李柏林，姚銘，葛長官，李喆

萊鋼醫(yī)院泌尿外科，山東濟(jì)南 271126

輸尿管結(jié)石是常見疾病，其中嵌頓性結(jié)石占大多數(shù)，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石主要發(fā)生在第四腰椎下緣以上，一般結(jié)石停留時間較長，其主要癥狀是腎積水明顯，影響腎功能，對腎臟損傷極大[1]。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石通常與輸尿管黏膜粘連，同時可能被包裹在息肉中，治療難度較大，傳統(tǒng)沖擊波碎石治療效果不明顯[2]，而開放性手術(shù)治療造成創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療，適用于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)較多，如輸尿管鏡碎石、微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，不同手術(shù)方式的治療效果有一定的差異[4]。該文將該院自2018 年6月—2020 年1 月期間收治的109 例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，探究3 種微創(chuàng)術(shù)式的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的109 例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者采取抽簽法分成 A、B、C 3 組，A 組、B 組各納入42 例，C 組納入 25 例。A 組中男 27 例、女 15 例；年齡22～69 歲，平均年齡（42.72±4.67）歲。B 組中男 28 例、女14 例；年齡 21～67 歲，平均年齡（42.52±4.31）歲。C 組中男 17 例、女 8 例； 年齡 22～68 歲，平均年齡 （42.61±4.53）歲。3 組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)分析意義（P＞0.05），可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或B 超等檢測方式確診為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石； ②患者及家屬自愿簽訂知情同意書并上交醫(yī)院倫理委員會。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、高血壓、腦血栓等內(nèi)科疾病患者；②腎功能障礙患者；③妊娠期或盆腔手術(shù)史患者。

1.2 方法

A 組實(shí)施輸尿管鏡碎石。麻醉方式采取腰硬麻醉，將輸尿管硬鏡通過導(dǎo)管引導(dǎo)插入輸尿管中，找到結(jié)石，采取鈥激光機(jī)將結(jié)石擊碎，碎石前注意沖水速度的控制，盡量將結(jié)石擊成碎末，以便術(shù)后患者可行排出。針對細(xì)小的結(jié)石可以通過石欄套將其套出，針對輸尿管息肉可將息肉切除隨碎石一并取出。

B 組實(shí)施微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)。麻醉方式采取硬膜外麻醉，先利用輸尿管鏡從尿道進(jìn)入留置F5 輸尿管導(dǎo)管在患結(jié)石側(cè)，建立人工腎積水，若下段有結(jié)石可將其擊碎，然后取緩和側(cè)臥位，通過B 超定位穿刺，建立F16 工作鞘置于結(jié)石上方，將輸尿管硬鏡導(dǎo)入，用鈥激光機(jī)擊碎結(jié)石后經(jīng)工作鞘直接沖出體外，術(shù)后留置F14 腎造瘺口，輸尿管留置F6 雙J 管，待術(shù)后1 周后拔除。

C 組實(shí)施腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。麻醉方式采取氣管插管通氣全麻，患者取健側(cè)臥位，用中彎血管鉗建立腹腔間隙，注入600 mL 氣體，置入10 mm Trocar于腋中線和髂嵴上緣交界處，置入5 mm Trocar 于12肋下緣和腋前線，置入10 mm Trocar 于第一個切口并縫合。氣腹建立后入腹腔鏡，通過腰大肌前緣切開腎周筋膜，找出結(jié)石段輸尿管，用電鉤將粘連輸尿管的結(jié)石分離，電灼息肉并切除，固定結(jié)石上方輸尿管，縱向?qū)⑤斈蚬芷书_1 cm 取出結(jié)石，術(shù)畢留置F7 雙J 管，腹腔留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較3 組患者一次性結(jié)石清除率； 觀察3組患者出現(xiàn)漏尿、大出血、腎周積液、繼發(fā)性輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次性結(jié)石清除率

A 組中29 例患者一次性清除結(jié)石，清除率為69.05%，B 組中37 例患者一次性清除結(jié)石，清除率為88.10%，C組中25 例患者一次性清除結(jié)石，清除率為100.00%。C組與 B 組清除率高于 A 組（χ2=7.724、4.525，P＜0.05），C組清除率高于B 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=5.316，P=0.021）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

A 組并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%對比B 組的19.05%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.074，P=0.786），A 組并發(fā)癥發(fā)生率對比C 組的24.00%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.060，P=0.807），B 組并發(fā)癥發(fā)生率對比C 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.233，P=0.630）。見表1。

表1 3 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)術(shù)式取石難度較大，通過微創(chuàng)術(shù)式可提高取石率，能減少創(chuàng)傷[5]。輸尿管鏡碎石術(shù)特點(diǎn)是操作簡單、創(chuàng)傷小，可同時處理兩側(cè)結(jié)石，結(jié)石成分與大小對治療無影響[6]，但病例選擇受限，對于輸尿管下方尿道狹隘，無法進(jìn)行擴(kuò)張的患者會影響手術(shù)成功率，強(qiáng)行入鏡會引發(fā)輸尿管損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多[7]。微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)在目前臨床應(yīng)用比較成熟，能適用于輸尿管狹窄患者，而且清石率較高，但操作較復(fù)雜，要求穿刺定位準(zhǔn)確，不適用于結(jié)石過大或碎石時間過長的手術(shù)，擴(kuò)張通道可能造成一定的出血及損傷[8-9]。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)是理想的術(shù)式選擇，特點(diǎn)是清石率極高，創(chuàng)傷小，愈合快，能用作補(bǔ)救手術(shù)，輸尿管狹窄、結(jié)石大小及形狀均對手術(shù)無影響，但操作要求高，需熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧，另外，結(jié)石位于輸尿管近端需游離出來才能取出[10-11]。

計算數(shù)據(jù)表明，C 組與B 組結(jié)石清除率高于A 組（P＜0.05），C 組結(jié)石清除率高于 B 組 （P＜0.05）；A 組并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%對比B 組的19.05%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A 組并發(fā)癥發(fā)生率對比 C 組的24.00%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），B 組并發(fā)癥發(fā)生率對比C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

潘東山等[12]研究區(qū)分229 例單側(cè)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者隨機(jī)分為URL 組 （尿道輸尿管鏡碎石術(shù)）、MPCNL 組（經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)）及LU 組（腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)），對比3 組患者術(shù)后3 d、1 個月結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果顯示，3 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），MPCNL 組（95.40%）和LU 組（100.00%）術(shù)后3 d、1 個月的結(jié)石清除率優(yōu)于URL 組 （80.20%）（P＜0.05）。MPCNL 組并發(fā)癥發(fā)生率8.5%、LU 組并發(fā)癥發(fā)生率8.1%、URL 組并發(fā)癥發(fā)生率9.3%，3 組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)論與該文基本一致。

綜上所述，3 種微創(chuàng)術(shù)式用于治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石均有療效且有一定安全性，優(yōu)劣勢不同，腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)雖然結(jié)石清除率最高，但并發(fā)癥也比較高，輸尿管鏡碎石雖然并發(fā)癥較低，但結(jié)石清除率也較低，因此需要根據(jù)患者癥狀選擇合適手術(shù)方式。