唐永梁，向海東

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院肝膽胰外科，重慶 400042)

急性壞死性胰腺炎由于伴有胰腺實(shí)質(zhì)和(或)胰周組織壞死，可能引起多種區(qū)域性的并發(fā)癥[1]。盡管膽道在解剖上與胰腺相毗鄰，使其更易受到炎癥的波及損害，但在臨床工作中膽瘺卻是急性壞死性胰腺炎一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，而膽囊瘺更是罕有報(bào)道[2-3]。本文總結(jié)分析了1例急性壞死性胰腺炎術(shù)后并發(fā)膽囊瘺的病例，通過(guò)對(duì)其診斷和治療過(guò)程的回顧，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)急性壞死性胰腺炎膽道并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和重視。

1 臨床資料

患者，男，46歲，因“腹脹、腹痛2月余”入院。入院前患者曾于外院診斷為“急性壞死性胰腺炎伴胰周積液”，行內(nèi)科保守治療及腹膜后胰周積液穿刺置管引流處理。其后患者因引流管引流不佳，并逐漸出現(xiàn)食欲不振、盜汗和體重減輕等癥狀轉(zhuǎn)入本院繼續(xù)治療。入院時(shí)行腹部增強(qiáng)CT檢查提示：胰腺周?chē)蠓秶詨乃腊榉e氣。于發(fā)病后第83天，患者接受了雙側(cè)路徑(腹部和腹膜后)小切口胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中通過(guò)手指法輕柔去除胰腺及胰周壞死組織，將兩根皺襞引流管交叉放置于胰周進(jìn)行灌洗引流，術(shù)中未見(jiàn)明顯膽汁及腸液漏出，術(shù)后安返病房。術(shù)后第3天開(kāi)始常規(guī)生理鹽水持續(xù)灌洗引流。術(shù)后第10天復(fù)查腹部增強(qiáng)CT顯示胰腺周?chē)苑e液顯著減少。但自術(shù)后第12天開(kāi)始，腹腔引流管每天引流出約1 000 mL無(wú)明顯惡臭的淺黃色渾濁液體，為明確來(lái)源，其后反復(fù)多次進(jìn)行消化道碘水造影均未見(jiàn)十二指腸等消化道瘺，且口服亞甲藍(lán)后引流液的顏色也未見(jiàn)明顯變化。隨后，通過(guò)調(diào)整引流管位置并經(jīng)引流管逆行造影，最終發(fā)現(xiàn)膽囊與胰腺包裹性壞死之間存在膽囊瘺(圖1)。為治療膽囊瘺，首先采取了經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管置入術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸鏡無(wú)法通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸，操作未能成功。其后進(jìn)行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹部與十二指腸緊密粘連，手術(shù)僅行部分膽囊切除術(shù)，嚴(yán)密縫合胰腺包裹性壞死囊壁瘺口及膽囊殘端。但再次手術(shù)后，腹腔引流管每天仍有大量淡黃色混濁液體流出(圖2)。最終，該患者施行了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)，腹腔引流管引流量逐步減少(圖3)。首次清創(chuàng)術(shù)后4個(gè)月患者痊愈出院，院外6個(gè)月隨訪(fǎng)情況良好。

箭頭所示為膽囊。

箭頭所示為殘余膽囊。

圖3 經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流(箭頭所示)

2 討 論

重癥急性胰腺炎中后期出現(xiàn)胰周包裹性壞死伴感染時(shí)，絕大多數(shù)患者需要干預(yù)處理[4]。目前，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、微創(chuàng)外科壞死組織清除術(shù)和內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)是清除和引流胰周感染病灶最常用的技術(shù)[5-6]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，重癥急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸減少，但是內(nèi)臟器官穿孔或腸外瘺仍是術(shù)后主要并發(fā)癥之一[7]。

膽囊作為一個(gè)腹腔內(nèi)器官，相較于胃、十二指腸及橫結(jié)腸等臟器，其與胰腺的位置相隔較遠(yuǎn)。同樣地，與胃腸道瘺相比，壞死性胰腺炎合并膽囊瘺也是極其罕見(jiàn)的。在本例病案報(bào)道中，患者在接受胰周壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)后引流管內(nèi)每天有大量的淡黃色渾濁液體引出，十二指腸瘺及結(jié)腸瘺是最先被考慮的并發(fā)癥[8]，為明確診斷瘺的部位及性質(zhì)，最初包括全胃腸碘水造影、引流管竇道造影及口服亞甲藍(lán)等方法被采用，都未能明確胃腸道瘺的存在。隨后經(jīng)過(guò)反復(fù)調(diào)整引流管位置，并多次經(jīng)引流管逆行造影，最終證實(shí)膽囊瘺的存在。而引流管對(duì)于膽囊瘺口的壓迫可能是既往檢查未發(fā)現(xiàn)膽囊瘺的原因。

為了促進(jìn)膽囊瘺的愈合，本例患者共施行了3種治療方法。基于鼻膽管引流對(duì)膽瘺有較好的治療效果[9-10]，經(jīng)十二脂腸鏡鼻膽管置入術(shù)被首先采用，但十二指腸鏡因腹腔胃腸管間粘連而無(wú)法通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸。同樣地，因?yàn)閲?yán)重的腹腔內(nèi)粘連，其后的標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除術(shù)也沒(méi)有成功施行。而術(shù)后膽囊瘺持續(xù)存在，考慮原因?yàn)槟懐浱幗M織缺血或感染壞死引起。最終，通過(guò)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流患者得到了痊愈。3種治療方式各有利弊，但是膽汁的充分引流是根本原則，而微創(chuàng)干預(yù)措施則應(yīng)被優(yōu)先考慮。

總之，急性壞死性胰腺炎合并膽囊瘺是非常罕見(jiàn)的，它需要包括放射科、超聲介入科、消化內(nèi)科及肝膽胰外科等多種學(xué)科的相互協(xié)作，以便膽囊瘺能夠被早發(fā)現(xiàn)、早診斷，并得到個(gè)體化的治療。