劉 寧，郭新榮，張衛(wèi)華

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

肩周炎急性期是以無菌性炎癥性滲出，肩關(guān)節(jié)及其周圍組織充血、水腫為主要病理變化，以肩部疼痛、功能活動受限為基本特征的病癥[1]。屬中醫(yī)學中“漏肩風”“肩痹”“五十肩”范疇。急性期多指發(fā)病時間在1個月以內(nèi)，個別患者可持續(xù)2~3個月。疼痛范圍多較廣泛，疼痛性質(zhì)常為局部酸困的冷痛，晝輕夜重，疼痛程度有輕有重，其重者疼痛難忍，伴隨情緒煩躁不安，影響學習、日常生活和工作[2]。壓痛范圍多較大，也可見局限的點狀或條索狀壓痛，常健側(cè)臥位以免患側(cè)受壓而加重疼痛。因其局部尚未發(fā)生明顯粘連，主要是炎性滲出為主，治療當以抗炎止痛為目的，西醫(yī)多應用尼美舒利、布扶他林等非甾體類口服止痛抗炎藥，用藥期間雖可減輕疼痛癥狀，一但停藥則極易復發(fā)[3]。應用中藥內(nèi)服、外敷可取得一定療效，但多起效稍慢[4]。張衛(wèi)華教授系國醫(yī)大師郭誠杰學術(shù)經(jīng)驗傳承人，陜西省名中醫(yī)，陜西杰出名中醫(yī)，在傳承的基礎(chǔ)上勤于思考，善于總結(jié)，勇于創(chuàng)新，故治療諸多疾病思路較廣，方法獨特，療效多較顯著，其創(chuàng)立三步三針法治療本病，臨床起效快（多下針即效）、療效較佳，同時操作方法易于學習和掌握。筆者跟其臨床學習，收獲頗豐，現(xiàn)將張衛(wèi)華“三步三針法”治療肩周炎急性期的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

張衛(wèi)華強調(diào)病因病機的論述應從經(jīng)典理論出發(fā)?！鹅`樞·賊風》認為外傷后，惡血積聚于肌肉筋骨之間，氣血不暢發(fā)為痹證。《素問·痿論篇》曰：“肝主身之筋膜”。本病好發(fā)于50歲以上中老年人，患者年過半百，肝腎日漸虧虛，精血不足，則筋骨失于濡養(yǎng)[4]?！鹅`樞·陰陽二十五人》指出：“其經(jīng)絡之凝澀，結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹?！睆娬{(diào)痹病的發(fā)生一方面除了風寒暑濕等外邪侵襲機體外，另一方面還由于機體臟腑經(jīng)絡陰陽失調(diào)逆亂致病，著重強調(diào)臟腑內(nèi)傷，陰陽失調(diào)為本，加上感受風寒濕、外傷或他病轉(zhuǎn)變而生病[5]。

張衛(wèi)華根據(jù)經(jīng)絡理論，結(jié)合當今社會人們生活環(huán)境與工作的特點，認為素體虛弱，遇風寒濕邪侵犯肩部，導致經(jīng)脈阻滯，氣血郁結(jié)不通則痛而為病[6]。本病之病機在于肩部周圍經(jīng)筋痹阻、氣血瘀滯，故張衛(wèi)華治療早期肩周炎的原則是以痛而止痛。第一步尺脛針以通其脈絡、皮部，調(diào)和營衛(wèi)氣血——通絡而止急痛，第二步配合運動使氣行痛止，第三步鞏固效果。

2 三步三針法

2.1 一步尺脛法——鎮(zhèn)痛 臨床診斷為肩周炎急性期，并確定了疼痛部位（患者主訴和醫(yī)者檢查出的疼痛部位）后，依據(jù)其疼痛部位所屬的經(jīng)脈，首先選取病變經(jīng)脈尺部（腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)之間）相應皮部，應用毫針淺刺的方法進行治療。尺脛針法是張衛(wèi)華依據(jù)十二經(jīng)脈及其皮部與上下標本理論創(chuàng)立的治療軀體痛證具有良好效果的一種新療法[7-9]。

該療法以橫膈線（劍突下緣繞軀干一圈的水平線）和前后正中線為標準，將人體劃分為左上區(qū)、左下區(qū)、右上區(qū)、右下區(qū)4個區(qū)，以十二經(jīng)脈管轄的范圍確定4個區(qū)內(nèi)疾病所屬的經(jīng)脈，疼痛在橫膈線以上者取同側(cè)尺部相應之皮部為刺激點，疼痛在橫膈線以下者取同側(cè)脛部（膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)之間）相應之皮部為刺激點。由于本病疼痛在肩部，而肩部在橫膈線以上區(qū)域，故淺刺患側(cè)尺部之皮部區(qū)帶，反之亦然，其原理如圖1所示。這就是定痛位（患者感覺的痛位、醫(yī)生檢查的痛位）、定痛經(jīng)（痛位所屬的經(jīng)脈，該病累及的主要經(jīng)脈有手少陽三焦經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)和手太陰肺經(jīng)4條經(jīng)脈）、定尺脛（本病僅取尺部，若橫隔線以下取脛部）、定區(qū)帶（即主為手三陽經(jīng)和手太陰在尺部相應之皮部，均呈區(qū)帶狀分布——平行于肢體縱軸、每個區(qū)帶各占約1/3），再于所定的一個或幾個區(qū)帶內(nèi)行毫針淺刺治療。

圖1 三經(jīng)區(qū)帶分布

（1）進針操作：具體操作為常規(guī)消毒，右手持28號或30號1寸或1.5寸毫針，與皮膚呈10°～15°快速刺入皮下，以不痛為最佳，針尖朝上，直指病所（即肩周炎為上部，針尖朝向大臂方向），將針身壓倒與皮膚相平，再將針身全部刺入埋于皮下。

（2）針刺數(shù)量：針刺的數(shù)量取決于針刺后的效應，有的患者進一針，則疼痛明顯減輕或消失，即少則一針，若患者進三針痛證仍明顯，則需增加針數(shù)（多為6針以內(nèi)），后者應在病變經(jīng)脈相應的尺部區(qū)帶內(nèi)的不同水平面，針刺數(shù)量的多少常與病變范圍的大小、累及經(jīng)脈的多少和患者對針刺的敏感性有關(guān)，一般來說，疼痛范圍廣、病損經(jīng)脈涉及多、患者對針刺的敏感性不太強時，則針刺的數(shù)量多，反之則針刺的數(shù)量少[10-12]。

（3）行針手法：行上抬下壓（醫(yī)者將其右手示指置于患者皮膚與針柄之間，右手拇示二指捏持針柄，分別上抬25°～30°，再下壓恢復，一上一下為1次，共6次）、左右擺動（醫(yī)者用其右手拇示二指捏持針尾的兩側(cè)，做左右各25°～30°的搖擺動作，一左一右為1次，共6次）、左右捻轉(zhuǎn)（醫(yī)者將其右手示指置于患者皮膚與針柄之間，用拇示二指捏拿針柄，分別向左、右捻轉(zhuǎn)180°～270°，一左一右為1次，共6次）、環(huán)轉(zhuǎn)（醫(yī)者用其右手拇示二指夾持針尾，將針尾上抬后按順時針、逆時針方向各環(huán)轉(zhuǎn)1周約360°，環(huán)轉(zhuǎn)一順一逆為1次，共6次）4種行針手法，此時，患者局部多有微脹的“得氣”感。操作后如圖2所示。

圖2 尺部分區(qū)帶操作

在針刺操作時該療法采取特色的4種行針手法，患者針刺局部略覺“得氣”微脹之感，是針刺鎮(zhèn)痛的最佳刺激，并留針30 min以保證這種刺激發(fā)揮持續(xù)性作用。也可根據(jù)不同的病情適當延長留針時間，個別患者甚至可留24～48 h，以疼痛緩解為目的。

2.2 二步動針法——松解 此步在第一步實施后進行，即在尺脛針留針狀態(tài)下，引導患者進行肩關(guān)節(jié)的被動、主動活動，其活動的方式有肩關(guān)節(jié)的屈、伸、外展、內(nèi)收、旋外和旋內(nèi)[13-15]。張衛(wèi)華在臨床中強調(diào)關(guān)節(jié)主被動活動可消瘀滯，通絡調(diào)氣行血，使病變部位的疼痛得以緩解。

（1）被動活動：患者取站立位或坐位。①繞肩旋轉(zhuǎn)：醫(yī)者站于患者患側(cè)斜后方，兩手分別固定于患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，以肩關(guān)節(jié)為軸做旋轉(zhuǎn)環(huán)繞運動，重復10次，活動度由小逐漸增大。②向后牽拉：以患者可耐受為度。③沉肩上舉：醫(yī)者站于患側(cè)，將腕部固定并向上提舉，患者肩部放松下沉，上肢上舉牽引力由小到大。

（2）主動活動：患者在被動活動的基礎(chǔ)上再主動做肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收、旋外和旋內(nèi)運動，幅度變大。在皮內(nèi)針得氣發(fā)揮即刻止痛效應基礎(chǔ)上配合活動患肢不僅可減輕患者活動時的恐懼心理，針刺止痛與患部活動同時并且持續(xù)進行，肩部會因疼痛減輕而得到充分的活動，進而更好的發(fā)揮運動針法松解粘連、消炎止痛的療效。被動和主動活動肩關(guān)節(jié)后疼痛逐漸減輕，更有甚者疼痛消失。

2.3 三步圍刺法——鞏固 接第二步實施，其目的在于增強和鞏固第二步的療效。方法是：用1.5寸毫針在疼痛區(qū)域中心點直刺1針，深度為1～1.2寸（25～30 nm），再在其周距1～1.5 cm（據(jù)疼痛范圍的大小確定）處呈45°方向向中心點包圍狀斜刺4～6針，深度1～1.2寸，以加強局部刺激[16]，此方法有較好的消腫止痛、舒筋活絡、活血行滯作用。該法分為單層圍刺法和雙層圍刺法。兩者區(qū)別在于針刺數(shù)量的多少及針刺區(qū)域面積，患者痛點多、疼痛范圍廣，則針刺數(shù)量多，即用雙層圍刺。反之，疼痛點少，疼痛范圍小，則針刺數(shù)量少，常用單層圍刺法。

（1）單層圍刺法操作：常規(guī)消毒后，將痛點固定在左手拇指和示指之間，右手持1.5寸毫針垂直進針直刺痛點中央，深度為0.5～1 cm，在距此進針點1～2 cm處進針，角度與皮膚為15°~45°。

（2）雙層圍刺法操作：里層是指疼痛的中心到最外層環(huán)狀線連線的中點所連成的環(huán)狀線。外層是指較大疼痛范圍的外圍環(huán)狀線，本法適用于本病疼痛范圍比較大的患者。里層刺：取1.5寸毫針，疼痛中心針1針，在其周圍依次呈環(huán)形線斜向中心針的針尖刺4～5針。外層刺與里層方法基本一致，只是針與針的距離為3～5 cm，針刺方式也呈環(huán)線狀，針刺的方向同里層刺。這里需要強調(diào)的是，行針手法以捻轉(zhuǎn)法為主，得氣即可。留針30 min，一般1~2 d應用1次即可。

3 驗案舉隅

患者，男，64歲，2019年12月11日初診。主訴：雙肩間斷性疼痛2個月余?，F(xiàn)病史：自訴2個多月前勞累后出現(xiàn)雙肩間斷疼痛，當時未重視，后疼痛加重，并呈持續(xù)性，各個方向活動受限，后在咸陽市某醫(yī)院診斷為肩周炎并治療，但癥狀時好時壞，反復發(fā)作。現(xiàn)雙肩持續(xù)疼痛難忍，無上肢放射痛及麻木，無頭暈、胸悶，患者蹣跚步態(tài)進入診室，做主動及被動肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展時疼痛難忍，呈痛苦面容。查體：被動活動疼痛加重，肩關(guān)節(jié)活動度：前屈30°（正常0~180°）、后伸40°（正常0~180°）、外展30°（正常0~180°）；局部肌肉緊張，壓痛，血壓120/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：肩周炎（雙側(cè)）。中醫(yī)診斷：肩痹，氣滯血瘀型。治療原則：通絡活血止痛。治療方法：第一步：尺脛針療法，定痛點為雙側(cè)肩胛骨外上角，定病經(jīng)為手太陽小腸經(jīng)，定尺脛為尺部皮部，定區(qū)帶為太陽經(jīng)區(qū)帶。第二步：動針療法，帶針進行患側(cè)運動，經(jīng)尺脛針療法治療后，患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展時疼痛減輕。在進行第二步時痛感已明顯消失，為鞏固療效進行第三步。第三步：尋筋結(jié)點局部圍刺。期間給予電磁波治療儀加熱，留針30 min再起針。3 d治療1次，3次為1個療程。治療后，患者肩部疼痛明顯減輕，前屈、后伸、外展時疼痛較治療前明顯改善，為鞏固療效，再治療1個療程后，患者肩部疼痛基本消失，主被動活動基本自利。

4 小 結(jié)

肩關(guān)節(jié)炎急性期是臨床常見的以疼痛為主要癥狀的疾病，患者因疼痛而活動受限，張衛(wèi)華創(chuàng)立三步三針法，亦是貼合治則而總結(jié)出來的方法。第一步為特色止痛療法，肩周炎急性期止痛一般采用皮內(nèi)針，《素問·皮部論篇》曰：“皮者，脈之布也，邪客于皮則腠理開，開則入客于絡脈，絡脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也?！背呙勧槾碳c就位于尺部相應病經(jīng)的皮部，目的在于刺激皮部疏通、激發(fā)相應阻滯經(jīng)脈之氣，并柔緩攣縮之筋經(jīng)，直達病所而起“溫分肉養(yǎng)骨節(jié)”止疼痛之效。第二步運動療法可以加速局部氣血流通，通瘀滯而達到緩解疼痛作用，急性期患者由于肩部疼痛未能很好進行肩關(guān)節(jié)活動，故在尺脛針留置的基礎(chǔ)上，將運動療法和尺脛針療法結(jié)合，發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，減輕了活動的疼痛，起到了雙倍效果。而第三步圍刺法可促進炎性物質(zhì)的吸收及病變部位的新陳代謝，使氣血調(diào)和，經(jīng)絡通利，關(guān)節(jié)功能可逐漸恢復。以上操作按步進行，方法簡便，見效快，見效確切且安全，是治療早期肩關(guān)節(jié)炎的較佳方法。