陶 玲，許方方，武 浩，彭紅艷

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 江蘇南京210000)

血液透析通過建立相應(yīng)的靜脈通路，將患者體內(nèi)的血液引流至體表外血液透析儀器設(shè)備中，經(jīng)過汲取、滲透及離散的方式，將患者血液中滯留的毒素進行消除后，再運輸回患者體內(nèi)，是慢性腎臟功能衰竭終末患者延長生命時長的重要治療手段之一[1]。在以往臨床護理過程中，護理人員仍遵從血液透析相關(guān)操作流程及傳統(tǒng)護理干預(yù)理念，對患者實施相應(yīng)的基礎(chǔ)治療和護理措施，但由于血液透析科室自身具有相對較強的專業(yè)性、不確定性，再加上患者自身機體對外界細菌炎性病毒抵抗能力較差，導(dǎo)致臨床護理效果未能達到預(yù)期目標，不僅增加了患者發(fā)生感染的風險，還會降低患者自身治療依從性，嚴重影響了患者的生命健康[2]。因此，實施全面、及時的護理干預(yù)十分關(guān)鍵。風險管理是目前最新穎、系統(tǒng)的護理干預(yù)模式，通過對患者實際病程情況及臨床癥狀進行密切觀察，對潛在、可能發(fā)生的危險因素進行預(yù)判，制定針對性較強的護理對策，提高患者的臨床治療效率，廣泛應(yīng)用在院內(nèi)急危重癥護理領(lǐng)域[3]。2019年12月1日～2020年12月1日，我們對75例血液透析患者實施風險管理模式護理干預(yù)，探討其對患者自身炎性因子水平及依從性的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院同期接受治療的150例血液透析患者作為研究對象。納入標準：①規(guī)律血液透析每周2～3次，持續(xù)3個月以上，在實施血液透析治療過程中24 h排尿量>200 ml，病情相對較為平穩(wěn)者；②近期未做過盆腔臟器器官、胸腔及顱腦等方面大型手術(shù)者；③皮膚完整性相對較好、無感染、傳染及破損等癥狀者[4]。排除標準：①自身機體遭受較為嚴重的外部創(chuàng)傷、突發(fā)性心肌梗死、凝血功能嚴重障礙及近3個月內(nèi)有過較為大型的開胸或盆腔臟器手術(shù)者；②對醫(yī)護人員所提出的問題不能進行正確無誤回答、交流溝通出現(xiàn)障礙，時有躁狂、神經(jīng)不受控制抽搐等臨床表現(xiàn)者；③處于妊娠期、哺乳期或生理期間者。按照不同護理模式將患者分為對照組和研究組各75例。對照組男38例(50.67%)、女37例(49.33%)，年齡(46.08±1.42)歲；透析齡(26.33±2.46)個月；血磷(1.45±0.31)mmol/L；C反應(yīng)蛋白(CRP)(7.69±1.52)mg/L；血紅蛋白(103.62±13.37)g/L；血鉀(4.39±0.27)mmol/L；血鈣(2.15±0.12)mmol/L。研究組男37例(49.33%)、女38例(50.67%)，年齡(46.04±1.46)歲；透析齡(26.45±2.38)個月；血磷(1.55±0.41)mmol/L；CRP(7.88±1.61)mg/L；血紅蛋白(104.21±13.18)g/L；血鉀(4.45±0.36)mmol/L；血鈣(2.33±0.24)mmol/L。兩組在年齡、性別、透析齡、血磷、血紅蛋白、血鉀及血鈣等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預(yù)。①對患者自身生命體征的變化進行嚴密監(jiān)控，并加以詳細記錄。②在對患者實施靜脈穿刺過程中，應(yīng)嚴格遵循靜脈穿刺流程及無菌操作原則。③將院內(nèi)環(huán)境及相應(yīng)的規(guī)章制度對患者及家屬進行詳細講解。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施風險護理管理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 風險評分標準 對患者自身實際病程情況及生命體征等方面進行密切觀察，主要內(nèi)容包括：有眩暈、驚厥及血壓心率改變等(1分)、患者視物能力呈逐漸下降趨勢(1分)、骨與關(guān)節(jié)發(fā)生異常攣縮(2分)、自身下肢軀體不能進行日常行為活動(2分)、大小便排泄不受控制，需他人協(xié)助其進行或留置導(dǎo)尿管(2分)、既往有墜床或跌倒等不良事件現(xiàn)象的發(fā)生(2分)、導(dǎo)管發(fā)生彎曲、堵塞或脫落(2分)、對醫(yī)護人員所提出的問題不能進行自主準確的回答(2分)、對外界事物的分析判斷能力逐漸衰退(2分)、全身乏力，需長期臥床(3分)、對疼痛的敏感程度較高，需借助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來加以緩解(3分)、穿刺導(dǎo)管處紅腫并伴有膿性分泌物溢出，靜脈血管出現(xiàn)內(nèi)瘺、血栓及硬結(jié)(3分)、出血傾向或貧血(3分)。

1.2.2.2 風險管理小組 選取本院在血液透析相關(guān)護理臨床經(jīng)驗豐富、實踐技能操作相對較好的護理專業(yè)人員，組建一支由血液透析治療領(lǐng)域較為權(quán)威的?？漆t(yī)生2名、副主管護師3名、護師6名、初級護士4名共同構(gòu)成的風險護理管理小組，并組織其進行血液透析相關(guān)護理流程、處理應(yīng)急事件步驟及面對突發(fā)事件等培訓和演練。同時，將患者平均分配給護理工作人員，護理責任落實到每名護理人員。

1.2.2.3 風險干預(yù)措施 護理人員根據(jù)風險評估表，對患者進行系統(tǒng)的評估計算，根據(jù)綜合測評分數(shù)，將其分為各個不同風險等級，并實施相應(yīng)的護理干預(yù)對策。①低風險：綜合得分在11分以下。護理人員應(yīng)加強對患者心電圖、呼吸、血壓及心率等方面的巡視與監(jiān)控。將血液透析相關(guān)疾病專業(yè)知識的治療方法與注意事項，對患者進行詳細講解，提高患者對自身體重管理的意識及重視程度，并對患者自身機體代謝物的出入量進行實時嚴格測量，根據(jù)其實際病程情況，嚴格限制患者自身水鈉及鹽分的攝入量。同時，對在實施透析治療操作過程中血壓低于正常水平的患者，在其治療結(jié)束后，為避免因過于用力對患者機體造成傷害，不應(yīng)立即將患者扶起，應(yīng)囑患者在醒來靜躺30 s后，緩慢坐起平穩(wěn)30 s后，原地站立30 s后，在其家屬陪同下返回病房[5]。此外，還應(yīng)對患者自身情緒變化進行密切關(guān)注，主動與患者進行有效的溝通與交流，建立較為良好的護患關(guān)系，及時發(fā)現(xiàn)患者因疾病產(chǎn)生的恐慌及焦慮等不良心理狀態(tài)，并進行開導(dǎo)與疏通。②中風險：綜合得分在12～19分。在對患者開展血液透析治療過程時，要嚴格執(zhí)行無菌操作原則，首先應(yīng)對血液透析儀器設(shè)備進行全面檢查，確認儀器各個導(dǎo)管與導(dǎo)線之間的連接及功能未發(fā)生故障后，再實施相應(yīng)的治療操作。在操作過程中，為預(yù)防患者因長時間進行治療操作而引發(fā)的繼發(fā)性反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)選用儀器設(shè)備面積相對較小、透析鈉濃度應(yīng)調(diào)節(jié)至140～148 mmol/L及對操作時間進行適當?shù)乜刂?，盡量將時間限制在2 h以內(nèi)。在治療過程中，還應(yīng)對患者的血液、呼吸及心率等生命體征進行嚴密監(jiān)測。同時，還應(yīng)對患者自身的飲食習慣進行深入了解，并根據(jù)其喜好，制定可利于疾病恢復(fù)及治療的飲食計劃，應(yīng)嚴格限制鹽分的攝入，每天不應(yīng)超過0.3 g。盡量減少海帶、蘑菇、芒果、桂圓、香蕉及紫菜等含鉀相對較高食物的攝取[6]。此外，還應(yīng)為其營造一個相對較為安全、舒適的治療環(huán)境，將病室內(nèi)部溫度調(diào)節(jié)設(shè)定在22～25 ℃，可能會存在傷害風險的尖銳器物進行收藏，床旁附近的擺設(shè)盡量簡潔，在患者床頭擺放較為醒目的防跌倒警示牌，注意病室及走廊等患者可活動區(qū)域地面的清潔。必要時，對不能進行自主行動的患者可提供輪椅，對患者自身安全進行很好的保障。與此同時，還應(yīng)對患者機體連接的靜脈通路導(dǎo)管的流動機暢通情況進行實時關(guān)注，定期更換血液透析導(dǎo)管，每7 d更換1次，若發(fā)生污染，應(yīng)及時更換。③高風險：得分在20～28分。應(yīng)對患者自身瞳孔及意識變化進行實時監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，并伴有躁動、胡言亂語等譫妄狀態(tài)發(fā)生時，應(yīng)及時給予其甘露醇等降顱內(nèi)壓脫水劑、肌肉注射2～4 mg氯硝西泮進行鎮(zhèn)靜治療，必要時，還可對患者實施保護性用具。同時，還應(yīng)對患者自體局部出現(xiàn)的硬結(jié)與內(nèi)瘺外表皮，避開穿刺處，以5 cm×5 cm范圍大小涂抹喜遼妥軟膏后，再給予患者紅外線理療儀進行照射，燈頭應(yīng)與皮膚相距20 cm為宜，每次照射10～20 min，3～6次/d，連續(xù)治療7 d。此外，在病情恢復(fù)允許的情況下，還應(yīng)根據(jù)患者自身實際病情程度，為其制定相應(yīng)的運動鍛煉計劃[7]。制定運動計劃時，應(yīng)按照早期、循序漸進及維持等鍛煉原則，為患者制定一套相對可行的恢復(fù)運動方案，在運動初期可為患者選擇運動量相對較小的慢走、散步及打太極拳等運動，每次持續(xù)30 min左右，隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，可自行適當延長運動時間，直至自身感覺到疲憊為止。

1.3 觀察指標 ①炎性因子水平：通過應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)技術(shù)，對兩組白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、皮質(zhì)醇(CS)、前列腺素E2(PGE2)及γ干擾素(INF-γ)水平進行測定觀察，并進行詳細記錄[8]。②依從行為情況：通過依從行為量表(RABQ)對兩組依從行為情況進行綜合測評，主要包含攝鉀的依從(滿分為25分)、液體限制的依從(滿分為35分)、攝鹽的依從及自我護理的依從(滿分為10分)。分數(shù)越高，說明依從情況越好[9]。③并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組腦血管意外、心功能不全、透析低血壓、感染、低血糖并發(fā)癥發(fā)生情況，臨床癥狀越少，并發(fā)癥發(fā)生率越低。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從行為比較 見表1。

表1 兩組治療依從行為比較(分，

2.2 兩組炎性因子水平比較 見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

近年來，社會經(jīng)濟及醫(yī)療技術(shù)水平不斷改革創(chuàng)新，健康相關(guān)知識也逐漸滲透進人們生產(chǎn)生活中，人們在提高自身治病就醫(yī)意識的同時，對護理人員工作質(zhì)量的要求也隨之逐漸提升，新型護理干預(yù)模式已逐漸取代傳統(tǒng)護理干預(yù)模式，轉(zhuǎn)變護理理念、改進護理方法成為現(xiàn)階段臨床護理人員工作的重點[10]。血液透析作為替代發(fā)生腎臟功能障礙的患者，暫時或持續(xù)性進行機體代謝物排泄的臨床治療手段，通過應(yīng)用半透膜原理，對機體血液進行吸附、對流及分散等流程操作，將血液中殘存滯留的毒性分泌物及多余的水分清除處理，再將其運輸回機體內(nèi)部，很好地改善了嚴重紊亂的水電解質(zhì)，為終末期患者的存活提供可能。但隨著治療時間的推移，患者長期處于治療狀態(tài)，機體自身免疫能力及抵抗力呈逐漸衰退趨勢，感染、高熱等不良風險事件的發(fā)生率日益加重，容易造成患者產(chǎn)生消極、悲觀的不良心理情緒，治療積極性逐漸被消磨，導(dǎo)致臨床護理效果不容樂觀[11]。因此，采取較為及時、全面的護理干預(yù)尤為重要。

風險管理護理模式通過對患者自身實際病程情況制定相應(yīng)的風險預(yù)估測分表，根據(jù)患者自身所表現(xiàn)出的臨床癥狀，將其進行不同風險等級劃分，并采取針對性相對較強的護理干預(yù)措施，可有效提高護理人員工作效率，促進患者能快速康復(fù)。將其應(yīng)用在血液透析治療患者中發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.01),與陳建霞[12]研究發(fā)結(jié)果一致。同時，為減少患者感染等不良事件的發(fā)生情況，在開展相應(yīng)的護理、治療措施過程中，應(yīng)嚴格遵守無菌操作流程，密切觀察患者自身生命體征的變化及靜脈導(dǎo)管暢通情況，對其進行準確的預(yù)判和評估，對其及時、定期更換置管導(dǎo)管，有效降低了機體遭受細菌及病毒感染的可能性。本研究結(jié)果顯示，研究組IL-6、TNF-α、CS、PGE2及INF-γ優(yōu)于對照組(P<0.05,P<0.01)，在有效預(yù)防了患者自身發(fā)生感染風險的同時，還對患者的快速康復(fù)起到了促進作用。此外，為提高患者治療的主動性及依從性，還應(yīng)與患者建立較為和諧、有效的交流溝通關(guān)系，對患者進行及時的心理疏導(dǎo)，增強患者治療的自信心。還應(yīng)將血液透析相關(guān)操作、注意事項及危害對患者進行詳細講解，從而提高患者對相關(guān)治療的意識，為患者制定針對性較強的飲食攝入計劃，控制鹽、水鈉及液體的攝入[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組攝鉀的依從、液體限制的依從、攝鹽的依從及自我護理的依從方面評分優(yōu)于對照組(P<0.01)。由此可見，對提高患者依從性臨床效果也相對較為顯著。

綜上所述，對血液透析患者實施風險管理護理模式，可達到改善患者臨床炎性因子指標水平、提高治療積極性及依從性的效果，對降低并發(fā)癥的發(fā)生率、促進患者自身恢復(fù)及推動臨床護理工作可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。