周曉玲，梁 華，謝 于，高 羽，蔡江暉，吳 波

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都611731）

臨床路徑是醫(yī)師、護(hù)士及其他專業(yè)人員針對某些病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制訂的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，可達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少資源浪費(fèi)、使患者獲得適宜的醫(yī)療服務(wù)的目的［1］。

2017年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》明確要求藥學(xué)人員參與臨床路徑的制訂和實(shí)施。目前，關(guān)于藥學(xué)人員參與臨床路徑的研究較少，且我國藥學(xué)人員參與臨床路徑方式較單一，以參與實(shí)踐環(huán)節(jié)為主，缺乏參與臨床路徑的制訂與評價環(huán)節(jié)［2］。因此，本研究中探討了我院臨床藥師參與計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑制訂與實(shí)施的作用與效果，以期為提高臨床合理用藥水平提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確剖宮產(chǎn)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后及生產(chǎn)中有嚴(yán)重并發(fā)癥；無剖宮產(chǎn)指征；糖尿病、貧血、心臟病等合并癥。

病例選擇與分組：選取我院產(chǎn)科收治的擬行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)患者150例，按臨床藥師是否參與臨床路徑制訂與實(shí)施分為對照組（2018年9月至12月，不參與）和觀察組（2019年9月至12月，參與），各75例。對照組患者平均年齡（30.36±4.47）歲；平均孕周（38.64±1.34）周；醫(yī)療保險(xiǎn)63例，自費(fèi)12例。觀察組患者平均年齡（30.46±3.13）歲；平均孕周（38.97±1.16）周；醫(yī)療保險(xiǎn)66例，自費(fèi)9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均完成計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑，觀察組增加臨床藥師參與臨床路徑的制訂與執(zhí)行［3］。

制訂：臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士等組成臨床路徑團(tuán)隊(duì)，根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)成果，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的用藥方案，主要原則為“精簡藥物治療方案”，減少無適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、用藥療程過長等，重點(diǎn)管理抗菌藥物、宮縮劑、晶體液、中成藥4類藥物。

實(shí)施：臨床藥師參與臨床查房、藥物治療方案制訂、會診、疑難病例討論、藥學(xué)查房、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、醫(yī)囑審核、不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥宣教等。

評價：評價納入計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑患者的用藥情況，及時將評價結(jié)果反饋給醫(yī)師及質(zhì)控部，結(jié)合計(jì)劃性剖宮產(chǎn)最新診療進(jìn)展，不斷修訂計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑用藥方案。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的住院時間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率及抗菌藥物、宮縮劑、晶體液和中成藥的使用合理性。其中，預(yù)防用抗菌藥物參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》［4］，宮縮劑參照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》［5］、《ACOG實(shí)踐簡報(bào)“產(chǎn)后出血(2017版)”解讀》［6］，晶體液參照《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識（2014）》，中成藥參照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［7］及藥品說明書等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 住院時間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用及ADR比較

兩組患者住院時間、ADR發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組患者住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用均顯著降低（P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組患者住院時間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用及ADR比較（n=75）Tab.1 Comparison of hospitalization time，hospitalization cost，drug cost and incidence of ADR between the two groups（n=75）

2.2 用藥合理性比較

抗菌藥物：與對照組比較，觀察組有12例預(yù)防用藥時機(jī)不合理（P＜0.05）；兩組抗菌藥物療程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

宮縮劑：與對照組比較，觀察組卡貝縮宮素用藥時間顯著縮短，宮縮劑用藥品種數(shù)顯著減少，費(fèi)用顯著降低（P＜0.05）。詳見表2。

晶體液：對照組無指征使用果糖或轉(zhuǎn)化糖注射液72例（96.00%），顯著多于觀察組的15例（20.00%）（P＜0.01）；與對照組比較，觀察組晶體液用藥時間顯著縮短，費(fèi)用顯著降低（P＜0.01）。詳見表2。

中成藥：與對照組比較，觀察組中成藥用藥品種數(shù)、費(fèi)用均顯著減少（P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

3.1 臨床意義

近年來，剖宮產(chǎn)不合理用藥情況較多［8-9］，國家計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑［10］和《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)》［11］中提到的用藥方案僅包括抗感染藥物、促宮縮藥物和預(yù)防血栓藥物，均未規(guī)范術(shù)后輸液和中成藥的應(yīng)用。本研究中參考美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（ASHP）制訂的藥師在臨床路徑制訂、實(shí)施和評價中的作用指南［3］，臨床藥師根據(jù)循證醫(yī)學(xué)成果，同臨床路徑團(tuán)隊(duì)成員一起建立計(jì)劃性剖宮產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的用藥方案，并持續(xù)參與臨床路徑的實(shí)施與評價。結(jié)果顯示，觀察組患者的住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用均顯著低于對照組（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組抗菌藥物、宮縮劑、晶體液、中成藥的應(yīng)用更加規(guī)范、合理。這與以往藥師參與臨床路徑可降低治療費(fèi)用、改善合理用藥情況的結(jié)果［2，12-13］相似。

表2 兩組患者抗菌藥物、宮縮劑、晶體液、中成藥使用情況比較（n=75）Tab.2 Comparison of the usage of antibiotics，oxytocin，crystalloid solution and Chinese patent drugs between the two groups（n=75）

3.2 對合理用藥的影響

抗菌藥物：剖宮產(chǎn)圍術(shù)期應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時預(yù)防性使用抗菌藥物，以保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物達(dá)到足以殺滅術(shù)中沾染細(xì)菌的藥物濃度［4］。臨床藥師參與計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑前，對照組有40%的患者在皮膚、黏膜切開前0.5 h內(nèi)給予抗菌藥物，預(yù)防用藥時機(jī)不當(dāng)情況較嚴(yán)重；臨床藥師參與剖宮產(chǎn)臨床路徑的制訂實(shí)施后，計(jì)劃性剖宮產(chǎn)抗菌藥物使用的合理性顯著提高。

宮縮劑：宮縮劑在預(yù)防和治療產(chǎn)后出血中具有重要作用，是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物［5］。臨床藥師參與剖宮產(chǎn)臨床路徑前，我院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)后1～2 d常規(guī)使用卡貝縮宮素注射液。其為長效縮宮劑，價格昂貴，目前無良好證據(jù)支持其促進(jìn)產(chǎn)后子宮收縮的療效、安全性和經(jīng)濟(jì)性，不建議常規(guī)應(yīng)用。臨床藥師通過與醫(yī)師溝通，查閱相關(guān)文獻(xiàn)的推薦級別，總結(jié)宮縮劑的藥理作用、不良反應(yīng)、禁忌證等，協(xié)助醫(yī)師制訂更準(zhǔn)確的預(yù)防和治療產(chǎn)后出血方案，減少了患者使用宮縮劑的藥物費(fèi)用，顯著提高了宮縮劑的使用合理性。

晶體液：果糖和轉(zhuǎn)化糖注射液適用于燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，以及不適宜使用葡萄糖時需補(bǔ)充水分或能源患者的補(bǔ)液治療。對于血糖無異?；颊?，使用果糖和轉(zhuǎn)化糖注射液不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，不建議作為計(jì)劃性剖宮產(chǎn)常規(guī)補(bǔ)液治療藥物。計(jì)劃性剖宮產(chǎn)患者一般于麻醉前禁食6～8 h，麻醉前或麻醉時可適當(dāng)靜脈補(bǔ)液以降低麻醉引起的低血壓發(fā)生率［14］，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期經(jīng)口攝入液體或食物耐受良好［15］，補(bǔ)充足夠水分或電解質(zhì)時，應(yīng)及時停止靜脈補(bǔ)液。我院產(chǎn)科計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)輸注果糖或轉(zhuǎn)化糖注射液、乳酸鈉林格注射液等晶體液的一般療程為2～3 d，療程過長。臨床藥師參與剖宮產(chǎn)臨床路徑的制訂實(shí)施后，情況明顯改善。

中成藥：我院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)使用中成藥普遍存在未辨證用藥的問題，相同或相近功效中成藥聯(lián)合使用的情況時有發(fā)生。臨床藥師參與的臨床路徑團(tuán)隊(duì)通過組織產(chǎn)科醫(yī)師培訓(xùn)辨證使用產(chǎn)后中成藥，并規(guī)定避免同時開具相同或相近功效的中成藥，提高了我院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)中成藥的使用合理率，降低了中成藥的費(fèi)用。

3.3 不足與展望

臨床藥師參與臨床路徑的制訂與實(shí)施能降低藥物治療費(fèi)用及患者住院總費(fèi)用，提高藥物治療合理性。但臨床藥師在參與制訂與實(shí)施臨床路徑時也存在一些問題，如在制訂藥物治療方案時很可能與治療團(tuán)隊(duì)意見不統(tǒng)一，最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和良好的溝通方式顯得尤為重要；此外，在實(shí)施臨床路徑的過程中，藥學(xué)監(jiān)護(hù)任務(wù)繁多，臨床藥師的人力和精力不足［16］，故臨床藥師參與臨床路徑的模式仍需進(jìn)一步研究。