黃鴻昊，袁 昕，布國(guó)俊，唐樹杰

（暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510632）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是臨床常見病，伴隨著人口老齡化進(jìn)程，其發(fā)病率不斷上升。LSS典型表現(xiàn)為腰腿疼痛與間歇性跛行，是老年人常見致殘?jiān)蛑??；颊呋顒?dòng)能力下降，運(yùn)動(dòng)減少，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加［1］，同時(shí)導(dǎo)致肥胖或其他慢性疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，因此LSS的治療受到高度重視。本病首選保守治療，藥物、理療、硬膜外注射與運(yùn)動(dòng)等均為常用保守治療措施。世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（World Federation of Neurosurgical Societies,WFNS）脊柱委員會(huì)推薦運(yùn)動(dòng)是LSS的首選治療措施［2］。本文通過查閱文獻(xiàn)，對(duì)運(yùn)動(dòng)治療LSS的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腰椎屈曲伸展運(yùn)動(dòng)

屈曲伸展運(yùn)動(dòng)是常見腰背肌訓(xùn)練形式，廣泛用于腰背痛的康復(fù)治療。這類運(yùn)動(dòng)種類繁多，如Williams運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)屈曲訓(xùn)練，Mckenzie運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)屈曲與伸展并重，而中國(guó)傳統(tǒng)的燕飛式與五點(diǎn)支撐等訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)伸展運(yùn)動(dòng)。

腰椎屈曲鍛煉是治療LSS的常用運(yùn)動(dòng)方式。在Weiner［3］的一項(xiàng)研究中，LSS病人分別行屈曲位步行訓(xùn)練與常規(guī)跑步機(jī)步行訓(xùn)練，結(jié)果屈曲位步行訓(xùn)練明顯提高患者無癥狀步行時(shí)間和距離，延緩間歇性跛行出現(xiàn)時(shí)間。在Kim［4］的研究中，LSS患者行腰背屈曲訓(xùn)練，4周后Oswestry功能障礙指數(shù) （Oswestry disability index,ODI），脊椎狹窄量表 （spinal stenosis scale,SSQ）和Roland-Morris功能障礙調(diào)查表（Ro?land-Morris disability questionnaire,RDQ）評(píng)分均明顯改善。國(guó)內(nèi)學(xué)者也強(qiáng)調(diào)LSS應(yīng)行腹肌或腰椎屈曲鍛煉［5］。屈曲訓(xùn)練加強(qiáng)腹肌力量，改善脊柱活動(dòng)度；增加椎管橫截面積與硬膜囊容積［6］，減少硬膜外壓力和靜脈充血，因而改善癥狀［7］。

國(guó)內(nèi)外開展大量研究認(rèn)為L(zhǎng)SS發(fā)病、腰椎功能狀態(tài)和脊柱伸肌群聯(lián)系密切，如鄭桂鋒［8］發(fā)現(xiàn)LSS狹窄程度與多裂肌萎縮相關(guān)，Wang［9］，Liu［10］與Fortin［11］發(fā)現(xiàn)多裂肌、腰大肌退變、脂肪浸潤(rùn)與LSS腰椎功能相關(guān)，表明LSS多數(shù)存在腰椎伸肌群退變。然而，Abbas［12］卻發(fā)現(xiàn)LSS患者椎旁肌肉橫截面積增大，將原因歸結(jié)為L(zhǎng)SS與腰椎失穩(wěn)的關(guān)系以及相關(guān)的代償機(jī)制。關(guān)于伸肌群退變與LSS的癥狀、功能之間的因果關(guān)系，有待進(jìn)一步明確。但是，臨床觀察表明腰伸肌訓(xùn)練可改善LSS癥狀，如張東輝［13］發(fā)現(xiàn)LSS患者行“燕飛式”與“拱橋式”鍛煉，可明顯提高其日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthope?dic Association,JOA）評(píng)分，認(rèn)為鍛煉增強(qiáng)骶棘肌力量，降低腰椎載荷與異常應(yīng)力，因而癥狀改善。

在Do［14］開展的對(duì)照研究中，30名LSS患者分別行屈曲運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)或屈曲伸展聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)在改善腰臀部疼痛與行走能力方面優(yōu)于單純屈曲或伸展運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步證實(shí)伸展運(yùn)動(dòng)對(duì)LSS的治療作用。Do認(rèn)為，盡管伸展運(yùn)動(dòng)增大腰椎前凸，減少椎管容積，但是伸展運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)腰背肌，提高腰椎運(yùn)動(dòng)功能，改善主動(dòng)肌與拮抗肌之間的相互控制，因而改善LSS癥狀。諸多研究表明，LSS患者矢狀面不平衡發(fā)生率高于正常人［15］；LSS在骨盆傾斜度、腰椎曲度以及臨床癥狀之間存在密切關(guān)系［16，17］；骨盆后傾可以代償LSS矢狀不平衡［18］。既然聯(lián)合訓(xùn)練優(yōu)于單純屈肌或伸肌訓(xùn)練，LSS癥狀的改善可能不僅取決于椎管容積的變化，伸屈肌群之間協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，維持脊柱穩(wěn)定，調(diào)節(jié)椎體之間以及腰椎與骨盆之間的平衡與代償，可能是運(yùn)動(dòng)治療LSS的另一機(jī)制。

2 核心穩(wěn)定訓(xùn)練

核心穩(wěn)定訓(xùn)練（core stability exercises,CSE）基于Panjabi［19］脊柱穩(wěn)定的三亞系理論，廣泛用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。CSE既是一種訓(xùn)練方法，又是一種訓(xùn)練原理，強(qiáng)調(diào)對(duì)身體進(jìn)行不穩(wěn)定性的干預(yù)訓(xùn)練。CSE包括多種鍛煉方法，如穩(wěn)定地面抗阻訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練、臀走訓(xùn)練與普拉提等。研究發(fā)現(xiàn)，LSS存在核心肌群退化，因而CSE治療有效［20］。

穩(wěn)定地面抗阻訓(xùn)練可有效改善LSS癥狀。Mu［21］將62例LSS患者隨機(jī)分為CSE組和常規(guī)訓(xùn)練組，CSE包括單橋、雙橋等鍛煉方式，而常規(guī)治療包括仰臥起坐、五點(diǎn)支撐等，結(jié)果在JOA評(píng)分與步行距離方面，CSE組優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組。童海珊［22］得出類似結(jié)論，發(fā)現(xiàn)CSE可提高LSS患者生活質(zhì)量并緩解疼痛。上述研究認(rèn)為，CSE可調(diào)整腰椎序列，改善腰椎前凸，因而緩解癥狀。Chen［23］指導(dǎo)42例LSS患者行CSE，6周后發(fā)現(xiàn)所有病例JOA評(píng)分和步行能力均明顯改善，認(rèn)為CSE可以增強(qiáng)深層肌肉和椎旁肌的橫截面積，提高腰椎穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，但CSE的療效與椎管狹窄程度之間無顯著相關(guān)性。

懸吊訓(xùn)練（sling exercise training,SET）是利用吊索為患者制造不穩(wěn)定的環(huán)境，以增強(qiáng)核心肌群力量的運(yùn)動(dòng)療法。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，100例腰椎間盤突出癥患者中41例伴有LSS，隨機(jī)分為兩組，一組行藥物、針刺、牽引與理療等治療，一組在此基礎(chǔ)上加用SET，結(jié)果SET組視覺模擬評(píng)分 （visual ana?logue scale,VAS）與ODI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組［24］。SET的作用機(jī)制在于減輕脊柱壓力［25］；在不穩(wěn)定狀態(tài)下，鍛煉更多核心肌群，激活本體感覺調(diào)控機(jī)制，提高肌肉耐受性、柔韌性和平衡協(xié)調(diào)能力，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性［26］。

臀走訓(xùn)練是專為老年人設(shè)計(jì)的CSE方法，可顯著增強(qiáng)老年人核心肌群力量［27］。郝愛霞［28］將98例LSS患者隨機(jī)分為兩組，均行常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行臀走訓(xùn)練，12周后兩組VAS、RDQ評(píng)分與無痛行走距離均明顯好轉(zhuǎn)，并且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。臀走訓(xùn)練涉及軀干、骨盆運(yùn)動(dòng)，其治療機(jī)制可能在于訓(xùn)練時(shí)腰椎前屈，椎管容積增大；激活更多核心肌群參與收縮，提高動(dòng)作協(xié)調(diào)性與平衡能力。

普拉提是結(jié)合呼吸、姿勢(shì)訓(xùn)練核心穩(wěn)定性的方法。Moon［29］觀察20名受試者，包括10名腰椎間盤突出癥患者和10名普通人，腰椎間盤突出癥患者中有5名伴有LSS，發(fā)現(xiàn)普拉提可以緩解腰痛癥狀。但是，美國(guó)醫(yī)師學(xué)院分析11項(xiàng)普拉提治療包括LSS在內(nèi)腰痛的研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)護(hù)理并訓(xùn)練活動(dòng)比較，普拉提對(duì)疼痛、功能影響較小或沒有影響［30］。其療效尚有待進(jìn)一步明確。

3 自行車訓(xùn)練

自行車運(yùn)動(dòng)是以鍛煉腰屈肌為基礎(chǔ)的訓(xùn)練。在Nord［31］的研究中，54例LSS患者行自行車訓(xùn)練，每周2次，30 min/次，4個(gè)月后26名患者步行能力明顯改善。Pauwels［32］指導(dǎo)12例LSS患者進(jìn)行自行車訓(xùn)練，3個(gè)月后7例患者ODI與NRS評(píng)分明顯改善。自行車訓(xùn)練治療LSS的機(jī)制主要在于提高機(jī)體耐受性，增加椎管橫截面積［31］，減輕體重與增強(qiáng)心肺功能。

4 減重支持步行訓(xùn)練

減重支持步行訓(xùn)練（body-weight supported tread?mill training,BWSTT）是利用懸吊設(shè)備減輕患者上半身體重，結(jié)合跑步機(jī)進(jìn)行有節(jié)奏的步行訓(xùn)練［33］。Pua等［34］將58名LSS患者隨機(jī)分為BWSTT組和自行車訓(xùn)練組，兩組均接受熱療、腰椎牽引和屈曲鍛煉，每周2次，6周后兩組ODI和RDQ評(píng)分均得到改善，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體重與LSS發(fā)病密切相關(guān)，因體重影響椎管橫截面積［35］。BWSTT通過減輕負(fù)重而增加椎管橫截面積，緩解神經(jīng)根管和中央椎管的壓迫癥狀，并延長(zhǎng)步行時(shí)間［34］。

5 水中運(yùn)動(dòng)

水中運(yùn)動(dòng)具有陸上運(yùn)動(dòng)不具備的治療特點(diǎn)。水的浮力可以減輕患者恐懼跌倒的運(yùn)動(dòng)限制；靜水壓力減輕肌肉和關(guān)節(jié)壓力，增強(qiáng)本體感覺，為訓(xùn)練創(chuàng)造有利條件［36］。Lee［37］治療 6 名 LSS 患者，每周進(jìn)行 3 次60分鐘的水中步行和慢跑，發(fā)現(xiàn)水中運(yùn)動(dòng)可顯著提高患者平衡能力、肌肉功能、運(yùn)動(dòng)范圍與抗跌能力。Homayouni［36］將50名LSS患者隨機(jī)分為2組，分別進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)與物理治療，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月內(nèi)水中運(yùn)動(dòng)在緩解疼痛與6MWT方面優(yōu)于物理治療，但3個(gè)月后兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 其他運(yùn)動(dòng)

研究表明，瑜伽或太極拳防治腰背痛有效。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明瑜伽與非運(yùn)動(dòng)的對(duì)照組相比，對(duì)包括LSS在內(nèi)腰背痛患者在ODI與VAS評(píng)分方面有輕度或中等程度的改善［38］。在一項(xiàng)研究中，27名具有4年以上太極訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)者相比24名無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)但性別年齡匹配者，表明太極拳可減緩腰椎退變［39］。美國(guó)醫(yī)師學(xué)院臨床實(shí)踐指南指出，對(duì)于急性、亞急性和包括LSS在內(nèi)的慢性腰痛，太極拳是有效的運(yùn)動(dòng)治療措施［30］。目前尚無學(xué)者開展瑜伽或太極拳治療LSS的隨機(jī)對(duì)照研究，今后應(yīng)加強(qiáng)這方面工作，以明確二者療效。

總之，近年，運(yùn)動(dòng)治療LSS在基礎(chǔ)與臨床研究方面取得諸多進(jìn)展，但是尚存問題需要解決，如一些訓(xùn)練方式的有效性或治療機(jī)制尚未明確以及運(yùn)動(dòng)治療缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)。這些問題中，治療機(jī)制的明確顯得尤為重要，它涉及人體解剖學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)、生理病理學(xué)以及生物力學(xué)等多個(gè)方面，不同訓(xùn)練方式可能是某一機(jī)制或多個(gè)機(jī)制的結(jié)合。開展多學(xué)科合作，明確不同運(yùn)動(dòng)療法的作用機(jī)制；深入研究LSS病理特征，有針對(duì)性地開展臨床對(duì)照研究；個(gè)性化地確定訓(xùn)練方式，進(jìn)一步提高LSS保守治療效果，可能是今后研究的方向。