。此外電針五臟俞可明顯改善中樞神經活動，改善睡眠，具有較強的臨床實用性。相關研究還發(fā)現，電針通過刺激其相關穴位，可促進慢性失眠患者體內分泌神經肽及激素分泌，進而達到治療失眠的目的［19-20］。

1.4 灸法治療灸法具有溫經通絡，升陽舉陷，行氣活血，祛寒逐濕，消腫散結，回陽救逆等作用，臨床上辨證論治廣泛用于失眠的治療。劉偉維等［21］運用灸法治療742例失眠癥患者，采用循證醫(yī)學的方法分析其有效率，結果表明，灸法不但可加強針刺的治療效果，且與口服西藥、中成藥比較，都能明顯改善患者的睡眠質量。余李強等［22］系統(tǒng)評價艾灸治療腦卒中后睡眠障礙患者的臨床隨機對照試驗的證據表明，艾灸可明顯降低患者PSQI評分、失眠癥臨床觀察調查量表評分，對腦卒中后睡眠障礙的治療效果明顯。

2 綜合療法

2.1 針刺結合中藥針藥結合治療中風后失眠，體現了內外兼治的特點。經絡辨證施治，針刺外治直接作用于經絡，見效快。臟腑辨證施治，中藥內治整體調節(jié)臟腑功能，兩者結合可使療效更加明顯。寧式穎等［23］選用針刺“心俞三神”穴配合棗仁歸脾二花湯治療中風后失眠患者30例，結果顯示，治療組有效率明顯高于對照組（口服右佐匹克?。?，達86.70%。楊晶［24］選用針刺合半夏湯治療失眠，結果顯示，治療組（針刺合半夏湯）有效率為93.33%，明顯高于對照組（口服西藥安定）的82.1%。

2.2 針刺結合耳穴壓豆耳穴埋豆療法的作用機制主要與生物全息理論和針灸學說有關，屬于中醫(yī)學“微針灸系統(tǒng)”范疇，是目前臨床上治療中風后失眠的重要方法方法之一，可調節(jié)臟腑氣血陰陽的偏盛偏衰，使機體重新歸于“陰平陽秘”。郭越［25］采用針刺配合耳穴壓豆治療失眠，研究發(fā)現，針刺配合耳穴壓丸能夠明顯延長患者的睡眠時間，提高睡眠質量，使日間功能趨于正常，與單獨針刺組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 針刺結合推拿推拿通過刺激腧穴，經經絡傳遞到連屬臟腑，起到激發(fā)經氣、調節(jié)臟腑、宣通氣血、平衡陰陽的功能?，F代醫(yī)學認為，推拿可緩解中樞神經系統(tǒng)的緊張程度，消除疲勞，促進睡眠。任莉赟等［26］運用針刺配合推拿背部膀胱經治療失眠48例，其中針刺主穴選擇百會、四神聰、風池等。推拿手法為：背部膀胱經采用法、點按、彈撥、擦法、拍法等。結果顯示，治愈32例，顯效8例，有效5例，無效3例，有效率為93.8%。

2.4 針刺結合艾灸《靈樞·官能》言：“針所不為，灸之所宜”，《醫(yī)學入門》亦云：“藥之不及，針之不到，必須灸之?！本f明了灸法的獨特性，其通過溫度和藥物刺激皮膚治療疾病，以鼓舞振奮陽氣、通達血脈、化生陰血、寧心定神作用見長，臨床廣泛應用于臨床。王蕾等［27］運用針刺結合溫和灸的方法治療心脾兩虛型失眠，結果顯示，治療組有效率為93.75%，明顯高于對照組（口服艾司唑侖）的74.19%。兩組有效率差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 針刺結合五行音樂《靈樞·邪客》云：“天有五音，人有五藏；天有六律，人有六腑?！闭J為“角為木音通于肝，徵為火音通于心，宮為土音通于脾，商為金音通于肺，羽為水音通于腎。”五音通五行、調五臟，可活血脈、統(tǒng)精神、和正心。如“木”主免疫系統(tǒng)，清幽婉轉的木系能量音樂具有養(yǎng)血、安眠的功效。翁家俊等［28］運用五行音樂聯(lián)合平衡針法治療不寐90例，對照組采用口服右佐匹克隆片治療。研究發(fā)現，在降低PSQI評分、穩(wěn)定血壓和脈搏等方面，五行音樂聯(lián)合平衡針法不論是近期還是遠期，療效都有好于口服西藥組。

3 結語

近年來，針灸治療中風后失眠的臨床研究方法多樣，獨具特色，或采用單一針刺、灸法，或聯(lián)合其他療法，均具有良好的臨床療效，綠色安全，療效確切，與西藥帶來的不良反應相比，更易于患者接受，逐漸受到廣泛認可，具有十分廣闊的應用前景。但目前研究仍存在一些問題：針灸治療中風后失眠臨床觀察的樣本量較小，且大多采用量表進行評價，缺少客觀的分子生物學指標，因此可信度有待臨床試驗和循證醫(yī)學的檢驗。針灸治療對時機選擇、穴位選擇、針刺和行針手法、留針時間、針刺頻率（療效半衰期）等方面沒有統(tǒng)一標準，今后，為提高臨床療效，應進一步深入探討影響針灸治療失眠的因素。