江旭品，冀 然，滕 苗△

(1.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院整形科，重慶 400038；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院燒傷整形科 400016)

在我國醫(yī)學教育中，醫(yī)學生職業(yè)規(guī)劃教育啟動較晚，普及面較小，且絕大部分只停留在院校教育階段，醫(yī)學生受實習教學醫(yī)院引導的職業(yè)規(guī)劃較薄弱。目前，研究生層次以下的醫(yī)學生就業(yè)形勢嚴峻，醫(yī)療環(huán)境壓力加大，又處于醫(yī)療改革的非常時期；而少量的課堂理論與實際醫(yī)療環(huán)境有出入，使得醫(yī)學生對于未來的職業(yè)發(fā)展缺乏清晰定位和足夠信心[1]。實習階段是醫(yī)學生首次完整體驗醫(yī)療生活的重要階段，此時的職業(yè)規(guī)劃引導可以幫助他們規(guī)避選擇誤區(qū)，盡量理性地做出畢業(yè)后的人生抉擇，這對于穩(wěn)定醫(yī)學隊伍、減少人才流失具有重要意義。PDCA 循環(huán)能大大加強師生之間的溝通，提高積極性[2-3]。PDCA循環(huán)包括計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)4個依次進行的內容，作為一種發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、再發(fā)現(xiàn)新問題、解決新問題的螺旋式上升管理理念，已廣泛應用于國內外醫(yī)院的日常管理，特別在國內外醫(yī)院評審中得到很好的運用，是持續(xù)改進醫(yī)院管理問題的有效手段。本文將這一理念用于教學醫(yī)院對醫(yī)學生的職業(yè)規(guī)劃，解決新時期醫(yī)改和教改環(huán)境下，醫(yī)學生職業(yè)規(guī)劃的問題，對PDCA循環(huán)在實習教學中如何以問題為導向，加強職業(yè)規(guī)劃引導做了探索性研究，以期達到策略性幫助醫(yī)學生明確下一步方向、提高就業(yè)效率的目的。

1 醫(yī)學生實習期職業(yè)規(guī)劃現(xiàn)狀及主要影響因素

1.1 醫(yī)學生實習期個人職業(yè)規(guī)劃現(xiàn)狀

陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院作為三甲綜合教學醫(yī)院，常年有來自多個醫(yī)學高校的各學制各專業(yè)臨床實習的醫(yī)學生，在每學年的崗前培訓時均會進行摸底調查。根據(jù)對2016-2018年168名臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科實習的醫(yī)學生調查得知，大部分醫(yī)學生(65.48%)缺乏系統(tǒng)的職業(yè)規(guī)劃教育，只有少數(shù)在下臨床前參加過學校的就業(yè)指導；半數(shù)以上學生(51.79%)在實習最初沒有清晰的職業(yè)規(guī)劃，對未來定位不明確；有初步職業(yè)規(guī)劃的學生(34.52%)中，其規(guī)劃依據(jù)按照3個層次的支點來源劃分，即：生存壓力、發(fā)展空間、個人興趣，其中生存壓力對個人選擇的影響較大(39.89%)，見表1。

表1 實習生崗前培訓時期職業(yè)規(guī)劃情況調查(n=168)

1.2 影響因素分析

對于已處于大學最后一年學習，但尚無職業(yè)規(guī)劃的醫(yī)學生可能基于多方面因素沖突，難以權衡；或者基于對醫(yī)療現(xiàn)狀和政策的不全面了解，選擇存在焦慮和悲觀情緒[4]；另外有部分學生自我認知不足，盲目自大或自卑，甚至存在職業(yè)脫離的潛在可能[5]。筆者發(fā)現(xiàn)，已有規(guī)劃的醫(yī)學生中，生存壓力的影響已經(jīng)超過了個人興趣對擇業(yè)的影響。主要緣于家庭因素，包括因家長的愿望而選擇就近醫(yī)院；因經(jīng)濟壓力較大而急于就業(yè)(含住陪)再考研等。未來職業(yè)的發(fā)展空間(如考研)也是部分醫(yī)學生考慮的主體，這部分醫(yī)學生相對自主性強，能在現(xiàn)有資訊的基礎上進行較為理性的比較，同時還能兼顧個人興趣。

即便如此，規(guī)劃的不確定性一直存在并主要體現(xiàn)在實習的前半階段，在實習中后期逐漸明朗。很多學生在實習幾個月之后發(fā)現(xiàn)了現(xiàn)實和理想的差距，壓力值和興趣點也悄然變化，從而在實習中期會有大量學生申請修改輪轉計劃，或者提前結束實習，此時出現(xiàn)實習生的第一次選擇分流?；谶@個情況，筆者聯(lián)合醫(yī)務、護理、科研等多部門探索性轉變管理措施，在優(yōu)化管理流程的同時更好地對學生進行職業(yè)規(guī)劃引導，以適應這種思想轉變和人員變動。

2 PDCA循環(huán)對實習期醫(yī)學生職業(yè)規(guī)劃的引導作用

PDCA循環(huán)是由美國質量管理專家休哈特.戴明博士提出，是質量管理的重要方法[6]。PDCA包含四個循環(huán)的階段，即計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)[7]。PDCA循環(huán)就是在管理工作中遵循計劃-執(zhí)行-檢查-處理順序并周而復始地循環(huán)往復的一種質量管理理論[8]。PDCA能針對性地發(fā)現(xiàn)當前環(huán)境中的問題，通過根因分析等管理工具尋找根本原因的解決方法，將實習醫(yī)學生的職業(yè)規(guī)劃問題與臨床工作結合，可以更好地確定職業(yè)生涯的方向并在實現(xiàn)過程中不斷修正，提高規(guī)劃的質量。

2.1 計劃階段

計劃是職業(yè)規(guī)劃的探索階段，按需制訂適合個人的實習輪轉計劃。目前實習階段存在學生自我學習意識薄弱、由于逐年增長的醫(yī)療糾紛使帶教老師禁止或減少學生實際操作、考研或就業(yè)影響學生實習進程等問題。

2.1.1實習早期設置

在醫(yī)學生來院報到后，應在常規(guī)性崗前培訓中增加職業(yè)規(guī)劃內容的課程。其次，在崗前培訓期間召開師生代表見面會，增進雙方了解，以便下一步實習輪轉的計劃制定和開展。在制定輪轉計劃表時，要充分調動實習醫(yī)學生的學習主動性。崗前培訓后，讓實習組長收集大家輪轉意愿，先行自由分組，再參考教學大綱和臨床科室具體情況(如科室?guī)熧Y人數(shù)、病患收治量等)制訂輪轉計劃。

2.1.2實習中期規(guī)劃

實習中期根據(jù)學生意愿(可用調查問卷表)增設對職業(yè)規(guī)劃調整的指導課程。鑒于往年經(jīng)常發(fā)生實習醫(yī)學生頻繁要求更改輪轉計劃的情況，筆者發(fā)現(xiàn)一般在實習3～6個月時是申請更改的高峰期，于是在與部分學校和學生溝通后，本科室試行了預先制定半年輪轉計劃的辦法。此時在經(jīng)歷一段時間的臨床體驗和了解后，加上其他因素的同步變化，很多人對職業(yè)規(guī)劃有了新的考量。有些人會考慮今后從業(yè)崗位而目的性選擇輪轉科室，有些人會準備考研、轉崗實習，甚至去外單位應聘而提前結束實習。在實習半學年末召集實習組長再次收集實習醫(yī)學生意見，制訂后半年輪轉計劃，并留1個月機動學習期進行最后的鞏固或者彌補。

從兩年的試行來看，此舉有效避免了學生頻繁更改輪轉計劃的狀況；并且學生經(jīng)過半年較為成熟的思考，自主參與制訂輪轉計劃，擅自脫崗現(xiàn)象大幅減少，工作學習積極性也得到提高。在實習時，根據(jù)觀察到的、反饋來的信息對學生分組，進行有側重點的培養(yǎng)，塑造職業(yè)榮譽感和成就感[9]。比如喜歡科研的可以安排參加醫(yī)院和科室課題組的科研工作；具有管理天賦的可以安排參與各項組織協(xié)調工作，在機動期到機關部門集中學習了解；對某一臨床科室有興趣的在后期計劃時進行重組。崗前培訓中的師生見面會很受臨床教學組長的歡迎，認為可以預先了解該屆學生情況，對制訂帶教計劃做到心中有數(shù)。整個培訓中有意識的職業(yè)規(guī)劃引導，也有利于學生進一步思考自己的實習重點和未來從業(yè)方向，以制訂合理、穩(wěn)定的輪轉計劃。在實習結束、面臨畢業(yè)之際，有必要集中對學生進行職業(yè)規(guī)劃教育，突出有實戰(zhàn)意義的面試指導、人事管理制度等內容指導。

2.2 執(zhí)行階段

此階段要求醫(yī)學生對已制定的實習輪轉方案認真執(zhí)行，提高職業(yè)規(guī)劃的質量。成立PDCA管理小組，主要由教研室、科室教學秘書組成，指定一名熟悉臨床工作的高年資醫(yī)護人員擔任組長。認真按照實習生輪轉的相關規(guī)章制度，監(jiān)督學生的輪轉過程與出科考核。首先要開好頭：加強實習前的崗前培訓，技能操作訓練，醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)患溝通教育，讓學生能盡快轉變身份，進入實習。其次要抓落實：加大教學投入力度，購入模擬器材，滿足醫(yī)學生必需的技能培訓，給學生及帶教老師充分的信心讓實習生參與實際操作；加強對帶教老師的培訓，讓老師在教學的同時也勇于放手讓技能合格的學生參與實際操作；實行個體化帶教，通過讓學生參加科室課題組討論、主持科室業(yè)務學習、由研究生帶教加強論文寫作等方式，有側重地對學生進行一對一指導。最后，出科前常規(guī)摸底考試，考試內容除專業(yè)知識、培訓內容外增加前述調查內容。此外，還設置了開放性問題，如“結合實習大綱，列舉最傾向選擇的3個臨床科室？”在了解學生的最初從業(yè)趨勢的同時也讓醫(yī)學生對自己的職業(yè)進行初步的規(guī)劃與考慮。

2.3 檢查階段

此階段主要是對照制定的輪轉計劃，檢查實行情況和效果，及時發(fā)現(xiàn)不足。在一學年的實習過程中，定期召開師生座談會，收集師生雙方反饋的問題，互相測評打分，作為學生畢業(yè)成績鑒定的依據(jù)和醫(yī)師職稱考核依據(jù)。對于雙方反饋的問題進行點對點的改進，改善實習與教學質量，使學生及時地對自我的職業(yè)規(guī)劃進行調整或修正。出科時學生也常規(guī)對帶教老師進行評分，評分結果也按權重計入年終總評。

2.4 處理階段

此階段在檢查的基礎上，對好的結果進行肯定，將受學生認可的課程和帶教模式固化并繼續(xù)實施，作為對下一批實習生進行培訓的依據(jù)；對于存在的問題則進入下一個PDCA循環(huán)，從而對問題進行進一步修正，日漸改善實習教學中對醫(yī)學生職業(yè)規(guī)劃的引導，達到持續(xù)改進的目的。

3 總 結

醫(yī)學生職業(yè)規(guī)劃是一個復雜的系統(tǒng)工程，其職業(yè)規(guī)劃教育應該貫穿醫(yī)學教育全過程，從其入學到公共、基礎醫(yī)學教學階段，再到臨床教學階段，甚至畢業(yè)后教育階段。本文以實習期間的職業(yè)規(guī)劃引導為切入點，介紹PDCA循環(huán)在醫(yī)學生實習教學中的職業(yè)規(guī)劃引導應用。PDCA循環(huán)是有效的持續(xù)質量改進的手段[10]，是一種運動式上升的管理理念。在實習期學生經(jīng)過一年的臨床工作學習，能充分顧及壓力、個人發(fā)展和興趣點之間的平衡，此時的引導重在協(xié)助他們準確定位[11]。PDCA循環(huán)的實施能有效加強學生與老師之間的溝通，按需制訂不同的輪轉制度能調動學生的積極性，這些對于醫(yī)學生職業(yè)生涯規(guī)劃更能起到有效的引導作用。采用PDCA循環(huán)進行職業(yè)規(guī)劃引導，按照計劃、執(zhí)行、檢查和處理4個階段進行管理，形成一個良性循環(huán)，這一方法同樣適用于醫(yī)學生職業(yè)規(guī)劃教育的其余各個階段。

此外，針對醫(yī)學生職業(yè)規(guī)劃引導，首先可從國家宏觀層面設置醫(yī)學生職業(yè)規(guī)劃相關課程，宣傳職業(yè)規(guī)劃的重要性，培養(yǎng)醫(yī)學生正確的職業(yè)規(guī)劃意識，并引導醫(yī)學生進行有效的職業(yè)規(guī)劃。其次，加強醫(yī)學生培養(yǎng)的師資隊伍建設，除加強教師臨床教學能力及素質培訓外，還應提高教師在職業(yè)規(guī)劃教育方面的指導水平，幫助醫(yī)學生樹立正確的職業(yè)生涯規(guī)劃理念，做好醫(yī)學生職業(yè)生涯規(guī)劃的啟蒙人和領路人[12]。再次，可將PDCA循環(huán)應用于醫(yī)學生職業(yè)規(guī)劃引導各階段之中，由教務部門牽頭成立PDCA循環(huán)管理小組，實時監(jiān)測反饋醫(yī)學生職業(yè)規(guī)劃教育情況，幫助學生動態(tài)調整職業(yè)規(guī)劃路徑。在醫(yī)學生職業(yè)生涯規(guī)劃教育的每一個階段都可利用PDCA循環(huán)理論進行目標管理，促進醫(yī)學生職業(yè)生涯規(guī)劃實效的提升，幫助他們科學合理地進行職業(yè)生涯規(guī)劃，最終實現(xiàn)醫(yī)學生的職業(yè)生涯規(guī)劃目標及醫(yī)學人才隊伍的穩(wěn)定建設[13]。