彭亞軍，胡淑娟，喻 嶸，王誠(chéng)喜

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.衡陽(yáng)市中醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001）

慢性腎心綜合征（chronic reno-cardiac syndrome，CRCS）是由于原發(fā)的慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）而導(dǎo)致患者出現(xiàn)冠心病、左心室肥大、室間隔增厚、心律失常等心臟功能衰竭的病癥，也稱(chēng)為4型心腎綜合征（Type 4 cardiorenal syndrome，Type 4 CRS）[1-2]。腎功能不全是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而心臟功能衰竭又是導(dǎo)致慢性腎臟疾病患者急性發(fā)病和死亡的主要原因之一[3]。CKD各期中出現(xiàn)不同程度的腎性貧血、晚期糖基化終末產(chǎn)物積累、氧化應(yīng)激、礦物質(zhì)代謝破壞、尿毒癥毒素、電解質(zhì)失衡、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過(guò)度活化、容量超負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致心臟功能衰竭[4]。臨床表現(xiàn)為尿量減少合并利尿劑反應(yīng)低下、不同程度的浮腫，甚至喘憋不能平臥等。“慢性腎心綜合征”來(lái)源于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，關(guān)于該病的臨床癥狀在諸多中醫(yī)典籍中有相應(yīng)的描述，目前依據(jù)其臨床表現(xiàn)將此病歸屬于中醫(yī)學(xué)“水氣病”范疇。筆者將從“水氣凌心”理論中探討慢性腎心綜合征的病因病機(jī)及臨床“腎心同治”的運(yùn)用。

1 水氣凌心理論淺析

脾肺氣虛而致氣不行水，飲停不化，心陽(yáng)被遏，或脾腎陽(yáng)虛，下焦水停，而致水氣上逆凌心，引起心慌心悸、喘憋不能平臥、疲乏無(wú)力、水腫等癥狀，稱(chēng)為水氣凌心證[5]?！端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》：“夫不得臥臥則喘者，是水氣客也。”[6]指出由于水液輸布運(yùn)行不循常道，水氣上凌于心肺引起喘而不能平躺?！端貑?wèn)·水熱邪論篇》載：“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病?！盵6]《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》曰：“腎者水臟，主津液?！盵6]水氣病的病機(jī)以腎為本，若腎虛則水邪泛溢，溢于下則跗腫腹大，泛于上則呼吸困難、氣喘不能平臥等。同樣《傷寒論》曰：“傷寒心下有水氣，咳而微喘……”[7]，素有飲停心下，復(fù)感于傷寒，外邪沖動(dòng)里飲而發(fā)生咳逆微喘等癥，同時(shí)提出外解其表，溫化其飲的治法?！八畾獠　钡牟∶滓?jiàn)于《金匱要略·水氣病脈證并治》，其中就“五臟水”中“心水”描述為：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”[8]。“心水”因心陽(yáng)虧虛，氣不化水，上凌于心，其人可見(jiàn)身重少氣，浮腫而不能平臥等癥?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證》同樣論述了水飲侵凌于心所出現(xiàn)的相關(guān)證候，“水在心，也心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”[8]，“水停心下，甚者則悸，微者短氣”[8]。“水為陰邪，其性寒冽，最傷陽(yáng)氣”，而水性寒冽，邪積于心下，心陽(yáng)被抑，故見(jiàn)心下堅(jiān)實(shí)凝結(jié)、心悸不寧、氣短諸癥。

2 慢性腎心綜合征與腎心相關(guān)病因病機(jī)

2.1 慢性腎心綜合征與腎《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》云：“腎者，水臟，主津液?！盵6]說(shuō)明腎對(duì)于體內(nèi)水液的輸布、排泄及代謝起著極為重要的調(diào)節(jié)作用?！拔迮K之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，腎陽(yáng)是機(jī)體陽(yáng)氣的根本，腎陽(yáng)充足，則水循常道，腎陽(yáng)減退，就會(huì)導(dǎo)致水液輸布和排泄的異常變生水腫?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”[6]水飲為陰寒之邪，停而致陽(yáng)氣阻遏，陽(yáng)氣被遏則水濕內(nèi)停，聚而致水氣病。故清代醫(yī)家喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律·水腫》認(rèn)為：“腎司開(kāi)闔，腎氣從陽(yáng)則開(kāi)，陽(yáng)太盛則關(guān)門(mén)大開(kāi)，水直下而為消；腎氣從陰則闔，陰太盛則關(guān)門(mén)常闔，水不通而為腫。”[9]循環(huán)水負(fù)荷增加是慢性腎心綜合征重要發(fā)病機(jī)制之一，慢性腎臟疾病患者隨著腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降，尿量減少，機(jī)體將處于容量超負(fù)荷狀態(tài)，引起心臟容量負(fù)荷增加、肺水腫、高血壓等一系列反應(yīng)[10]，臨床表現(xiàn)為尿量減少、水腫及呼吸困難等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎心共為少陰，水火相濟(jì)，心陽(yáng)之根在于腎陽(yáng)，若機(jī)體腎陽(yáng)虛衰，命門(mén)之火則不能循經(jīng)上溫于心陽(yáng)，從而導(dǎo)致腎心陽(yáng)虛，機(jī)體腎心陽(yáng)虛后則氣化不足，導(dǎo)致腎水無(wú)法溫煦，引發(fā)水火逆亂，心腎不濟(jì)，而致水飲外溢于肌膚或內(nèi)停于胸腹，故患者常見(jiàn)胸悶氣短、呼吸困難、水腫等癥。研究[11]表明慢性腎心綜合征陽(yáng)虛類(lèi)證相比其他證型，陽(yáng)虛證的心臟功能更差，心室重構(gòu)也更為明顯。還有研究[12]表明慢性腎心綜合征采用益腎通陽(yáng)、活血利水法的辨證治療，可明顯改善患者腎功能、心功能等。

2.2 慢性腎心綜合征與心《靈樞·陰陽(yáng)系日月》曰：“心為陽(yáng)中之太陽(yáng)”[6]。指出心位于上焦，處于陽(yáng)位，性屬陽(yáng)臟，具有“陽(yáng)性主動(dòng)”的屬性和功能特點(diǎn)，說(shuō)明了心陽(yáng)的推動(dòng)功能在人體生命活動(dòng)中的重要性，同樣心陽(yáng)在水液的代謝輸布過(guò)程中也起著重要的作用。若心陽(yáng)不足，溫煦失司則推動(dòng)無(wú)權(quán)，水邪上逆而反乘心陽(yáng)，相互交惡而致病變，臨床上稱(chēng)之為“水氣凌心”。故《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！盵8]劉渡舟認(rèn)為，“若心陽(yáng)不足，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，不能降伏下陰則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖”[13]。指出心陽(yáng)對(duì)下焦寒水有溫運(yùn)及鎮(zhèn)攝的重要作用。張藝寶[14]研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭的嚴(yán)重階段主要證型為心腎陽(yáng)虛證與陽(yáng)虛水泛證，該證型的腎小球?yàn)V過(guò)率明顯低于其他證型，早期如不及時(shí)診治，將會(huì)進(jìn)展為心腎同病階段（陽(yáng)虛、水泛），心腎相互影響且相互進(jìn)展。同樣有研究表明溫陽(yáng)利水方可有效改善慢性腎心綜合征患者的心、腎功能，提高其生活質(zhì)量[15]。

2.3 慢性腎心綜合征與水氣凌心病理關(guān)系 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！盵6]詳細(xì)闡述了人體水液代謝及輸布的生理過(guò)程。朱震亨在《格致余論·房中補(bǔ)益論》中認(rèn)為：“心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉?！盵16]心居胸中，五行屬火，屬陽(yáng)，腎在腹中，五行屬水，屬陰，心與腎具有上下、陰陽(yáng)、水火的關(guān)系。腎心生理功能在水液輸布和排泄中具有重要的作用，若腎或心陽(yáng)虛，將導(dǎo)致水液代謝失常。水為陰邪，易傷陽(yáng)氣，水氣相互交惡，而上凌于心，導(dǎo)致“水氣病”。慢性腎心綜合征的重要原因之一為慢性腎臟病導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低，機(jī)體容量負(fù)荷加重，而高容量負(fù)荷狀態(tài)將增加心臟輸出壓力，同時(shí)減少腎血流量，加速腎功能惡化，腎缺血又可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，致水鈉潴留、血管收縮，引起高血壓，導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加，左心室代償性肥厚，心肌耗氧量增多，加重心肌缺血、心肌重塑與增生肥厚、心肌壞死，心肌收縮力降低，心輸出量減少，腎臟灌注減少，腎功能進(jìn)一步惡化[17]。這與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的腎心同病導(dǎo)致水邪泛濫而凌心肺的病機(jī)理論是一致的。

3 “腎心同治”在慢性腎心綜合征中的臨床應(yīng)用

明代醫(yī)學(xué)家張介賓在《景岳全書(shū)》[18]中言：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精?！闭f(shuō)明心腎主司人體氣血運(yùn)行及水液代謝。慢性腎臟病而致腎陽(yáng)虛衰，開(kāi)闔不利，不能化氣行水，水飲內(nèi)停，上凌于心，心陽(yáng)失助，心腎陽(yáng)氣衰又繼發(fā)產(chǎn)生水飲等病理產(chǎn)物，水飲聚多，則進(jìn)一步損傷心腎之陽(yáng)氣，互為因果，相互交惡，終致喘息、咳喘不能平臥等癥。故腎心陽(yáng)虛是本病的病機(jī)核心，水氣凌心是慢性腎心綜合征的病理過(guò)程，腎心同治、溫陽(yáng)利水為慢性腎心綜合征的重要治法之一。明代周慎齋《慎齋遺書(shū)》亦述：“腎水之中有真陽(yáng)，心火之中有真陰……欲補(bǔ)心必先實(shí)腎，欲補(bǔ)腎必先寧心，可見(jiàn)心之陰陽(yáng)氣血總賴腎中精氣滋養(yǎng)，所謂心本乎于腎?！盵19]臨床代表方劑有真武湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等經(jīng)方。周芬等[20]研究表明，益氣溫陽(yáng)活血利水方治療心腎綜合征（心腎陽(yáng)虛證）可減輕炎癥反應(yīng)，降低血管緊張素Ⅱ、生長(zhǎng)分化因子11的表達(dá)水平，改善心功能和腎功能。曾菁蓉等[21]研究表明益氣溫陽(yáng)活血利水方輔助治療心腎綜合征能進(jìn)一步降低B型鈉尿肽、心肌肌鈣蛋白I水平，改善患者心功能、腎功能。鄭啟艷等[22]對(duì)采用溫陽(yáng)利水益氣活血法輔助治療心腎綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析中共納入12篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1 011例CRS患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)利水益氣活血法聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)療法治療CRS患者與單純西藥相比，更能夠顯著提高CRS的臨床有效率，改善CRS患者的腎功能、心功能。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，75歲，2020年12月5日初診，主訴：反復(fù)雙下肢浮腫5年，加重伴呼吸困難半個(gè)月。患者慢性腎臟病5年，長(zhǎng)期服用腎炎康復(fù)片、百令膠囊等藥物，根據(jù)水腫程度間斷服用利尿劑，有高血壓病10年，目前服用氨氯地平（5 mg/次，1次/d），血壓控制在150/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙下肢浮腫，呼吸困難，夜間不能平臥，活動(dòng)后尤甚，形寒怕冷，四肢欠溫，神疲乏力，不欲飲食，夜間不能平臥，尿少（每日尿量300～400 mL），大便溏；舌淡伴齒痕，苔白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：尿蛋白“+++”，尿潛血“++”。尿蛋白定量1.5 g/24 h。腎功能：血肌酐271 μmol/L，尿素11 mmol/L，尿酸432 μmol/L。N-端腦鈉肽前體2 369 pg/mL。心電圖：竇性心律，T波改變。心臟彩超：左心擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣輕度反流，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）45%。西醫(yī)診斷：慢性腎炎CKD4期，4型心腎綜合征；高血壓病3級(jí)高危。中醫(yī)診斷：水氣病，辨證：脾腎陽(yáng)虛，水邪凌心。治法：溫陽(yáng)利水平?jīng)_。予苓桂術(shù)甘湯加味，處方：茯苓30 g，桂枝15 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g，炮附片15 g（先煎），大腹皮20 g，黃芪20 g，陳皮10 g，丹參15 g，葶藶子10 g。7劑，1劑/d，水煎分早晚2次溫服。

2診：2020年12月12日，患者自訴服用中藥后，尿量逐漸增加（每日尿量達(dá)800～1 000 mL），雙下肢浮腫較前消退，夜間可平臥，活動(dòng)后感胸悶喘憋，納食好轉(zhuǎn)，大便稀，日行2～3次，無(wú)腹痛；舌淡伴齒痕，苔白，脈沉細(xì)。予原方加補(bǔ)骨脂10 g以溫腎止瀉，大腹皮增至30 g以增其利尿消腫之效。繼服用7劑，1劑/d，水煎分早晚2次溫服。

3診：2020年12月19日，患者諸癥好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫消退，可下床活動(dòng)，納食好轉(zhuǎn)，大便成形。尿常規(guī)：尿蛋白“+++”，尿潛血“+”。腎功能：血肌酐220 μmol/L、尿素8.6 mmol/L，尿酸430 μmol/L。N-端腦鈉肽前體856 pg/mL。心電圖：竇性心律，T波改變。心臟彩超：左心擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣輕度反流，EF 50%。予停藥，囑患者低鹽飲食，控制飲水量及血壓，避免感冒勞累，以固瘥后防復(fù)。

按語(yǔ)：患者年老體弱加之腎病日久，腎陽(yáng)虛損，氣不化水，水溢于下，而見(jiàn)下肢浮腫，水泛于上而凌心肺，故見(jiàn)呼吸困難、喘憋不能平臥諸癥，平素久服用利尿劑以致利尿劑抵抗，尿量減少，舌淡伴齒痕，苔白，脈沉細(xì)，四診合參辨證為脾腎陽(yáng)虛，水邪凌心證。治以溫陽(yáng)利水平?jīng)_，方予苓桂術(shù)甘湯加味，方中桂枝、附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，壯一身陽(yáng)氣之根本，氣行水化，并佐用黃芪、茯苓等健脾利尿消腫，佐以葶藶子瀉肺平喘，丹參活血而引諸藥直達(dá)心經(jīng)。諸藥合用直中病機(jī)，標(biāo)本兼治，相得益彰，諸癥皆除。

5 小 結(jié)

慢性腎心綜合征的形成與發(fā)展，是一個(gè)緩慢而進(jìn)展的過(guò)程，心腎在疾病中互為因果，故在防治上應(yīng)該將心衰和腎衰整體論治。生理狀況下，腎、心共同主司水液代謝輸布，維持“水火既濟(jì)”的生理狀態(tài)，在病理?xiàng)l件下，腎、心相互影響?；诼阅I心綜合征“水氣凌心”病機(jī)的認(rèn)識(shí)，采用“腎心同治，溫陽(yáng)利水”可達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。