劉猛，張德志，朱少功，李榮振，夏云展，季節(jié)

(鄭州人民醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450000)

腹股溝疝是臨床常見病，腹壁強度降低和腹內(nèi)壓增高是腹股溝疝發(fā)生的主要原因，目前無張力修補術(shù)已成為被廣泛認可的手術(shù)方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，后入路腹膜前間隙修補術(shù)被廣泛應(yīng)用，并取得良好的治療效果。但是，目前對成人腹股溝疝尚無所謂的金標準術(shù)式，采用何種手術(shù)方式，還需考慮患者的具體情況以及術(shù)者的操作習(xí)慣[1]。腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)與局部麻醉下Lichtenstein術(shù)均為目前臨床工作中常用的術(shù)式。本研究回顧性分析TAPP與局部麻醉下Lichtenstein術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月至2018年12月在鄭州人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的110例腹股溝疝患者的臨床資料，手術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成，按術(shù)式分為TAPP組(60例)和Lichtenstein組(50例)。TAPP 組：男54例，女6例；年齡38～71歲，平均(56.94±8.81)歲；斜疝48例，直疝8例，合并直疝與斜疝4例。Lichtenstein組：男46例，女4例；年齡 45～78 歲，平均(66.42±6.89)歲；斜疝41例，直疝8例，合并直疝與斜疝1 例。兩組患者性別、年齡及腹股溝疝類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組《成人腹股溝疝診療指南(2018年版)》中相關(guān)診斷標準；②年齡≥18歲；③依從性良好，術(shù)后隨訪資料完整。(2)排除標準：①復(fù)發(fā)疝；②合并感染性疾?。虎矍额D疝；④絞窄疝；⑤腹部手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1TAPP組 患者取平臥位，頭低腳高，全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。采用三孔法，于臍上緣做長約1 cm切口，建立氣腹，腹壓維持在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。置入10 mm Trocar作為觀察孔，然后分別于平臍左、右側(cè)腹直肌旁做長約5 mm的切口，置入5 mm Trocar，于疝環(huán)上方約2 cm切開腹膜，從髂前上棘至臍內(nèi)側(cè)韌帶外緣做切口。游離腹膜前間隙，將疝囊完整剝離下來，如疝囊較大，則進行橫斷，遠端曠置，使精索腹壁化，置入巴德3D Max補片并使其在腹膜前間隙內(nèi)充分展平，用醫(yī)用膠固定補片后以可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

1.3.2Lichtenstein組 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，切口位置為恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點上方約2 cm，長度約5 cm。于患側(cè)髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)、切口周圍行局部浸潤麻醉，逐層切開組織，于腹外斜肌腱膜下、提睪肌內(nèi)、內(nèi)環(huán)口周圍再次行局部浸潤麻醉，根據(jù)患者術(shù)中疼痛情況確定追加麻藥劑量，游離腹外斜肌腱膜下方間隙，內(nèi)至聯(lián)合肌腱，外至腹股溝韌帶反折部。游離并提起精索，疝囊通過精索前內(nèi)側(cè)進行定位，采用高位結(jié)扎的方法，大的斜疝疝囊進行橫斷，遠端曠置，直疝則松解疝囊頸部，翻轉(zhuǎn)還納腹腔，然后將聚丙烯平片平鋪于腹股溝管后壁，并固定補片，將精索置于補片與腹外斜肌腱膜之間，間斷或連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，同時進行外環(huán)重建，逐層關(guān)閉皮膚及皮下組織。

1.4 觀察指標(1)臨床指標。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間及住院費用。采用視覺模擬評分量表(visual analogue score，VAS)評估患者術(shù)后24、48 h疼痛程度，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。(2)并發(fā)癥和疝復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪1～2 a，觀察患者尿潴留、局部血清腫、陰囊水腫、切口脂肪液化及腹壁異物感等并發(fā)癥發(fā)生情況以及疝復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標TAPP組手術(shù)時間、住院時間均長于Lichtenstein組，住院費用高于Lichtenstein組，術(shù)后24、48 h VAS評分均低于Lichtenstein組(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 并發(fā)癥兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.3 疝復(fù)發(fā)兩組患者均無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是臨床常見病，發(fā)病率約為3.5‰，對于成人腹股溝疝，外科手術(shù)是治療的唯一手段[1]。全球每年有超過2 000萬患者接受腹股溝疝手術(shù)治療[2]，腹股溝疝的手術(shù)方式多達幾十種，但尚無所謂的金標準術(shù)式，總體來說，無張力修補較傳統(tǒng)的修補方式有明顯的優(yōu)越性。Lichtenstein術(shù)作為開放無張力腹股溝疝修補的經(jīng)典術(shù)式，因其操作簡單、易掌握、效果明顯，在臨床上被廣泛應(yīng)用[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，腹腔鏡下無張力疝修補技術(shù)快速發(fā)展，目前臨床應(yīng)用較多的為完全腹膜外疝修補術(shù)和TAPP。本研究著重比較TAPP與局麻下Lichtenstein術(shù)對腹股溝疝的治療效果，結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種治療方式均為有效的治療方式，但TAPP組手術(shù)時間明顯長于Lichtenstein組，分析可能與術(shù)者手術(shù)熟練程度有關(guān)，但兩組患者術(shù)中出血量無差異，說明TAPP是一種安全有效的微創(chuàng)治療方式，同時術(shù)中通過腹腔鏡探查腹腔，可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的遺漏疝及其他合并疾病，避免漏診[4]。本研究結(jié)果也顯示，TAPP組術(shù)后24、48 h VAS評分均低于Lichtenstein組，與腹腔鏡手術(shù)通過Trocar孔進行手術(shù)操作、創(chuàng)口較小且分散有關(guān)，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、快速康復(fù)的優(yōu)勢。

但腹腔鏡手術(shù)需要在全麻下操作，對患者心肺功能有一定要求，目前中國成人腹股溝疝手術(shù)數(shù)量每年可達到150萬例，其中2/3為老年(年齡>60歲)患者[5]。而老年患者經(jīng)常合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)方面疾病以及凝血功能異常，手術(shù)和圍手術(shù)期的風(fēng)險明顯升高，對麻醉要求高。有研究表明，局部麻醉下腹股溝疝的手術(shù)治療效果優(yōu)于全身麻醉[6]，本研究中局麻操作下的Lichtenstein術(shù)，在術(shù)后短期疼痛控制方面劣于TAPP組，但患者在住院時間、住院費用等方面明顯優(yōu)于TAPP組，顯著降低了患者的手術(shù)成本，縮短了恢復(fù)時間，使患者盡快恢復(fù)日?；顒?，并且取得了相同的治療效果，尤其適用于合并心肺功能障礙的患者，且手術(shù)前后無需禁食，最大程度降低了對患者生理和心理的干擾，但術(shù)中術(shù)后疼痛較明顯。有研究表明，局部麻醉下的開放性腹股溝疝修補術(shù)可以降低患者尿潴留率，提高患者滿意度[7-8]。本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異，且在隨訪時間內(nèi)兩組患者均未復(fù)發(fā)，但據(jù)相關(guān)文獻報道[1]，現(xiàn)有的各種手術(shù)方法治療腹股溝疝仍有復(fù)發(fā)的可能，總體復(fù)發(fā)率為1%～2%。本研究術(shù)后隨訪1～2 a，可能還需進一步延長隨訪時間明確遠期復(fù)發(fā)率。

綜上所述，Lichtenstein術(shù)和TAPP 術(shù)治療腹股溝疝均是安全可行的手術(shù)方式，在術(shù)后恢復(fù)方面TAPP術(shù)較Lichtenstein術(shù)有其獨特的優(yōu)勢，但對于合并心肺功能障礙的患者，局部麻醉下Lichtenstein術(shù)有其獨特的優(yōu)勢，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者個體情況選擇手術(shù)及麻醉方式。