文 雨，廖清華，肖祖華，官海霞，于紅妮

(韶關(guān)市鐵路醫(yī)院 廣東韶關(guān)512023)

院感是院內(nèi)獲得性感染的簡(jiǎn)稱，又稱醫(yī)院感染。ICU醫(yī)院感染的發(fā)生對(duì)患者生命安全造成極大威脅，因此，對(duì)降低ICU醫(yī)院感染尤為重要[1]。三維結(jié)構(gòu)模式是結(jié)構(gòu)到過程再到結(jié)果的一種理論，而路徑管理是現(xiàn)階段針對(duì)某一種疾病進(jìn)行管理的新型臨床模式，但對(duì)于兩者結(jié)合對(duì)醫(yī)院感染的影響并無過多報(bào)道[2]。2019年12月1日～2020年11月1日，我們對(duì)50例ICU患者實(shí)施三維結(jié)構(gòu)模式聯(lián)合路徑管理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院ICU治療的100例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整者；②入院前無其他合并感染者；③無心臟病、高血壓等疾病者；④無精神方面疾病者；⑤無明顯手術(shù)禁忌證者；⑥無藥物禁忌，能夠耐受本研究者；⑦未存在濫用乙醇及藥物行為者；⑧患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整者；②患其他方面感染者；③具有精神方面疾病者；④有手術(shù)及藥物禁忌證者；⑤有濫用乙醇及藥物行為者；⑥心臟、肝腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p壞者；⑦還參與其他研究，存在降低入組可能性或提高入組復(fù)雜性者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核準(zhǔn)許。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各50例。研究組男23例、女27例，年齡60～78(60.0±3.42)歲。對(duì)照組男25例、女25例，年齡58～80(62.0±3.21)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施醫(yī)院感染常規(guī)管理。研究組實(shí)施三維結(jié)構(gòu)模式聯(lián)合路徑管理，具體內(nèi)容包括：①制訂針對(duì)ICU患者具體醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案，類似病歷路徑式排列。為方便管理和實(shí)施，該方案采取表格式描述，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核，督促醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行[3]。②該方案包括以下表格如科室醫(yī)院感染委員會(huì)的組織架構(gòu)表，各類人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)考核登記表，醫(yī)院感染行為依從性調(diào)查表，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表，各類感染性疾病登記及隔離集束化措施落實(shí)督查表，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議記錄表。體現(xiàn)醫(yī)院感染路徑式管理：建立組織、培訓(xùn)考核、監(jiān)督行為、特殊處理、分析整改的整個(gè)過程。③組織架構(gòu)。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染醫(yī)生和護(hù)士組成。對(duì)每名組員職責(zé)進(jìn)行具體分工，每名組員貫徹落實(shí)相關(guān)管理細(xì)則，引導(dǎo)小組成員養(yǎng)成良好的醫(yī)院感染管理意識(shí)，便于后續(xù)工作的展開[4]。④醫(yī)院感染行為監(jiān)測(cè)。由醫(yī)院感染護(hù)士定期登記工作人員預(yù)防醫(yī)院感染行為的依從性，監(jiān)測(cè)內(nèi)容為日常工作中與醫(yī)院感染息息相關(guān)的行為，如洗手依從性、床頭抬高依從性、消毒液配置、終末處置及保潔行為等；專人加強(qiáng)對(duì)ICU內(nèi)設(shè)備、人員以及相關(guān)物品的消毒情況檢測(cè)，隨時(shí)整改[5]。⑤各類感染性疾病集束化措施落實(shí)督查。對(duì)耐藥菌、結(jié)核或疑似結(jié)核、血液傳染病等特殊疾病，根據(jù)隔離種類制作各自的集束化措施落實(shí)督查表，一旦發(fā)現(xiàn)有上述感染，責(zé)任護(hù)士立即依照此表展開措施，組長(zhǎng)檢查落實(shí)情況并簽名，此表一式兩份，放在患者床頭，每天依據(jù)此表檢查各措施。⑥目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。每日由帶班組長(zhǎng)登記攜帶三管患者例數(shù)和相關(guān)感染情況，并提醒醫(yī)生每日評(píng)估拔管必要性。⑦細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果監(jiān)測(cè)。由醫(yī)院感染護(hù)士每個(gè)月監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、手、科內(nèi)復(fù)用(如纖維支氣管鏡)器械設(shè)備的菌落情況，并隨時(shí)通報(bào)異常，復(fù)查并整改，檢驗(yàn)結(jié)果參考病歷檢驗(yàn)單的形式疊貼。⑧醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議進(jìn)行分析整改。每個(gè)月科內(nèi)醫(yī)院感染委員會(huì)定時(shí)召開醫(yī)院感染會(huì)議，包括醫(yī)院感染現(xiàn)狀(日常監(jiān)督結(jié)果、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、感染性疾病上報(bào)情況及措施落實(shí)情況)、復(fù)查與整改、追蹤項(xiàng)目，以上表格制作及各類環(huán)境監(jiān)測(cè)方法均依據(jù)2018年11月1日國(guó)家衛(wèi)健委頒發(fā)的《醫(yī)院感染與預(yù)防控制規(guī)范》。⑨管理手段。為保證管理制度的切實(shí)執(zhí)行，委員會(huì)均在每個(gè)月進(jìn)行主觀和客觀評(píng)價(jià)各職責(zé)的落實(shí)情況，以上表格有異常則用紅筆標(biāo)出，護(hù)士長(zhǎng)、主任每日檢查醫(yī)院感染資料的登記情況，發(fā)現(xiàn)紅筆處則追查整改情況；每個(gè)月從績(jī)效中分出部分績(jī)效進(jìn)行醫(yī)院感染專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，從而調(diào)動(dòng)工作人員的積極性。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組醫(yī)院感染發(fā)病率、日院感發(fā)病率、病例感染率及醫(yī)院感染調(diào)正率，并對(duì)兩組醫(yī)院感染影響因素進(jìn)行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸方程進(jìn)行多因素解析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)院感染發(fā)病率比較 見表1。

表1 兩組醫(yī)院感染發(fā)病率比較

2.2 兩組日院感發(fā)病率比較 見表2。

表2 兩組日院感發(fā)病率比較

2.3 兩組病例感染率比較 見表3。

表3 兩組病例感染率比較

2.4 兩組醫(yī)院感染調(diào)正率比較 見表4。

表4 兩組醫(yī)院感染調(diào)正率比較

2.5 本組患者出現(xiàn)院內(nèi)感染多因素分析 見表5。

表5 本組患者出現(xiàn)院內(nèi)感染多因素分析

3 討論

醫(yī)院感染主要是患者及醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生且具有臨床癥狀的感染，一般稱為院內(nèi)獲得性感染[6]。但感染發(fā)病具有一定的延后性，因此，醫(yī)院感染患者為在院內(nèi)發(fā)生感染的總患者例數(shù)與出院后發(fā)病的患者總例數(shù)之和[7-8]。ICU主要接診是病情較危急及病情復(fù)雜者，因此，ICU醫(yī)院感染發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他病房。此外，在ICU治療過程中，由于患者及醫(yī)護(hù)人員自身清潔消毒不到位，可能會(huì)造成交叉感染，并且醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染知識(shí)的掌握不到位也會(huì)造成一定程度的感染[9]?，F(xiàn)階段，科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展以及醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，因此，患者對(duì)醫(yī)院的要求越來越高，其中對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)就是醫(yī)院管理質(zhì)量[10]。醫(yī)院感染管理能夠?qū)︶t(yī)院的治療效果及安全性產(chǎn)生一定影響，是評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量的一項(xiàng)直接指標(biāo)。所以，對(duì)醫(yī)院感染的管理需要投入更多精力。

在本研究中采用新的醫(yī)院感染管理模式中，借鑒路徑管理的基本思想逐步規(guī)范管理，而三維結(jié)構(gòu)模式在路徑中的體現(xiàn)為：①結(jié)構(gòu)質(zhì)量。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)科室的關(guān)鍵人物預(yù)防(主任、護(hù)士長(zhǎng)、保潔員)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)防(三管感染、耐藥菌等)，從管理重視程度到重點(diǎn)環(huán)節(jié)防止醫(yī)院感染的發(fā)生。②過程質(zhì)量。監(jiān)督與醫(yī)院感染息息相關(guān)的日常行為具體過程，通過切實(shí)履行各過程以杜絕醫(yī)院感染發(fā)生。③結(jié)果質(zhì)量。每個(gè)月分析細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)情況，進(jìn)行整改追蹤。

有學(xué)者對(duì)臨床路徑在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用研究結(jié)果顯示，研究組各項(xiàng)臨床指標(biāo)以及服務(wù)滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，表明應(yīng)用臨床路徑管理對(duì)提高患者康復(fù)效果、提升醫(yī)院總體管理質(zhì)量，以及降低患者及醫(yī)護(hù)人員感染率均具有積極影響。本研究結(jié)果顯示，研究組醫(yī)院感染發(fā)病率、日院感發(fā)病率、病例感染率及醫(yī)院感染調(diào)正率均低于對(duì)照組(P<0.05)；經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)院感染主要因素有患者依從性、營(yíng)養(yǎng)途徑、意識(shí)水平、病種及免疫功能(P<0.05)。證明應(yīng)用三維結(jié)構(gòu)模式配合路徑管理能有效降低ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率，進(jìn)而提升患者滿意度及生活質(zhì)量。但本研究選取樣本量較少，可能會(huì)使研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚，因此，需要進(jìn)行更加深入的研究。

綜上所述，應(yīng)用三維結(jié)構(gòu)模式聯(lián)合路徑管理能夠有效降低ICU患者醫(yī)院感染發(fā)生率，從而減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，縮減住院時(shí)間，進(jìn)而節(jié)省醫(yī)療資源。