楊伏萍，楊 松△，雷 坤，羅春波，周振興

（1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心，重慶400036；2.西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院，西藏 拉薩850000）

支氣管結核是肺結核的特殊形式，包括炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕縮窄型、管壁軟化型和淋巴結瘺型6種，發(fā)病率高，防治難，并發(fā)癥多［1］。目前，臨床常用抗結核藥物如異煙肼治療支氣管結核，但單用抗結核藥物療效欠佳［2］。布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮質激素，治療支氣管結核效果良好，可改善支氣管及胸部影像學病變［3］。如何早期、有效防治支氣管結核及其并發(fā)癥，以及最大限度降低糖皮質激素的副作用成為臨床醫(yī)師關注的焦點［4］。本研究中探討了霧化吸入布地奈德聯(lián)合異煙肼治療潰瘍壞死型支氣管結核的臨床療效及安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：依據(jù)《肺結核診斷和治療指南》診斷［5］，經(jīng)電子支氣管鏡檢查、刷檢、活檢及支氣管肺泡灌洗液進行結核菌病原學檢查確診為潰瘍壞死型支氣管結核；年齡18～65歲。本研究方案獲得重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：伴有輕-中度氣道狹窄；嚴重心功能衰竭、血小板減少癥；人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性；哺乳期或妊娠期；不能控制的糖尿病和高血壓；對本研究擬用藥物有過敏史。

病例選擇與分組：選取重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心2018年9月至2019年11月收治的潰瘍壞死型支氣管結核患者110例，按雙色球法隨機分為對照組和治療組，各55例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=55）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n=55）

1.2 方法

兩組患者均予全身抗結核治療，口服異煙肼片（山西汾河制藥有限公司，國藥準字H14022402，規(guī)格為每片0.1 g），每次3片，每天1次；口服利福平膠囊（天圣制藥集團股份有限公司，國藥準字H50021564，規(guī)格為每粒0.15 g），每次3粒，每天1次；口服鹽酸乙胺丁醇膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21021909，規(guī)格為每粒0.25 g），每次3粒，每天1次；口服吡嗪酰胺片（江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，國藥準字H32024122，規(guī)格為每片0.25 g），每次2片，每天3次；肌肉注射硫酸阿米卡星注射液［華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42021497，規(guī)格為每支2 mL∶0.2 g（20萬U）］0.4 g，每天1次；以及霧化吸入異煙肼注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50021470，規(guī)格為每支2 mL∶0.1 g）0.1 g，每天1次。治療組患者增加吸入布地奈德混懸液（AstraZeneca Pty Ltd，國藥準字H20140475，規(guī)格為每支2 mL∶1 mg）霧化吸入，每次1 mg，每天2次。兩組患者均治療1個月。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：胸內(nèi)淋巴結腫大影像學評分1～3分，段實變或不張1分，葉實變或不張3分，肺實變或不張6分，總分13分。計算兩組患者治療前及治療1，2，3個月后的影像學評分總分。評分越高，疾病程度越嚴重。采用痰涂片法檢查兩組患者治療1，2，3個月后的痰菌陰轉情況。每次分別取3次痰進行檢測，3次抗酸桿菌均為陰性，則判定為痰菌轉陰。采用肺功能檢測儀檢測兩組患者治療前及治療1，2，3個月后的第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及FEV1/FVC。統(tǒng)計兩組患者的并發(fā)癥，包括支氣管狹窄或閉塞、支氣管瘺、肺部感染、肺不張、支氣管擴張、呼吸功能障礙。統(tǒng)計兩組患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應，包括口腔念珠菌感染、向心性肥胖、聲音嘶啞。

療效判定：咳嗽、咳痰等臨床癥狀顯著改善，支氣管無阻塞，為顯效；咳嗽、咳痰等臨床癥狀好轉，支氣管阻塞程度為0～50%，為有效；咳嗽、咳痰等臨床癥狀無變化或惡化，支氣管阻塞程度為51%～75%，為無效?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

結果見表2至表7。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=55]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case（%），n=55]

表3 兩組患者治療前后影像學評分比較（±s，分，n=55）Tab.3 Comparison of imaging scores between the two groups before and after treatment（±s，point，n=55）

表3 兩組患者治療前后影像學評分比較（±s，分，n=55）Tab.3 Comparison of imaging scores between the two groups before and after treatment（±s，point，n=55）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4和表5同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

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3 討論

支氣管結核具有發(fā)病率高、痰及氣道組織帶菌率高、并發(fā)癥多的特點，為耐多藥結核的危險因素和重要傳染源之一［4］，發(fā)病隱匿，僅有10%～20%的患者具有正常的胸部影像學表現(xiàn)，故常延誤診斷而使患者出現(xiàn)并發(fā)癥，加重病情［6］。布地奈德是一種具有抗過敏性炎癥的脂溶性糖皮質激素，具有抗炎、免疫抑制、減輕呼吸道平滑肌收縮的作用，廣泛用于治療各種呼吸道疾?。?］。SINGH等［8］采用布地奈德治療支氣管哮喘療效顯著。本研究結果顯示，布地奈德聯(lián)合異煙肼治療支氣管結核的總有效率顯著高于單用異煙肼。分析其原因，布地奈德能抑制致炎、致敏介質和細胞因子等活性物質生成，收縮擴張的黏膜血管，提高支氣管平滑肌和炎性細胞對β2受體激動劑的敏感性，顯著改善支氣管超敏反應，改善肺功能，降低影像學評分，改善呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀，提高療效。與對照組比較，治療組患者治療1，2，3個月后的影像學評分均顯著降低，以及FEV1，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1/FVC水平均顯著升高。另外，布地奈德可誘導脂皮素合成，抑制磷脂酶A2，減少由該酶催化膜磷脂水解生成的脂類炎性介質的產(chǎn)生和釋放［9］，抗炎作用約為地塞米松的500倍，聯(lián)用抗結核藥物能增強殺菌能力［10］。本研究結果顯示，布地奈德聯(lián)合異煙肼治療支氣管結核患者1，2，3個月后的痰菌陰轉率均顯著高于單用異煙肼。

表4 兩組患者治療前后肺功能比較（±s，n=55）Tab.4 Comparison of lung function between the two groups before and after treatment[±s，n=55]

表4 兩組患者治療前后肺功能比較（±s，n=55）Tab.4 Comparison of lung function between the two groups before and after treatment[±s，n=55]

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表5 兩組患者治療前后痰菌陰轉情況比較[例（%），n=55]Tab.5 Comparison of sputum negative conversion rate between the two groups before and after treatment[cases（%），n=55]

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%），n=55]Tab.6 Comparison of complications between the two groups[cases（%），n=55]

表7 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例（%），n=55]Tab.7 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups[case（%），n=55]

支氣管結核的并發(fā)癥多而嚴重，包括支氣管狹窄和閉塞（最常見）、支氣管擴張、支氣管瘺、肺不張、呼吸功能障礙、肺部感染、窒息或猝死等，嚴重增加臨床治療難度。由表6和表7可見，布地奈德能有效降低潰瘍壞死型支氣管結核患者的并發(fā)癥發(fā)生率，且霧化吸入布地奈德為局部治療，可能產(chǎn)生局部副作用，但相對較少。兩組不良反應發(fā)生率相當，表明布地奈德吸入治療安全性較高。

綜上所述，霧化吸入布地奈德聯(lián)合異煙肼治療潰瘍壞死型支氣管結核臨床療效良好，可明顯降低患者的影像學評分和并發(fā)癥發(fā)生率，改善肺功能，提高痰菌陰轉率，安全性較高。