趙亞超，古選民，肖錚錚，楊晉生，范波

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 洛陽 471003)

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm，IA)是嚴(yán)重腦血管疾病，發(fā)病率高，居第3位，僅次于高血壓腦出血、腦血栓，若不及時治療可引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，危及患者生命[1-2]。手術(shù)是臨床治療IA的主要手段，既往多采用開顱夾閉術(shù)，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者預(yù)后。近年來，血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)在治療IA方面效果顯著，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。本研究探討雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)對IA的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年11月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的85例IA患者，按照手術(shù)方法分為對照組(42例)和觀察組(43例)。對照組：男21例，女21例；年齡29～78歲，平均(54.79±11.52)歲；瘤體直徑14～45 mm，平均(28.94±7.05)mm；Hunt-Hess分級為Ⅰ級5例，Ⅱ級16例，Ⅲ級19例，Ⅳ級2例。觀察組：男23例，女20例；年齡27～75歲，平均(51.47±11.36)歲；瘤體直徑15～45 mm，平均(30.26±7.18)mm；Hunt-Hess分級為Ⅰ級6例，Ⅱ級15例，Ⅲ級21例，Ⅳ級1例。兩組患者年齡、瘤體直徑、Hunt-Hess分級、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRA、CTA、DSA檢查確診為IA；②臨床表現(xiàn)為意識障礙、動眼神經(jīng)麻痹、頭痛、嘔吐等癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能不全；②凝血功能障礙；③精神障礙；④免疫系統(tǒng)障礙；⑤多發(fā)動脈瘤；⑥惡性腫瘤；⑦臨床資料不全。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 接受開顱夾閉術(shù)：全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；于翼點入路做一弧形切口，切開頭皮至頭骨；將皮瓣翻轉(zhuǎn)，進(jìn)行鉆孔，使用電動銑刀銑開骨窗；弧形剪開硬腦膜，沿腦裂分離直達(dá)動脈瘤；采用血管夾將載瘤動脈阻斷，并對動脈瘤及周圍組織進(jìn)行分離，夾閉動脈瘤。

1.3.2觀察組 接受雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)：全身麻醉，靜脈滴注肝素至全身肝素化2 h后，常規(guī)鋪巾消毒；采用Seldinger技術(shù)，將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管放置于頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi)，分別對雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)椎動脈進(jìn)行三維數(shù)字減影血管造影術(shù)，根據(jù)造影結(jié)果選取合適操作角度；在路徑圖引導(dǎo)下，根據(jù)結(jié)果將塑性后微導(dǎo)管前端送入，并穩(wěn)定停留在動脈瘤內(nèi)，選取合適型號的彈簧圈同時或交替地填塞入動脈瘤，填塞后松弛導(dǎo)管確保穩(wěn)定不解脫；動脈瘤填塞滿意后，保持載瘤動脈和瘤頸重要分支血管血流通暢為止。兩組術(shù)后均依據(jù)造影結(jié)果確認(rèn)栓塞致密性，并微量泵注尼莫地平注射液，以沙袋壓迫穿刺部位，臥床制動24 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時間、住院時間、住院費用。

1.4.2血流動力學(xué)指標(biāo) 采用生命體征監(jiān)護(hù)儀(美國GE公司，型號Dash4000)監(jiān)測患者術(shù)前(T1)、術(shù)中(T2)、手術(shù)結(jié)束后(T3)、術(shù)后1 d(T4)心率(heart rate，HR)和心輸出量(cardiac output，CO)。

1.4.3神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損情況 比較患者T1及術(shù)后1、2周改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分，總分0～5分，分值越高，預(yù)后越差。

1.4.4術(shù)后并發(fā)癥 包括腦積水、腦梗死、感染。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)兩組T1時HR和CO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T2、T3、T4時HR均低于對照組，CO均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點HR、CO比較次·min-1)

2.3 mRS評分兩組T1時mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、2周，觀察組mRS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后mRS評分比較分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對照組腦梗死2例，腦積水2例，感染4例；觀察組感染1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[2.33%(1/43)]較對照組[19.05%(8/42)]低(χ2=4.634，P=0.031)。

3 討論

IA是神經(jīng)外科常見病，是腦部動脈受到損傷或先天發(fā)育異常導(dǎo)致局部血管異常、腦動脈血管壁異常凸起、顱腔內(nèi)壓力上升引起的神經(jīng)性疾病，其發(fā)生發(fā)展與血管炎、高血壓及腦動脈硬化等密切相關(guān)，是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因，病情復(fù)雜、兇險，治療難度較大，臨床需及時進(jìn)行治療，以降低患者病死率[3-4]。開顱夾閉術(shù)能有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，改善臨床癥狀，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，治療時間較長，手術(shù)費用較高。

雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞技術(shù)是在瘤腔內(nèi)置入多個彈簧圈，促使其在瘤體內(nèi)分布均勻，相互作用，穩(wěn)定成籃；對瘤頸部填塞致密均勻，無殘留，尤其是對動脈瘤流出道，能改善載瘤動脈的局部血流動力學(xué)，減少動脈瘤復(fù)發(fā)及再通率，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，減少血栓形成，同時其操作簡單，不受顱內(nèi)高壓上升和腦水腫影響，能縮短術(shù)中操作時間，且完全于血管內(nèi)實施，創(chuàng)傷小，不干擾動脈瘤附近組織，避免對其他組織造成損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[5-6]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、住院時間較短，住院費用較低，表明雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)治療IA效果顯著，能縮短手術(shù)時間及康復(fù)進(jìn)程，降低住院費用。魏海亮等[7]研究發(fā)現(xiàn)，將雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)應(yīng)用于IA治療，在保持血流動力學(xué)方面明顯優(yōu)于開顱夾閉術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組T2、T3、T4時HR均低于對照組，CO均高于對照組，提示雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)能降低IA患者血流動力學(xué)波動幅度。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1、2周觀察組mRS評分均低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，表明雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)治療IA，能改善患者預(yù)后，且并發(fā)癥風(fēng)險小。雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)有助于減少開顱術(shù)復(fù)雜操作，減輕對動脈瘤周圍組織的影響，故不會增加顱內(nèi)高壓及腦水腫發(fā)生風(fēng)險。此外，雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)還需注意以下幾點：術(shù)者應(yīng)熟悉腦部解剖結(jié)構(gòu)，操作過程中謹(jǐn)慎操作，避免傷及其他組織，以保證手術(shù)精確性；需依據(jù)動脈瘤具體大小選取合適動脈瘤具體型號彈簧圈進(jìn)行栓塞，并對微導(dǎo)管頭端實施塑形處理，尤其是填塞第1枚彈簧圈時，需規(guī)范、謹(jǐn)慎置入，以保證載瘤動脈和成籃穩(wěn)定性[8]。

綜上可知，雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)治療IA能穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，縮短手術(shù)時間及康復(fù)進(jìn)程，降低住院費用，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。