彭亞軍，胡淑娟，喻 嶸，王誠喜

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；3.衡陽市中醫(yī)院，湖南 衡陽 421001）

慢性腎心綜合征（chronic reno-cardiac syndrome，CRCS）是由于原發(fā)的慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）而導致患者出現冠心病、左心室肥大、室間隔增厚、心律失常等心臟功能衰竭的病癥，也稱為4型心腎綜合征（Type 4 cardiorenal syndrome，Type 4 CRS）[1-2]。腎功能不全是心血管疾病的獨立危險因素，而心臟功能衰竭又是導致慢性腎臟疾病患者急性發(fā)病和死亡的主要原因之一[3]。CKD各期中出現不同程度的腎性貧血、晚期糖基化終末產物積累、氧化應激、礦物質代謝破壞、尿毒癥毒素、電解質失衡、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度活化、容量超負荷會導致心臟功能衰竭[4]。臨床表現為尿量減少合并利尿劑反應低下、不同程度的浮腫，甚至喘憋不能平臥等?！奥阅I心綜合征”來源于現代醫(yī)學病名，關于該病的臨床癥狀在諸多中醫(yī)典籍中有相應的描述，目前依據其臨床表現將此病歸屬于中醫(yī)學“水氣病”范疇。筆者將從“水氣凌心”理論中探討慢性腎心綜合征的病因病機及臨床“腎心同治”的運用。

1 水氣凌心理論淺析

脾肺氣虛而致氣不行水，飲停不化，心陽被遏，或脾腎陽虛，下焦水停，而致水氣上逆凌心，引起心慌心悸、喘憋不能平臥、疲乏無力、水腫等癥狀，稱為水氣凌心證[5]?！端貑枴つ嬲{論篇》：“夫不得臥臥則喘者，是水氣客也。”[6]指出由于水液輸布運行不循常道，水氣上凌于心肺引起喘而不能平躺。《素問·水熱邪論篇》載：“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病?！盵6]《素問·逆調論篇》曰：“腎者水臟，主津液?！盵6]水氣病的病機以腎為本，若腎虛則水邪泛溢，溢于下則跗腫腹大，泛于上則呼吸困難、氣喘不能平臥等。同樣《傷寒論》曰：“傷寒心下有水氣，咳而微喘……”[7]，素有飲停心下，復感于傷寒，外邪沖動里飲而發(fā)生咳逆微喘等癥，同時提出外解其表，溫化其飲的治法?！八畾獠　钡牟∶滓娪凇督饏T要略·水氣病脈證并治》，其中就“五臟水”中“心水”描述為：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”[8]?！靶乃币蛐年柼澨?，氣不化水，上凌于心，其人可見身重少氣，浮腫而不能平臥等癥?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證》同樣論述了水飲侵凌于心所出現的相關證候，“水在心，也心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”[8]，“水停心下，甚者則悸，微者短氣”[8]?！八疄殛幮埃湫院?，最傷陽氣”，而水性寒冽，邪積于心下，心陽被抑，故見心下堅實凝結、心悸不寧、氣短諸癥。

2 慢性腎心綜合征與腎心相關病因病機

2.1 慢性腎心綜合征與腎《素問·逆調論篇》云：“腎者，水臟，主津液?！盵6]說明腎對于體內水液的輸布、排泄及代謝起著極為重要的調節(jié)作用。“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，腎陽是機體陽氣的根本，腎陽充足，則水循常道，腎陽減退，就會導致水液輸布和排泄的異常變生水腫?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”[6]水飲為陰寒之邪，停而致陽氣阻遏，陽氣被遏則水濕內停，聚而致水氣病。故清代醫(yī)家喻嘉言《醫(yī)門法律·水腫》認為：“腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關門大開，水直下而為消；腎氣從陰則闔，陰太盛則關門常闔，水不通而為腫?！盵9]循環(huán)水負荷增加是慢性腎心綜合征重要發(fā)病機制之一，慢性腎臟疾病患者隨著腎小球濾過率逐漸下降，尿量減少，機體將處于容量超負荷狀態(tài)，引起心臟容量負荷增加、肺水腫、高血壓等一系列反應[10]，臨床表現為尿量減少、水腫及呼吸困難等。中醫(yī)學認為腎心共為少陰，水火相濟，心陽之根在于腎陽，若機體腎陽虛衰，命門之火則不能循經上溫于心陽，從而導致腎心陽虛，機體腎心陽虛后則氣化不足，導致腎水無法溫煦，引發(fā)水火逆亂，心腎不濟，而致水飲外溢于肌膚或內停于胸腹，故患者常見胸悶氣短、呼吸困難、水腫等癥。研究[11]表明慢性腎心綜合征陽虛類證相比其他證型，陽虛證的心臟功能更差，心室重構也更為明顯。還有研究[12]表明慢性腎心綜合征采用益腎通陽、活血利水法的辨證治療，可明顯改善患者腎功能、心功能等。

2.2 慢性腎心綜合征與心《靈樞·陰陽系日月》曰：“心為陽中之太陽”[6]。指出心位于上焦，處于陽位，性屬陽臟，具有“陽性主動”的屬性和功能特點，說明了心陽的推動功能在人體生命活動中的重要性，同樣心陽在水液的代謝輸布過程中也起著重要的作用。若心陽不足，溫煦失司則推動無權，水邪上逆而反乘心陽，相互交惡而致病變，臨床上稱之為“水氣凌心”。故《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！盵8]劉渡舟認為，“若心陽不足，坐鎮(zhèn)無權，不能降伏下陰則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖”[13]。指出心陽對下焦寒水有溫運及鎮(zhèn)攝的重要作用。張藝寶[14]研究發(fā)現慢性心力衰竭的嚴重階段主要證型為心腎陽虛證與陽虛水泛證，該證型的腎小球濾過率明顯低于其他證型，早期如不及時診治，將會進展為心腎同病階段（陽虛、水泛），心腎相互影響且相互進展。同樣有研究表明溫陽利水方可有效改善慢性腎心綜合征患者的心、腎功能，提高其生活質量[15]。

2.3 慢性腎心綜合征與水氣凌心病理關系 《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！盵6]詳細闡述了人體水液代謝及輸布的生理過程。朱震亨在《格致余論·房中補益論》中認為：“心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉?！盵16]心居胸中，五行屬火，屬陽，腎在腹中，五行屬水，屬陰，心與腎具有上下、陰陽、水火的關系。腎心生理功能在水液輸布和排泄中具有重要的作用，若腎或心陽虛，將導致水液代謝失常。水為陰邪，易傷陽氣，水氣相互交惡，而上凌于心，導致“水氣病”。慢性腎心綜合征的重要原因之一為慢性腎臟病導致腎小球濾過率降低，機體容量負荷加重，而高容量負荷狀態(tài)將增加心臟輸出壓力，同時減少腎血流量，加速腎功能惡化，腎缺血又可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，致水鈉潴留、血管收縮，引起高血壓，導致左心室后負荷增加，左心室代償性肥厚，心肌耗氧量增多，加重心肌缺血、心肌重塑與增生肥厚、心肌壞死，心肌收縮力降低，心輸出量減少，腎臟灌注減少，腎功能進一步惡化[17]。這與中醫(yī)學認為的腎心同病導致水邪泛濫而凌心肺的病機理論是一致的。

3 “腎心同治”在慢性腎心綜合征中的臨床應用

明代醫(yī)學家張介賓在《景岳全書》[18]中言：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精?！闭f明心腎主司人體氣血運行及水液代謝。慢性腎臟病而致腎陽虛衰，開闔不利，不能化氣行水，水飲內停，上凌于心，心陽失助，心腎陽氣衰又繼發(fā)產生水飲等病理產物，水飲聚多，則進一步損傷心腎之陽氣，互為因果，相互交惡，終致喘息、咳喘不能平臥等癥。故腎心陽虛是本病的病機核心，水氣凌心是慢性腎心綜合征的病理過程，腎心同治、溫陽利水為慢性腎心綜合征的重要治法之一。明代周慎齋《慎齋遺書》亦述：“腎水之中有真陽，心火之中有真陰……欲補心必先實腎，欲補腎必先寧心，可見心之陰陽氣血總賴腎中精氣滋養(yǎng)，所謂心本乎于腎。”[19]臨床代表方劑有真武湯、苓桂術甘湯、五苓散等經方。周芬等[20]研究表明，益氣溫陽活血利水方治療心腎綜合征（心腎陽虛證）可減輕炎癥反應，降低血管緊張素Ⅱ、生長分化因子11的表達水平，改善心功能和腎功能。曾菁蓉等[21]研究表明益氣溫陽活血利水方輔助治療心腎綜合征能進一步降低B型鈉尿肽、心肌肌鈣蛋白I水平，改善患者心功能、腎功能。鄭啟艷等[22]對采用溫陽利水益氣活血法輔助治療心腎綜合征的系統(tǒng)評價和Meta分析中共納入12篇隨機對照試驗，共1 011例CRS患者，結果發(fā)現溫陽利水益氣活血法聯合西醫(yī)基礎療法治療CRS患者與單純西藥相比，更能夠顯著提高CRS的臨床有效率，改善CRS患者的腎功能、心功能。

4 驗案舉隅

患者，男，75歲，2020年12月5日初診，主訴：反復雙下肢浮腫5年，加重伴呼吸困難半個月?；颊呗阅I臟病5年，長期服用腎炎康復片、百令膠囊等藥物，根據水腫程度間斷服用利尿劑，有高血壓病10年，目前服用氨氯地平（5 mg/次，1次/d），血壓控制在150/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右?，F癥見：雙下肢浮腫，呼吸困難，夜間不能平臥，活動后尤甚，形寒怕冷，四肢欠溫，神疲乏力，不欲飲食，夜間不能平臥，尿少（每日尿量300～400 mL），大便溏；舌淡伴齒痕，苔白，脈沉細。尿常規(guī)：尿蛋白“+++”，尿潛血“++”。尿蛋白定量1.5 g/24 h。腎功能：血肌酐271 μmol/L，尿素11 mmol/L，尿酸432 μmol/L。N-端腦鈉肽前體2 369 pg/mL。心電圖：竇性心律，T波改變。心臟彩超：左心擴大，主動脈瓣輕度反流，左室射血分數（EF）45%。西醫(yī)診斷：慢性腎炎CKD4期，4型心腎綜合征；高血壓病3級高危。中醫(yī)診斷：水氣病，辨證：脾腎陽虛，水邪凌心。治法：溫陽利水平沖。予苓桂術甘湯加味，處方：茯苓30 g，桂枝15 g，白術15 g，炙甘草10 g，炮附片15 g（先煎），大腹皮20 g，黃芪20 g，陳皮10 g，丹參15 g，葶藶子10 g。7劑，1劑/d，水煎分早晚2次溫服。

2診：2020年12月12日，患者自訴服用中藥后，尿量逐漸增加（每日尿量達800～1 000 mL），雙下肢浮腫較前消退，夜間可平臥，活動后感胸悶喘憋，納食好轉，大便稀，日行2～3次，無腹痛；舌淡伴齒痕，苔白，脈沉細。予原方加補骨脂10 g以溫腎止瀉，大腹皮增至30 g以增其利尿消腫之效。繼服用7劑，1劑/d，水煎分早晚2次溫服。

3診：2020年12月19日，患者諸癥好轉，雙下肢浮腫消退，可下床活動，納食好轉，大便成形。尿常規(guī)：尿蛋白“+++”，尿潛血“+”。腎功能：血肌酐220 μmol/L、尿素8.6 mmol/L，尿酸430 μmol/L。N-端腦鈉肽前體856 pg/mL。心電圖：竇性心律，T波改變。心臟彩超：左心擴大，主動脈瓣輕度反流，EF 50%。予停藥，囑患者低鹽飲食，控制飲水量及血壓，避免感冒勞累，以固瘥后防復。

按語：患者年老體弱加之腎病日久，腎陽虛損，氣不化水，水溢于下，而見下肢浮腫，水泛于上而凌心肺，故見呼吸困難、喘憋不能平臥諸癥，平素久服用利尿劑以致利尿劑抵抗，尿量減少，舌淡伴齒痕，苔白，脈沉細，四診合參辨證為脾腎陽虛，水邪凌心證。治以溫陽利水平沖，方予苓桂術甘湯加味，方中桂枝、附子溫補腎陽，壯一身陽氣之根本，氣行水化，并佐用黃芪、茯苓等健脾利尿消腫，佐以葶藶子瀉肺平喘，丹參活血而引諸藥直達心經。諸藥合用直中病機，標本兼治，相得益彰，諸癥皆除。

5 小 結

慢性腎心綜合征的形成與發(fā)展，是一個緩慢而進展的過程，心腎在疾病中互為因果，故在防治上應該將心衰和腎衰整體論治。生理狀況下，腎、心共同主司水液代謝輸布，維持“水火既濟”的生理狀態(tài)，在病理條件下，腎、心相互影響。基于慢性腎心綜合征“水氣凌心”病機的認識，采用“腎心同治，溫陽利水”可達到標本兼顧的目的。