高德海

(信陽市第四人民醫(yī)院 普外科，河南 信陽 464100)

胃癌是臨床常發(fā)的惡性腫瘤，致病機(jī)制較復(fù)雜，與幽門螺桿菌感染、飲食及生活習(xí)慣、遺傳因素等均有密切關(guān)系。胃癌早期幾乎無特異性表現(xiàn)，大部分患者就診時(shí)病情已經(jīng)進(jìn)展到中期，此時(shí)病灶組織浸潤到胃壁，需要實(shí)施手術(shù)切除[1]。伴隨腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡胃癌根治術(shù)成為治療胃癌的高效術(shù)式[2]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)包括右側(cè)前入路與左側(cè)后入路方式，選擇何種手術(shù)入路方式是胃癌手術(shù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)，且關(guān)于二者入路方式有效性及安全性的討論一直在進(jìn)行。本研究比較右側(cè)前入路與左側(cè)后入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2016年1—12月信陽市第四人民醫(yī)院收治的60例接受左側(cè)后入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者納入對照組，將2017年1—12月收治的60例接受右側(cè)前入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者納入觀察組。對照組：男41例，女19例；年齡41～70歲，平均(55.65±2.49)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 23～26 kg·m-2，平均(24.15±0.22)kg·m-2；腫瘤直徑3～6 cm，平均(4.04±0.22)cm。觀察組：男40例，女20例；年齡40～69歲，平均(55.83±2.56)歲；BMI 22～25 kg·m-2，平均(24.10±0.20)kg·m-2；腫瘤直徑3～5 cm，平均(4.04±0.20)cm。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯績?nèi)容知曉，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)信陽市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腹部CT以及病理組織學(xué)確診；③病例資料完整；④術(shù)前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能不全；②免疫功能異常；③傳染性疾病；④合并其他惡性腫瘤。

1.3 手術(shù)方法兩組均接受全身麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，在臍下緣做一切口，將氣腹針置入并建立人工氣腹，并將腹壓維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹部，在右側(cè)鎖骨中線平齊位置做切口，并置入12 mm的Trocar作為主操作孔，在左、右側(cè)腋前線肋緣下方2 cm處做2個(gè)切口，置入5 mm的Trocar作為輔助操作孔，輔助腹腔鏡觀察。對照組接受左側(cè)后入路：往頭側(cè)掀起左側(cè)大網(wǎng)膜，順著橫結(jié)腸上緣中部偏左進(jìn)入，將胃結(jié)腸韌帶切開，進(jìn)到網(wǎng)膜囊后向左分離大網(wǎng)膜到結(jié)腸脾區(qū)至脾下極，往右牽引胃大彎處將脾動靜脈顯露，在胰尾位置暴露出胃網(wǎng)膜左血管后并在根部進(jìn)行離斷操作，預(yù)防性清掃第4sb、10組淋巴結(jié)；從根部離斷胃短血管，對第4s對照組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；緊貼脾動脈干裸化胃后血管并離斷，清掃第11組淋巴結(jié)；在右側(cè)分離完成小彎側(cè)清掃后繼續(xù)往左離斷肝胃韌帶，分離賁門脂肪淋巴組織，對第3、1組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，最后將十二指腸離斷；實(shí)施吻合術(shù)，完成消化道重建，常規(guī)留置胃管，關(guān)閉腹腔。觀察組接受右側(cè)前入路：切開并擴(kuò)展大網(wǎng)膜，找到肝區(qū)以及結(jié)腸脾區(qū)，順著胃竇方向游離，離斷胃網(wǎng)膜右側(cè)動靜脈，并預(yù)防性清掃第6、8組淋巴結(jié)；裸化并將十二指腸切斷，拉起殘胃后剝離橫結(jié)腸系膜直至胰腺上緣；提起胰腺被膜后并下壓胰腺，徹底拉直胃左動脈后將脾動脈完全暴露出來，達(dá)胃后動脈后對第11組淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清掃；將脾動脈根部作為起始點(diǎn)，順著腹腔動脈實(shí)施清掃、裸化操作，結(jié)扎胃左動靜脈，預(yù)防性清掃第9、7組淋巴結(jié)；暴露胃網(wǎng)膜左、右血管后進(jìn)行結(jié)扎，預(yù)防性清掃第4sb、4d組淋巴結(jié)；挑起肝左葉后清掃第3、1組淋巴結(jié)；實(shí)施消化道吻合，完成消化道重建，對腹腔進(jìn)行沖洗，留置引流管后關(guān)閉腹腔，術(shù)閉。術(shù)后進(jìn)行為期3 a的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后首次排氣時(shí)間以及術(shù)后首次下床活動時(shí)間。

1.4.2并發(fā)癥發(fā)生率 觀察3個(gè)月內(nèi)吻合口出血、肺部感染、切口感染、吻合口瘺等的發(fā)生情況。

1.4.3生存概率 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1、3 a生存概率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，清掃淋巴結(jié)數(shù)目多于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率3個(gè)月隨訪期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 生存概率3 a隨訪期間，觀察組術(shù)后1、3 a生存概率均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生存概率比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)可以最大限度保證腫瘤徹底切除，盡量減少局部的復(fù)發(fā)，手術(shù)效果較好。開腹手術(shù)和腹腔鏡胃癌根治術(shù)比較，后者微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，因而被廣泛用于胃癌的臨床治療中[4]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)根據(jù)術(shù)中不同離斷十二指腸的時(shí)機(jī)，可被劃分為前入路與后入路2種方式，再根據(jù)術(shù)者不同的站位，又有左側(cè)、右側(cè)后入路與左側(cè)、右側(cè)前入路等入路方式，其中的右側(cè)后入路和另外的3種入路比較無優(yōu)勢，幾乎不在臨床上使用。故左側(cè)后入路、左側(cè)前入路以及右側(cè)前入路3種是主要的入路方式，且以左側(cè)后入路及右側(cè)前入路2種應(yīng)用率最高[5-6]。

本研究中對照組接受左側(cè)后入路，觀察組接受右側(cè)前入路，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，清掃淋巴結(jié)數(shù)目多于對照組。這表明在胃癌患者中實(shí)施右側(cè)前入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)的效果較好，能有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間以及術(shù)后首次下床活動時(shí)間，提升清掃淋巴結(jié)數(shù)目，手術(shù)效果更好。腹腔鏡胃癌根治術(shù)中無論采取哪種入路方式均需要主刀醫(yī)生與助手高度配合，行左側(cè)后入路需抬起胃體，結(jié)束淋巴結(jié)清掃后再對十二指腸實(shí)施離斷操作，但該入路方式要求助手有較高的解剖理解度以及較好的體力，并且能高效配合手術(shù)操作者。尤其是當(dāng)面對解剖不清、體態(tài)肥胖或腫瘤體積較大的患者，或者主刀醫(yī)生和助手配合度不高時(shí)，會明顯延長手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)大，且十二指腸受損風(fēng)險(xiǎn)大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。而行右側(cè)前入路是先對十二指腸進(jìn)行離斷，再清掃胰腺上區(qū)的淋巴結(jié)，當(dāng)清掃胰腺上區(qū)第6、8淋巴結(jié)時(shí)，助手只需右手鉗持一小紗塊往頭側(cè)頂起肝臟，對助手的解剖理解度、體力等要求不高，且此時(shí)助手的兩只手都能夠幫助主刀醫(yī)生進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，從而縮短手術(shù)用時(shí)[8]。在清掃第7、9和11淋巴結(jié)時(shí)，助手右手夾持胃左血管蒂靠近胃小彎處向腹側(cè)提拉，左手鉗夾起胰腺往下按壓，便能夠清楚暴露出胰腺上部，良好顯露中央?yún)^(qū)，能輕松獲取符合手術(shù)要求的手術(shù)張力以及手術(shù)視野，不僅能降低清掃淋巴結(jié)的困難度，利于提升清掃淋巴結(jié)數(shù)目，還能夠明顯避免術(shù)中不必要損傷情況的出現(xiàn)，術(shù)中出血量更少，從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間以及首次下床活動時(shí)間[9-10]。本研究中3個(gè)月隨訪期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比無明顯差異，3 a隨訪期間，觀察組術(shù)后1、3 a生存概率均高于對照組，表明右側(cè)前入路與左側(cè)后入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)安全性相當(dāng)，但右側(cè)前入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)能有效提升患者術(shù)后1、3 a生存概率。分析其原因?yàn)橛覀?cè)前入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目更多，清掃效果更好，且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，以上均能降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，利于提升患者術(shù)后1、3 a生存概率。

綜上所述，右側(cè)前入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療效果好，手術(shù)期間胃癌患者出血量更少，淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后下床活動時(shí)間更短，且患者術(shù)后1、3 a生存概率更高，手術(shù)效果更好。