肖仕輝 張向敏

兒童股骨干骨折占兒童所有長骨骨折的比例大約4%[1]。傳統(tǒng)治療方法多采用手法或牽引復位，小夾板或石膏外固定等，因需要長時間固定對患者及家庭都帶來較大的社會及經(jīng)濟負擔。目前對學齡前兒童股骨干骨折的治療報道較少，本文回顧性分析本院關節(jié)創(chuàng)傷外科2014年5月至2019年6月期間采用閉合復位或有限切開復位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法治療學齡前兒童股骨干骨折21例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組兒童股骨骨折21例，男15例，女6例；年齡2～6歲，平均年齡4.15歲。受傷原因：高處墜落傷12例，車禍傷5例，重物砸傷4例。18例患者為閉合性骨折，3例為一度開放性骨折。

2 方法

2.1 術前準備

入院后詢問病史及仔細查體，完善患側膝關節(jié)及髖關節(jié)X線檢查，排除髖膝構成骨骨折可能；患肢制動、消腫及止痛對癥；術前予以測量大致進釘點到需要到達部位的長度；測量股骨髓腔直徑及峽部直徑等參數(shù)，術前1 d備紅細胞0.5～1.0單位。

2.2 手術方法

采用全身麻醉，麻醉滿意后，均采用仰臥位，予以鉛衣覆蓋保護患兒頭顱、甲狀腺及生殖腺等器官。常規(guī)消毒鋪巾，使用C臂機定位進釘點，切開皮膚及皮下組織，分離至骨面，約在股骨遠端骺板上2 cm處使用開口器先垂直鉆入，待鉆穿骨皮質(zhì)后向遠端傾斜，開口器與股骨遠端成45°夾角后鉆入0.5 cm。根據(jù)術前測量參數(shù)選用長度合適的彈性髓內(nèi)釘預彎后(預彎角度大于30°，術中盡量能使得彎曲弧度的最高點能處于骨折端)，進釘時先使髓內(nèi)釘?shù)念^端與骨皮質(zhì)垂直插入髓腔，然后旋轉(zhuǎn)180°，使髓內(nèi)釘頭端與髓腔平行，旋轉(zhuǎn)或輕度敲擊打入髓內(nèi)釘，C臂機透視下見髓內(nèi)釘?shù)竭_骨折端時，予以牽引閉合復位股骨，C臂機透視骨折復位良好后予以繼續(xù)推入髓內(nèi)釘至合適位置(外側髓內(nèi)釘頂端至大轉(zhuǎn)子，內(nèi)側髓內(nèi)釘頂端至股骨頸為宜)，通過髓內(nèi)釘上的熒光標志調(diào)整髓內(nèi)釘。本組病例中，有4例骨折閉合復位失敗，予以骨折端有限切開3～4 cm，通過撬撥、持股器把持后予以打入髓內(nèi)釘。所有患者在截斷尾釘前予以伸直位縱向錘擊足底或屈曲位錘擊膝關節(jié)，使骨折端對位理想，減少骨折端分離。

2.3 術后處理

術前及術后24 h內(nèi)常規(guī)抗菌藥物預防感染。對于體重較大者術后予以石膏托或支具固定患肢2～3周。術后予以局部冷療，減少滲出及減輕疼痛。術后1、3、6、9、12個月隨訪復查X線片，了解骨折愈合情況。同時觀察評估局部皮膚、雙下肢肢體長度及膝關節(jié)屈伸情況。根據(jù)患者復查情況指導患者進行康復鍛煉。骨折愈合后可取出內(nèi)固定。

3 結果

本組21例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。采用改良Flynn評分標準評定，21例患者的治療結果全部為優(yōu)秀，病人住院時間7～10 d，平均8.33 d；骨折愈合時間8～12周，平均10周。其中2例患者出現(xiàn)釘尾部皮膚激惹，局部皮膚出現(xiàn)紅腫，取出髓內(nèi)釘后消失。2例患者出現(xiàn)患側肢體延長，但均小于1 cm，對肢體功能影響不大，無肢體短縮病例。未發(fā)生骨折不愈合、延遲愈合、內(nèi)固定失敗、術后感染、旋轉(zhuǎn)及成角等并發(fā)癥。

典型病例影像資料見圖1-圖3。

圖1 患者1，左側股骨干骨折內(nèi)固定手術前后X線片

圖2 患者2，左側股骨干骨折內(nèi)固定手術前后X線片

圖3 患者3，右側股骨干骨折內(nèi)固定手術前后X線片

4 討論

非手術治療一直以來都是大多數(shù)幼兒骨折治療的標準，特別是4歲以內(nèi)的兒童，通過手法或牽引復位，小夾板或石膏外固定等保守治療，安全有效且導致遠期功能損害的并發(fā)癥較少，從長遠來看，結果通常是令人滿意的[2]。目前對于2歲以下兒童和16歲及以上青少年骨折的治療已形成全球共識[3]。但對于年齡在2～16歲之間的病人來說，理想的治療方法仍然存在爭議[4]。采用閉合復位石膏外固定、外固定支架固定、鋼板和螺釘固定、髓內(nèi)釘或彈性髓內(nèi)釘均有報道[5-8]。但是，保守治療往往臥床時間較長，骨折容易發(fā)生再移位，需多次復位，造成患兒治療過程痛苦，患兒家屬著急病情，無法接受長期懸吊，對骨折復位不滿意[9]。外固定支架則容易出現(xiàn)釘眼處皮膚感染、肢體不等長、骨折愈合時間長及再骨折發(fā)生率高等風險，一般多用于開放性骨折患者[10]。如行鋼板內(nèi)固定，則創(chuàng)傷大，出血量多，輸血可能性大，增加了手術風險，同時對骨折端的血運破壞較大，術后骨折延遲愈合、不愈合以及軟組織破壞致感染的概率明顯增加，手術疤痕大，影響美觀，且需二次手術切開拔除內(nèi)固定等缺點[11]。彈性髓內(nèi)釘采用微創(chuàng)手術入路，創(chuàng)傷小，對骨膜血運干擾小，三點固定局部微動有效促進骨痂生成，利于骨折愈合[12]。本組臨床研究為2～6歲年齡段的學齡前兒童患者，處于治療方法相對有爭議的特殊人群，筆者采用了目前相對微創(chuàng)的閉合復位彈性髓內(nèi)釘固定的治療方法。同時筆者認為對于術中復位困難的病例，為減少反復多次復位造成的二次損傷及多次透視造成輻射傷，不能過度強求閉合復位，應該果斷予以有限切開復位。通過手術骨折得到有效復位，位置理想，創(chuàng)傷小，同時患者家屬對骨折復位滿意。

需要強調(diào)的是彈性髓內(nèi)釘也存在一定的并發(fā)癥[13-14]，比較常見的有：1)釘尾激惹反應為最常見并發(fā)癥，主要是因為保留在骨皮質(zhì)外的釘尾過長或釘尾折彎角度過大所造成。因此建議手術后髓內(nèi)釘尾部保留的長度應該在1 cm左右，過短的話有可能出現(xiàn)取出困難。2)雙側肢體不等長。3)其他的并發(fā)癥，如髓內(nèi)釘移位穿出骨骺骨，主要與選擇髓內(nèi)釘直徑大小有關。制定詳細術前手術計劃可避免該類并發(fā)癥。本組病例中有2例患者出現(xiàn)釘尾部皮膚激惹，局部皮膚出現(xiàn)紅腫，取出髓內(nèi)釘后消失。2例患者出現(xiàn)患側肢體延長，但均小于1 cm，對肢體功能影響不大，無肢體短縮病例。

本文為回顧性研究，臨床研究過程中存在一定缺陷，如病例樣本量相對較小，隨訪時間較短，未對遠期療效進行分析，同時也缺少與其他固定方式的對比，需要在今后的研究中予以完善。盡管如此，彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折中仍取得滿意療效，具有縮短住院時間、骨折愈合率高、并發(fā)癥相對較少及術后功能恢復快等特點，是目前治療兒童股骨干骨折的較為理想的方法。