許凱豪，王艷萍，王朝艷，李兆南，李艷爽，吳昆鵬，焦德超，韓新巍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科，河南 鄭州 450052)

獲得高質(zhì)清晰圖像是影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺消融治療膈下肝腫瘤的前提[1]。與超聲、CT等技術(shù)相比，MRI具有軟組織分辨率高、無(wú)輻射、任意角度成像等優(yōu)勢(shì)，但在閉氣配合差的患者，長(zhǎng)時(shí)間掃描導(dǎo)致圖像質(zhì)量信噪比下降[2]。喉罩全麻操作簡(jiǎn)單高效，可滿足臨床短時(shí)間腫瘤消融治療要求。本研究觀察喉罩全麻下閉合式MRI引導(dǎo)微波消融治療膈下肝腫瘤的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月—2020年6月36例接受喉罩全麻下閉合式MRI引導(dǎo)腫瘤微波消融的膈下肝腫瘤患者，男23例，女13例，年齡46.0～71.0歲，平均(56.2±9.5)歲；體質(zhì)量52.6～72.1 kg，平均(62.3±7.5)kg；其中原發(fā)性肝癌15例、肝轉(zhuǎn)移瘤21例，腫瘤位于肝右葉29例、肝左葉7例，最大徑1.4～4.6 cm，平均(2.9±1.2)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)《肝癌診療指南》關(guān)于膈下肝腫瘤診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)；②單發(fā)腫瘤，最大徑<5 cm，且病灶與膈肌距離≤5 mm；③肝功能分級(jí)為Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)；④無(wú)門(mén)靜脈主干和分支癌栓；⑤美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)評(píng)分≤2；⑥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①良性肝腫瘤；②血小板計(jì)數(shù)≤30×109或凝血時(shí)間≥25 s；③頑固性腹腔積液；④肝、腎、肺等功能不全；⑤存在MR檢查禁忌證。

1.2 儀器與方法 術(shù)前禁食、禁水6 h。采用Siemens Magnetom Verio閉合式3.0T MR機(jī)。囑患者仰臥于MR檢查床，建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、吸氧祛痰后，經(jīng)靜脈滴入羅庫(kù)溴銨(劑量0.06～0.10 mg/kg體質(zhì)量)，待呼之不應(yīng)、睫毛反射消失后置入喉罩(提前以2%利多卡因凝膠涂喉罩邊緣，以降低刺激)。氣囊充氣后連接麻醉機(jī)，術(shù)中采用半密閉喉罩吸氧方式吸入七氟烷麻醉?？刂蒲趿髁繛?～3 L/min；七氟烷初始吸入濃度8%，吸入30 s后逐漸下調(diào)濃度至4%以下，保留患者自主呼吸，根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)七氟烷濃度。以容積內(nèi)插屏氣檢查-脂肪抑制(volumetric interpolated breath-hold examination-fat suppression, T1-VIBE-FS) 序列采集T1WI，TR 3.92 ms，TE 1.43 ms，F(xiàn)A 9，F(xiàn)OV 380 mm×280 mm，層厚3.0 mm；以半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波-脂肪抑制(half-Fourier acquisition single-shot fast spin echo-fat suppression, T2-HASTE-FS) 序列采集T2WI，TR 1 000 ms，TE 106 ms，F(xiàn)A 180，F(xiàn)OV 380 mm×280 mm，層厚3.0 mm；掃描時(shí)間16 s，每次掃描均以MR兼容Drager Fibus麻醉機(jī)控制患者呼吸，使其于吸氣末閉氣，每次停止呼吸最長(zhǎng)120 s。

以呼吸機(jī)控制患者處于吸氣末，關(guān)閉喉罩通氣。以T1-VIBE-FS序列和T2-HASTE-FS序列掃描定位肝內(nèi)病灶，根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)MRI或CT確定體位和穿刺路徑，以5 ml 2%利多卡因局麻穿刺點(diǎn)，分步進(jìn)針刺入16G微波消融針(ECO-100AI13，磁兼容，1.8 mm×150 mm)，并反復(fù)多次掃描，以明確微波針位置與病灶的關(guān)系。消融范圍：使T1-VIBE-FS序列圖像上高信號(hào)環(huán)覆蓋中央低信號(hào)腫瘤及外周0.5 cm以上，T2-HASTE-FS序列圖像中央?yún)^(qū)腫瘤信號(hào)明顯降低并見(jiàn)腫瘤周?chē)咝盘?hào)水腫環(huán)覆蓋腫瘤及外周0.5 cm以上(即靶征)；如病灶緊靠膈肌，默認(rèn)消融至腫瘤邊緣為達(dá)到技術(shù)要求。術(shù)畢消融針道，抽出微波刀，停止麻醉。術(shù)后常規(guī)給予保肝、抑酸對(duì)癥治療3天。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 以順利完成麻醉和消融治療為技術(shù)成功。參照全麻效果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]將麻醉效果分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，以Ⅰ級(jí)最佳?？偸中g(shù)時(shí)間為自喉罩麻醉始至消融結(jié)束。由3名副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)影像科醫(yī)師綜合判斷MR圖像質(zhì)量，1分：圖像差，無(wú)法引導(dǎo)穿刺；2分：圖像可，可引導(dǎo)介入穿刺；3分：圖像佳，精確引導(dǎo)介入穿刺。術(shù)后2個(gè)月行肝臟3.0T MR平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或肝臟CT，評(píng)價(jià)消融效果，以腫瘤局部強(qiáng)化完全消失為完全消融。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示術(shù)前及術(shù)后生化指標(biāo)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以Kaplan-Meier計(jì)算總生存時(shí)間。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例均順利完成喉罩全麻下消融治療(圖1)，技術(shù)成功率100%；全麻效果評(píng)級(jí)均為Ⅰ級(jí)。MRI質(zhì)量評(píng)分2～3分，平均(2.91±0.22)分，34例(34/36，94.44%)評(píng)分為3分。每例消融時(shí)間6～24 min，平均(14.77±3.28)min；消融1～4次，平均(1.51±0.76)次?？偸中g(shù)時(shí)間42.0～75.0 min，平均(51.52±10.66)分。消融后局部毀損灶均表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū)，中央病灶為低信號(hào)區(qū)，T2WI示病灶信號(hào)明顯下降，周?chē)?jiàn)高信號(hào)充血水腫過(guò)渡帶，呈“靶征”樣同心圓。消融后麻醉清醒時(shí)間7.43～16.8 min，平均(9.35±1.33)min。

術(shù)中1例患者于斜行穿刺后發(fā)生右側(cè)氣胸(肺壓縮10%)，未予處理，待其生命體征平穩(wěn)后順利完成消融治療。術(shù)后2例發(fā)生反應(yīng)性右側(cè)胸腔積液，量約100 ml，考慮與消融局部對(duì)膈肌熱損傷有關(guān)，未予處理，后緩慢吸收；4例發(fā)熱，為腫瘤壞死吸收熱，最高體溫38.4℃，給予口服新簧片并大量飲水后3～5天恢復(fù)。未見(jiàn)膈肌穿孔、膿腫、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪2～16個(gè)月，中位隨訪時(shí)間9.2個(gè)月。術(shù)后2個(gè)月完全消融率97.22%(35/36)，1例腫瘤靠近肝中靜脈，局部可見(jiàn)殘留，2次消融后局部完全消融。術(shù)后2個(gè)月白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白、肌酐及尿素氮與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。隨訪期間1例原消融區(qū)邊緣腫瘤復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率2.78%(1/36)，腫瘤位于膈頂包膜邊緣，行125I局部近距離放射治療；19例(肝轉(zhuǎn)移瘤14例、肝癌5例)接受進(jìn)一步靶向治療或免疫治療，未見(jiàn)局部病灶復(fù)發(fā)征象。

圖1 患者男，58歲，膈下肝癌最大徑4.6 cm，MRI引導(dǎo)下微波消融 A、B.術(shù)前增強(qiáng)T1-VIBE-FS (A)、T2-HASTE-FS(B)序列MRI示肝右葉膈下腫瘤，局部有包膜； C.于T1-VIBE-FS序列圖像引導(dǎo)下將磁兼容微波針刺入腫瘤(箭)，微波針局部無(wú)金屬偽影； D.冠狀位T1-VIBE-FS序列圖像顯示微波針與腫瘤及膈肌的空間關(guān)系； E.消融后T2-HASTE-FS序列圖像示腫瘤信號(hào)降低，與局部高信號(hào)水腫環(huán)共同形成典型“靶征”(箭)； F.術(shù)后2個(gè)月增強(qiáng)T1-VIBE-FS序列圖像顯示病灶完全去血管化，局部完全消融(箭)

表1 36例膈下肝腫瘤患者消融術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月血常規(guī)和肝腎功能指標(biāo)比較(±s，n=36)

表1 36例膈下肝腫瘤患者消融術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月血常規(guī)和肝腎功能指標(biāo)比較(±s，n=36)

時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞(×109/L)血小板(×109/L)血紅蛋白(g/L)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)總膽紅素(μmol/L)白蛋白(g/L)肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)術(shù)前4.22±0.91120.42±15.67132.03±15.3833.29±6.3319.33±3.8436.32±1.7450.43±6.864.84±1.53術(shù)后2個(gè)月4.42±1.16116.82±23.06135.12±13.7235.67±6.4718.52±4.0436.45±1.5553.71±8.334.81±1.36t值-1.420.50-0.32-1.34-1.370.89-1.650.55P值0.140.650.820.180.160.890.110.68

3 討論

影像引導(dǎo)下微波消融治療肝腫瘤創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、療效顯著，已獲得廣泛應(yīng)用[4]。MRI引導(dǎo)下消融不受氣體和骨的影響，且不存在輻射和穿刺針偽影等問(wèn)題，能更好地定位特殊部位小腫瘤[5]。MRI引導(dǎo)下精確消融的首要環(huán)節(jié)是獲取高質(zhì)清晰的MR圖像。膈肌隨呼吸而運(yùn)動(dòng)，可影響膈下腫瘤顯示和穿刺路徑，介入性MR掃描時(shí)間較CT長(zhǎng)，通過(guò)全麻控制呼吸實(shí)現(xiàn)閉氣是獲取高質(zhì)量MRI的適宜方法[6]。氣管插管麻醉是臨床最常用的麻醉方式，但插管及拔管均影響患者血流動(dòng)力學(xué)[7]，且術(shù)中常需通過(guò)肌肉松弛藥物維持麻醉效果，術(shù)后麻醉清醒時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。

肝腫瘤微波消融手術(shù)時(shí)間短，其對(duì)麻醉的要求是“二快一好”，即麻醉誘導(dǎo)快，術(shù)中麻醉好，術(shù)后蘇醒快[8]。非去極化神經(jīng)肌肉阻滯肌松藥羅庫(kù)溴銨安全性高、起效迅速，適于短時(shí)高效手術(shù)[9-10]。喉罩是由橡膠與硅樹(shù)脂罩組成、介于面罩與常規(guī)氣管插管之間的麻醉裝置，喉罩通氣麻醉能夠有效避免氣管插管對(duì)于喉頭、氣管的刺激，不影響患者血流動(dòng)力學(xué)，適用于消融治療。七氟烷為新興麻醉藥物，藥效發(fā)揮迅速，麻醉恢復(fù)快，不會(huì)對(duì)呼吸造成明顯刺激[11]。本研究采用七氟烷，術(shù)中維持麻醉效果及圖像質(zhì)量均較好，且患者平均麻醉清醒時(shí)間9.35 min，可滿足消融“二快一好”的麻醉要求。

3.0T閉合MR系統(tǒng)在成像、監(jiān)測(cè)、評(píng)估消融區(qū)等方面均具優(yōu)勢(shì)，其核心價(jià)值在于評(píng)價(jià)消融范圍?！鞍姓鳌笔蔷植坎≡钅绦詨乃赖闹匾跋駥W(xué)證據(jù),根據(jù)T1WI和T2WI所示“靶征”可準(zhǔn)確判斷熱毀損范圍[12-13]；其原理為高場(chǎng)強(qiáng)MR能夠快速捕捉到熱毀損所致局部脫水和水腫變化，進(jìn)而判斷是否達(dá)到足夠腫瘤壞死范圍，適用于消融治療膈肌下、包膜下、血管旁及膽囊旁等特殊部位病灶。本組技術(shù)成功率100%，術(shù)中及術(shù)后均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后2個(gè)月完全消融率97.22%，與既往研究[14-16]結(jié)果相近(84.2%～100%)；局部復(fù)發(fā)率2.78%，略低于上述研究的5.5%～18.8%；但本研究樣本量有限，仍需擴(kuò)大樣本以獲得更客觀數(shù)據(jù)。

綜上所述，喉罩全麻下閉合式MRI引導(dǎo)微波消融用于膈下惡性肝腫瘤療效及安全性均較好。但本研究樣本量相對(duì)少，且未設(shè)對(duì)照組，病例選擇亦存在一定偏倚，尚需擴(kuò)大樣本量并長(zhǎng)期隨訪觀察。