崔曹哲，馬彥云，武慧慧，張 輝，寧艷云，張鵬麗

(1.山西醫(yī)科大學(xué) 影像學(xué)院，山西 太原 030000； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 影像科，山西 太原 030000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)從1921年發(fā)展至今，已確定其基本的制度與模式[1]。但仍有許多不足，如：對住培認識不到位，教學(xué)效率較低，管理制度不完善等[2]。影像科是將理論與臨床緊密結(jié)合的科室，具有重基礎(chǔ)、范圍廣、實踐性強等特點。影像住培醫(yī)師已具備基本的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，因此教學(xué)方法應(yīng)與本科教育不同，在鞏固理論的基礎(chǔ)上，著重提高臨床勝任力。

中國的臨床教學(xué)以基于講義的學(xué)習(xí)(lecture-bsaed learning，LBL)和基于案例的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)為主，而西方國家是以學(xué)生為中心的教學(xué)法為主，如基于問題的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)和基于資源的學(xué)習(xí)(resources-based learning，RBL)[3]。以上教學(xué)法各有優(yōu)劣勢，但不可相互取代。自2013年《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》出臺以來，許多人員投入到住培的研究中，如實施現(xiàn)狀、效果評價和研究生并軌等方面，但關(guān)于教學(xué)方法的研究較少[4]。因此，筆者對影像科66名住培學(xué)生進行研究，試圖整合以上多種教學(xué)模式，探索一套適合影像住培教學(xué)的混合式教學(xué)法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年至2017年考入山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院規(guī)培基地的影像住培學(xué)生66人。將學(xué)生隨機分為3組，每組22人，傳統(tǒng)組采用LBL+CBL教學(xué)法，現(xiàn)代組采用PBL+RBL教學(xué)法，綜合組采用LBL+CBL+PBL+RBL 4聯(lián)混合教學(xué)法。各教學(xué)組內(nèi)再分為4～5人的小組。將影像科副高及以上的帶教老師隨機分配到上述3組中帶教，各組帶教老師均經(jīng)過其相應(yīng)教學(xué)法的培訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容：教學(xué)內(nèi)容符合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》，將臨床影像按系統(tǒng)分類進行教學(xué)。各系統(tǒng)分為總論和分論?？傉撌窃撓到y(tǒng)的基礎(chǔ)知識、正常及異常影像表現(xiàn)簡介。分論是某病種的定義、臨床與病理、影像診斷和鑒別診斷。

1.2.2 教學(xué)設(shè)計：1)傳統(tǒng)組：各系統(tǒng)總論和分論的疾病定義、臨床與病理采用LBL教學(xué)法，教師使用PPT對學(xué)生講解。影像診斷與鑒別診斷采用CBL教學(xué)法，教師呈現(xiàn)病例并提出可能的診斷，交給小組討論。最后教師以病例為切入點，對診斷思路進行總結(jié)。2)現(xiàn)代組：所有系統(tǒng)的教學(xué)均采用以PBL為主，RBL為輔的教學(xué)方法。PBL方案按照 “7跳方法”[5]進行，即2個階段：分析階段(第1～6步)和報告階段(第7步)。在分析階段中，還對學(xué)生采用RBL教學(xué)法，在教師的指導(dǎo)下利用網(wǎng)絡(luò)等資源對信息進行整合。在報告階段，教師對學(xué)生的討論內(nèi)容進行反饋。3)綜合組：各系統(tǒng)總論采取LBL教學(xué)法，通過PPT使學(xué)生對基本知識快速掌握。分論的疾病定義、臨床與病理和影像表現(xiàn)采取PBL和RBL。教師提出相關(guān)問題并給出典型病例，讓學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)等資源查詢相關(guān)知識，小組內(nèi)討論。之后學(xué)生對設(shè)置的問題進行發(fā)言，教師提出反饋意見。之后教師再采用CBL教學(xué)法，通過病例對疾病的影像表現(xiàn)及鑒別診斷做出深度探討，最后結(jié)合設(shè)置的問題做出總結(jié)并明確診斷要點。

1.2.3 質(zhì)量評估：所有學(xué)生在分組后進行初次客觀結(jié)構(gòu)化臨床檢查(objective structured clinical examination, OSCE)，包括基礎(chǔ)知識、影像技能操作和影像閱片診斷等5部分，共100分。在規(guī)培教學(xué)結(jié)束后再次進行OSCE (記錄前后兩次考核成績)，并進行問卷調(diào)查(1.教學(xué)模式 2.更有效地利用時間 3.學(xué)習(xí)主動性及自學(xué)能力 4.基礎(chǔ)知識掌握5.臨床技能的應(yīng)用 6.更多地參與團隊學(xué)習(xí))，獲取對教學(xué)工作和自我滿意度的評價。所以項目均為Likert量表，從1(非常不同意)到5(非常同意)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)成績的比較

各教學(xué)組組內(nèi)受試學(xué)生的規(guī)培教學(xué)后OSCE成績明顯高于規(guī)培前(P<0.05)(表1)。

3種教學(xué)組規(guī)培教學(xué)前OSCE成績組間無差異，規(guī)培教學(xué)后成績組間有差異(P<0.05)。進一步對規(guī)培教學(xué)后OSCE成績進行事后檢驗兩兩比較，綜合組規(guī)培后OSCE成績明顯高于傳統(tǒng)組和現(xiàn)代組(P<0.05)，傳統(tǒng)組和現(xiàn)代組規(guī)培后OSCE成績無差異(表1)。

2.2 教學(xué)滿意度調(diào)查

66名學(xué)生中，共66名完成并交回問卷，回收率100%。綜合組對教學(xué)模式AS分數(shù)最高(4.36)，且獲得了最高滿意百分比(90.91%)。傳統(tǒng)組和綜合組在有效利用時間方面AS分數(shù)(4.23和4.27)較現(xiàn)代教學(xué)組(3.55)高，且現(xiàn)代組滿意百分比最低(59.09%)。在自學(xué)能力和臨床技能應(yīng)用兩個項目中，傳統(tǒng)組的AS分數(shù)(3.64和3.78)均較現(xiàn)代組和綜合組低(表2)。

表1 3種教學(xué)組的考核成績比較

3 討論

醫(yī)學(xué)教育工作者始終在尋找更高效的教學(xué)法，以促進批判性的探究和可持續(xù)性的自我指導(dǎo)。然而當今的學(xué)者已沉浸在各種先進的技術(shù)中，難免對傳統(tǒng)教學(xué)模式興趣度減低[6]。并且以學(xué)生為中心的教學(xué)法在缺乏指導(dǎo)下，不能保證學(xué)習(xí)效率[7]。住培是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡的重要階段，應(yīng)將臨床能力培養(yǎng)作為重點。

本研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)組規(guī)培后OSCE成績與現(xiàn)代組無差異。但中國兒科教學(xué)中PBL在提高理論知識方面比傳統(tǒng)教學(xué)法更有優(yōu)勢[8]。這可能是因教學(xué)實施及評估等不同導(dǎo)致的。綜合組OSCE成績較其他兩組高，效果優(yōu)于以學(xué)生為中心(或以教師為中心)的教學(xué)法。該4聯(lián)混合式教學(xué)法在兼有各優(yōu)勢的同時，也對教學(xué)投入提出了一定要求。就學(xué)生而言，首先他們僅需初步預(yù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，這與現(xiàn)代組的長時間預(yù)習(xí)不同；但之后的教學(xué)中，需要他們更積極參與小組互動以保障教學(xué)成果。就教師而言，他們要有豐富的經(jīng)驗，以應(yīng)對學(xué)生提問和總結(jié)；在授課方面，盡管教師需要設(shè)置問題來引導(dǎo)學(xué)生討論，但其僅需對部分教學(xué)內(nèi)容備課，這與傳統(tǒng)組較大的備課壓力不同[9-10]。最后從課堂反饋來看，盡管3組的總教學(xué)時間差異不大，但綜合組的有效學(xué)習(xí)時間更長。

問卷調(diào)查的反饋表明，傳統(tǒng)組和綜合組在時間利用方面有較高的滿意度。首先LBL讓學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容有大概了解，之后CBL以導(dǎo)向方式為學(xué)生提供更多知識結(jié)構(gòu)，鼓勵學(xué)生討論[7]。CBL可能比PBL更受學(xué)生青睞，因為CBL是“引導(dǎo)式探究”，而PBL是固有性“開放式探究”[11]?，F(xiàn)代組和綜合組在技能應(yīng)用和自學(xué)能力方面較傳統(tǒng)組具有優(yōu)勢。因為PBL和RBL是交互性學(xué)習(xí)法，比LBL在學(xué)習(xí)熱情和實踐中更有效[3]。綜合組將4種教學(xué)法整合，幫助學(xué)生在初步了解該領(lǐng)域知識時加以引導(dǎo)，使學(xué)生在自我探索和小組討論中不盲目，并輔以網(wǎng)絡(luò)資源來拓展知識面。因此該組滿意度最高，且在問卷調(diào)查各項目中獲得了較高AS分數(shù)和滿意百分比。

綜上所述，4聯(lián)混合教學(xué)法在住培工作中可有效提高影像住培學(xué)生的臨床知識和技能，將有助于學(xué)生更高層次的學(xué)習(xí)，更好地勝任臨床工作。