李雅丹 楊美玲 馮建萍

頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的2%～4%，由于位置深在、解剖關(guān)系復(fù)雜以及毗鄰腦干、后組顱神經(jīng)、椎動(dòng)脈、乙狀竇，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多[1～6]，因此術(shù)后觀察與護(hù)理尤為重要。2013 年1月至2019 年7 月手術(shù)切除頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤23例，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料23例中，男12例，女11例；年齡25～69歲，平均47.8歲；病程1～60個(gè)月，平均17.8個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛3 例，吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳等后組顱神經(jīng)癥狀4 例，小腦共濟(jì)失調(diào)5 例，聽力下降3例，面部麻木1例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)7例。

1.3 影像學(xué)檢查 頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描，顯示頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤。

1.4 手術(shù)方法 經(jīng)枕下乙狀竇后入路手術(shù)。依次切開頭皮、肌肉，暴露并切除枕骨鱗部，打開小腦延髓外側(cè)池，充分釋放腦脊液，然后牽開小腦，暴露腫瘤，并在電生理監(jiān)測下探查后組顱神經(jīng)和腫瘤的關(guān)系，在各神經(jīng)間隙分塊切除腫瘤。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后14例新出現(xiàn)后組顱神經(jīng)癥狀，其中2例行氣管切開術(shù)，4例留置胃管或鼻腸管；4例原有后組顱神經(jīng)功能障礙無加重；2 例并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，經(jīng)抗生素治療及腰大池置管引流治愈；1例術(shù)后8 d突發(fā)心率、血壓下降，搶救無效死亡。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征的監(jiān)測 術(shù)后可出現(xiàn)后組顱神經(jīng)功能障礙、小腦損傷、腦干損傷、腦積水等危及病人生命的并發(fā)癥，因此須密切監(jiān)測病人的生命體征變化。本文1 例術(shù)后無明顯后組顱神經(jīng)癥狀，術(shù)后12 h 搬出監(jiān)護(hù)室，術(shù)后36 h開始出現(xiàn)煩躁癥狀，反復(fù)使用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)后48 h再次使用地西泮靜推后呼吸、心跳驟停，經(jīng)氣管插管、心肺復(fù)蘇等搶救后病情恢復(fù)。因此，此類病人必須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生并急救。此類病人常見的生命體征變化有血氧飽和度下降、意識(shí)狀況轉(zhuǎn)差、血壓變化。如患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，應(yīng)立即吸痰、加大氧氣流量，如仍持續(xù)下降，則立即抬起下頜、球囊輔助呼吸，并準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。如意識(shí)狀況下降，應(yīng)立即通知醫(yī)生，行頭顱CT 檢查，以判斷有無腦積水、術(shù)區(qū)血腫、腦水腫、腦干損傷等并發(fā)癥。血壓升高時(shí)，應(yīng)在排除顱內(nèi)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上積極控制血壓。血壓下降時(shí)，應(yīng)注意出入量，判斷有無低血容量性休克、中樞性循環(huán)功能障礙。本文1例術(shù)后意識(shí)清楚，自主呼吸，但隨后發(fā)生對(duì)側(cè)肢體偏癱，繼而四肢軟癱，術(shù)后8 d突發(fā)心率、血壓下降，搶救無效死亡；該病人的腫瘤包裹椎動(dòng)脈，可能損傷腦干供血，導(dǎo)致其死亡。此類腦干損傷有典型特征，如術(shù)中腦干挫傷或供血?jiǎng)用}損傷，術(shù)后偏癱，呼吸、血壓、脈搏的明顯波動(dòng)。一旦診斷腦干損傷，可予神經(jīng)營養(yǎng)、脫水治療，并加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，如出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，立即氣管插管，如血壓不穩(wěn)，立即對(duì)癥處理。盡管如此，腦干損傷的病死率、致殘率仍較高。

2.2 氣管插管的處理 頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后組顱神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較高[7～10]，可能出現(xiàn)咳嗽、咳痰及吞咽功能障礙，危及病人生命，因此術(shù)后應(yīng)進(jìn)行相關(guān)功能評(píng)估及護(hù)理。我們的具體護(hù)理措施有：病人麻醉蘇醒后，帶氣管插管回監(jiān)護(hù)病房；第二天在病人完全蘇醒后，管床護(hù)士查看病人能否耐受氣管插管、并按壓氣管、氣管內(nèi)吸痰，查看有無咳嗽反應(yīng)，如咳嗽反應(yīng)良好，則應(yīng)在做好急救準(zhǔn)備的情況下輔助麻醉醫(yī)生拔除氣管插管，如病人脈氧進(jìn)行性下降，應(yīng)輔助醫(yī)生立即重新氣管插管，做好管道護(hù)理。

2.3 氣管切開術(shù)后護(hù)理 頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后，如病人咳嗽反射差，需盡早行氣管切開術(shù)，以方便呼吸道護(hù)理、及時(shí)吸痰，防止窒息及墜積性肺炎。氣管切開術(shù)后應(yīng)按需吸痰，做好手衛(wèi)生并注意避免醫(yī)院內(nèi)交叉感染。如果痰液粘稠，應(yīng)加強(qiáng)翻身叩背、注意利用體位引流痰液，并積極行霧化吸入，以促進(jìn)痰液稀釋。每周復(fù)查床邊胸部X 線檢查、痰培養(yǎng)，根據(jù)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果合理使用敏感抗生素。

2.4 飲食護(hù)理 病人術(shù)后能否經(jīng)口進(jìn)食，必須慎重評(píng)估。進(jìn)食前，我們均進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[11]，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況：1級(jí)，能順利地1次將水咽下；2級(jí)，分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)，能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)，分2次咽下，但有嗆咳；5級(jí)，頻繁嗆咳，不能全部咽下。如洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)在3 級(jí)以上，可經(jīng)口進(jìn)食；否則，應(yīng)早期留置胃管或鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。本文2 例在留置胃管1～2 周后吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)，并恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。對(duì)于有飲水嗆咳但無需留置胃管者，囑其盡量進(jìn)食糊狀有黏性食物，以后逐漸過渡到固體、液體，進(jìn)食量逐漸增加。

2.5 后組顱神經(jīng)功能障礙鍛煉 鍛煉內(nèi)容有：盡量發(fā)聲，多用單音節(jié)單詞進(jìn)行鍛煉；多進(jìn)行咽口水訓(xùn)練；多咳嗽；將舌頭伸出口外向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，并用壓舌板或勺子做對(duì)抗運(yùn)動(dòng)；多多咀嚼。每1～2 周再次進(jìn)行后組顱神經(jīng)功能評(píng)估。

2.6 腰大池引流管的護(hù)理 本文2例術(shù)后并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，經(jīng)使用敏感抗生素及腰大池置管引流治愈。對(duì)于腰大池置管引流的病人，要注意調(diào)整引流袋位置，并向家屬宣教不可隨意調(diào)整床頭高度，防止引流過少感染控制不佳或過度引流。一般腦脊液24 h引流量以200～300 ml為宜。對(duì)有精神癥狀的病人，要做好肢體約束，避免意外拔管等不良事件。另外，注意背部穿刺點(diǎn)衛(wèi)生，定期觀察皮膚情況，如穿刺點(diǎn)有腦脊液滲漏，要及時(shí)處理，以防逆行感染。

綜上所述，頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)技術(shù)雖已日趨成熟，但由于腫瘤和后組顱神經(jīng)關(guān)系密切，不可避免地會(huì)影響這些神經(jīng)的功能，進(jìn)而出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，需要護(hù)士對(duì)此疾病的術(shù)后護(hù)理有充分的認(rèn)識(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，盡可能提高病人術(shù)后安全性與生活質(zhì)量。