唐俊華 金國棟 曾永文 楊賀 謝仁鵬

取第二趾移植再造手指是一種較早且較經(jīng)典的術(shù)式，但由于手和足生物力學(xué)、運(yùn)動學(xué)特性有所區(qū)別，跖趾關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)也不一樣，足趾的運(yùn)動主要是背伸，其中屈曲30°～40°，背伸50°～60°。手指的功能是需要屈曲活動范圍大而背伸小，為解決這一難題，研究者提出了不同的手術(shù)方式，如跖骨頭旋轉(zhuǎn)90°法[1]、跖骨頭截骨法[2]、跖骨頭軟骨下弧形截骨法[3]、跖趾關(guān)節(jié)倒置[4]等。2014年6月至2019年6月本院對16例18指拇手指缺損病例取第二趾移植再造，術(shù)中采取跖骨頭楔形合頁截骨及處理相應(yīng)關(guān)節(jié)附件，術(shù)后取得較滿意療效。

1 臨床資料

本組共16例18指，其中男12例14指，女4例4指；年齡19～45歲，平均32歲；拇指Ⅳ度缺損7指、Ⅴ度缺損6指，示指Ⅴ度缺損2指、Ⅵ度缺損2指，中指Ⅵ度缺損1指；16例18指均急診手術(shù)；隨訪6～36個月，平均10.2個月。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

手部受區(qū)徹底清創(chuàng)，反復(fù)沖洗，標(biāo)記出主要血管神經(jīng)，分辨出肌腱、大魚際肌、手部蚓狀肌，評估骨質(zhì)及肌腱皮膚缺損情況。供區(qū)按受區(qū)情況設(shè)計(jì)切取第二趾(拇指取對側(cè)，示中指取同側(cè))攜帶跖趾關(guān)節(jié)，若皮膚軟組織缺損較多，可同時攜帶足背皮瓣。切取時分辨出跖背動脈、跖底動脈、趾底神經(jīng)、皮下靜脈并標(biāo)記。常規(guī)切下第二趾后于跖骨頭跖側(cè)面剝離跖板，使跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，暴露跖骨頭跖面及側(cè)面，用微型鋸片在跖側(cè)做一倒V楔形合頁截骨(見圖1a，d，e)，截骨角度30°～45°，注意保護(hù)好側(cè)副韌帶，背側(cè)骨皮質(zhì)不要鋸斷，移除所截的三角形骨塊后將跖骨頭遠(yuǎn)端屈曲翻轉(zhuǎn)30°～45°與近端對合，1.0 mm克氏針交叉內(nèi)固定(見圖1b)。在保留完整關(guān)節(jié)囊面的情況下削薄跖板，必要時可切除部分屈肌腱鞘管，調(diào)整張力使跖趾關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°(見圖1c)，將跖板近端止點(diǎn)重建(穿骨固定)在跖骨底相應(yīng)位置。再按再造手術(shù)常規(guī)固定骨質(zhì)、肌腱、血管、神經(jīng)。其中拇指應(yīng)將大魚際肌各止點(diǎn)縫合于關(guān)節(jié)相應(yīng)附件處，示、中指應(yīng)重建蚓狀肌功能[6]。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣治療，術(shù)后2周開始適當(dāng)被動功能鍛煉，術(shù)后6周拍片復(fù)查骨折愈合后取出內(nèi)固定，在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)一步功能鍛煉。

圖1 手術(shù)示意圖1

2.2 典型病例

患者1，男，34歲，沖床壓傷左拇指，左拇指Ⅴ度缺損，急診行攜帶跖趾關(guān)節(jié)的右側(cè)第二趾游離移植再造拇指術(shù)，術(shù)中采取跖骨頭楔形合頁截骨，跖板部分切除(修薄處理)，再將跖板近端止點(diǎn)重建，使跖趾關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，術(shù)后功能恢復(fù)良好，見圖2。

圖2 手術(shù)示意圖2

患者2，男，41歲，沖床壓傷左拇指，左拇指Ⅴ度缺損，急診行攜帶跖趾關(guān)節(jié)的右側(cè)第二趾游離移植節(jié)段性再造拇指術(shù)(保留原拇指末節(jié)指體的節(jié)段性再造)。術(shù)中跖趾關(guān)節(jié)移植行節(jié)段性再造時，按本文手術(shù)方法處理，取得良好功能，見圖3。

3 結(jié)果

16例18指中有1指出現(xiàn)靜脈危象，指背少許水泡，予換藥拆除部分縫線處理后好轉(zhuǎn)，最終18指均成活。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[7]，優(yōu)12指，良5指，差1指。

4 討論

4.1 應(yīng)用解剖

第二跖趾關(guān)節(jié)是一杵臼關(guān)節(jié)，跖骨頭呈類似橢圓性，關(guān)節(jié)面分前上、前方、前下三部分，關(guān)節(jié)附件主要有跖板、側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊。跖板是由纖維軟骨、Ⅰ型膠原組成，類似膝關(guān)節(jié)半月板[8]，跖板近端源于跖骨頸跖面松弛和脆弱的滑膜，引起跖趾關(guān)節(jié)背伸角度明顯增大[8]，跖板質(zhì)地硬，跖屈時有部分阻擋作用，側(cè)副韌帶呈扇形，結(jié)合跖骨頭背側(cè)小跖側(cè)大的特點(diǎn)也限制關(guān)節(jié)跖屈，最終跖趾關(guān)節(jié)活動范圍跖屈30°～40°，背伸50°～60°。雖跖趾關(guān)節(jié)的總活動度約90°(類同于掌指間關(guān)節(jié))，但在直接移植再造手指術(shù)中，明顯呈現(xiàn)出跖屈不足、背伸多余的現(xiàn)象。

4.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

1)設(shè)計(jì)截骨約30°～45°，過小可能關(guān)節(jié)跖屈改善不明顯，過大則可能損傷側(cè)副韌帶或關(guān)節(jié)面。2)背側(cè)骨皮質(zhì)不能截?cái)?，只作合頁截骨，不破壞背?cè)骨膜軟組織，保證跖骨頭血供，避免跖骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎。3)為避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，可予1.0 mm克氏針交叉內(nèi)固定或鋼絲內(nèi)固定(不固定跖趾關(guān)節(jié))，傾向于克氏針交叉內(nèi)固定(固定可靠[9])。4)切除部分跖板時，應(yīng)切其跖面及部分趾屈肌腱鞘管，避免切除關(guān)節(jié)囊側(cè)，因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊側(cè)伴有部分滑膜組織[10]，可保證關(guān)節(jié)囊的完整性。5)跖板近端應(yīng)固定在跖骨跖面，調(diào)整好跖趾關(guān)節(jié)的活動度，使其能屈曲90°且背伸小于20°。6)跖骨頭合頁截骨固定后，側(cè)副韌帶相對松弛，可不必緊縮，術(shù)后瘢痕愈合及側(cè)副韌帶相對攣縮最終會使關(guān)節(jié)穩(wěn)定。7)掌指關(guān)節(jié)屈曲原動力是內(nèi)在肌，故最后應(yīng)將手內(nèi)在肌(大魚際肌、蚓狀肌)與移植趾的相應(yīng)結(jié)構(gòu)縫合，重建蚓狀肌恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)屈曲動力[11]。

圖3 手術(shù)示意圖3

4.3 該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：1)有效的將跖趾關(guān)節(jié)活動范圍向跖側(cè)旋轉(zhuǎn)了40°～50°，可明顯改善跖趾關(guān)節(jié)的有效屈曲活動度，移植再造后功能良好。2)楔形合頁截骨保留跖骨頭部分血供，利于骨愈合，避免跖骨頭壞死，避免骨關(guān)節(jié)炎。3)可不過關(guān)節(jié)內(nèi)固定，利于早期功能鍛煉避免關(guān)節(jié)僵硬。4)重建跖板，使得移植再造后的指體關(guān)節(jié)更穩(wěn)定。

缺點(diǎn)：對術(shù)中器械及操作要求高，截骨需精細(xì)，易切斷背側(cè)骨皮質(zhì)，易損傷側(cè)副韌帶，同時要求術(shù)者有較扎實(shí)的顯微外科技術(shù)。

綜上所述，在游離第二趾移植再造手指術(shù)中楔形合頁截骨能明顯改善再造手指關(guān)節(jié)活動度，是提高再造手指功能的一種好方法。