徐榮鋒 劉少?gòu)?qiáng)△ 劉伯齡

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)、中軸骨炎癥、關(guān)節(jié)強(qiáng)直為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，可合并非肌肉骨骼癥狀，如葡萄膜炎、肺纖維化、主動(dòng)脈瓣疾病和淀粉樣變性等，放射學(xué)和病理學(xué)特征表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)融合、椎間盤及周圍軟組織纖維化或骨化[1]。研究報(bào)道強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)神經(jīng)癥狀的發(fā)生率僅為2.1%，主要包括寰樞椎半脫位和應(yīng)力骨折導(dǎo)致的脊髓壓迫而引起神經(jīng)功能障礙[2-3]。然而馬尾綜合征(Cauda Equina Syndrome，CES)是強(qiáng)直性脊柱炎的一種罕見的晚期并發(fā)癥，導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛、膀胱和直腸功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的身體功能和生活質(zhì)量，通常發(fā)生在強(qiáng)直性脊柱炎后期。從強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病到出現(xiàn)CES的時(shí)間間隔平均為35 a(17～53 a)[4]。

目前關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，也缺乏有效的治療辦法。本文從強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制和治療等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 強(qiáng)直性脊柱炎合并CES的臨床表現(xiàn)

強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES在臨床上并不多見，它的一些特異性特征應(yīng)該被重視，CES常見于脊柱完全融合的患者，這表明從強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)展到CES需要一個(gè)較長(zhǎng)的潛伏期，起病較為隱匿，需要數(shù)年才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀，常導(dǎo)致診斷被延誤。

CES的定義是一系列腰背痛，單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)源性坐骨神經(jīng)痛，鞍區(qū)麻木和下肢運(yùn)動(dòng)無力，下肢感覺改變或麻木，伴有不同程度的直腸和泌尿系癥狀[5]。而強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES患者最常見的神經(jīng)癥狀是下肢感覺障礙、會(huì)陰或直腸排尿功能障礙、下肢疼痛和無力[6]。大部分病例主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木和疼痛，常對(duì)稱出現(xiàn)，涉及一個(gè)或多個(gè)神經(jīng)根。輕觸覺、溫度覺和針刺覺的感覺異常，而關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺異常較少見。運(yùn)動(dòng)障礙通常不會(huì)損害行走能力，感覺障礙和括約肌功能障礙則逐漸惡化，但發(fā)展較為緩慢[7]。Ea等[8]報(bào)道9例強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES患者主要的神經(jīng)癥狀是感覺癥狀(69%)和括約肌功能障礙(44%)。有研究顯示尿路癥狀(38%)比肛門括約肌功能障礙(24%)和性功能障礙(1%)更常見[8]。Arslanoglu等[9]報(bào)道了一例強(qiáng)直性脊柱炎侵蝕腰椎椎體后緣而導(dǎo)致馬尾神經(jīng)根受累的患者就表現(xiàn)出明顯的膀胱功能障礙、陽(yáng)痿、會(huì)陰麻木、二便失禁。Liu等[10]也報(bào)道了一例尿路感染的強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的患者，經(jīng)常便秘和尿潴留，需要定期導(dǎo)尿，化驗(yàn)結(jié)果顯示尿路感染。

值得注意的是，Cornec 等[11]報(bào)道了1例強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES患者的主要癥狀為肛門失禁和臀部感覺減退，因前列腺增生引起的排尿困難加重，完全陽(yáng)萎，米勒尿失禁評(píng)分為25/25。而Marijke等[12]報(bào)道了1例強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的患者表現(xiàn)為尿失禁卻被誤診為前列腺肥大，在接受經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)后癥狀并沒有改善。Ahn等[13]發(fā)現(xiàn)75名強(qiáng)直性脊柱炎合并CES的患者中有31%患者的尿路癥狀被誤診為前列腺疾病而行前列腺切除術(shù)。因此，當(dāng)有長(zhǎng)期腰痛或合并神經(jīng)癥狀的前列腺疾病患者出現(xiàn)尿路癥狀時(shí)，必須考慮CES的可能[7]。

2 強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的影像學(xué)表現(xiàn)

強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的主要影像學(xué)改變包括神經(jīng)和椎骨結(jié)構(gòu)的變化，其特征性表現(xiàn)為硬膜囊擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜憩室和椎管骨侵蝕，而無椎管狹窄表現(xiàn)[4]。硬膜囊在脊柱不同水平位置發(fā)生擴(kuò)張，可侵蝕椎體后部和/或椎弓腹側(cè)，后期形成硬脊膜疝[14]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的神經(jīng)結(jié)構(gòu)及椎骨的病理性改變通常出現(xiàn)在腰椎區(qū)域[12]，硬膜囊主要向后擴(kuò)張，而較少向前擴(kuò)張[15]。強(qiáng)直性脊柱炎伴硬膜囊向后擴(kuò)張最早是Hauge等[16]通過脊髓造影發(fā)現(xiàn)的，隨后陸續(xù)病例報(bào)告并被廣泛描述，而硬膜囊向前擴(kuò)張并引起椎體后部骨侵蝕的病例卻極少見[14，17-18]。

X線片通常脊柱患者要完成的第一個(gè)檢查，該檢查能較好地顯示脊柱畸形、脊柱創(chuàng)傷和椎間盤退變等，但對(duì)于評(píng)估椎間盤、脊髓和神經(jīng)根的價(jià)值有限。脊髓造影在評(píng)估脊髓壓迫方面具有重要的意義，但更敏感的CT和MRI出現(xiàn)以后，這種侵入性檢查的應(yīng)用受到一定程度的限制。而且強(qiáng)直性脊柱炎患者由于脊柱韌帶的骨性強(qiáng)直和骨化，腰椎穿刺在技術(shù)上是困難和危險(xiǎn)的，故應(yīng)盡量避免行脊髓造影或CTM[17]。

MRI是目前最靈敏和侵入性最小的檢查，也是強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的首選檢查方法[19]。MRI顯示脊髓圓錐與椎管背側(cè)粘連，馬尾神經(jīng)與硬膜囊壁粘連，提示粘連性蛛網(wǎng)膜炎[10]。此外，硬脊膜疝與硬膜囊相通，硬脊膜疝內(nèi)的信號(hào)與腦脊液信號(hào)相同，馬尾神經(jīng)可在硬脊膜疝內(nèi)積聚[8]，可伴硬膜囊與椎骨粘連，神經(jīng)根粘連、增粗[9，20]。

CT是除MRI以外最為重要的一項(xiàng)輔助檢查，肌電圖和病理檢查也有助于進(jìn)一步明確診斷。通常，強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES在CT上可見與硬膜囊擴(kuò)張相關(guān)的廣泛性椎骨破壞和硬脊膜鈣化[12]，肌電圖則顯示雙下肢腰骶神經(jīng)根病變、廢用性肌病等，硬脊膜病理切片提示致密纖維組織增生、骨化，少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，與慢性炎癥病理一致[10]。

3 強(qiáng)直性脊柱炎合并CES的發(fā)病機(jī)制

強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)研究者認(rèn)為附著點(diǎn)炎和硬膜囊擴(kuò)張壓迫等因素造成馬尾神經(jīng)損傷。也有研究者認(rèn)為是神經(jīng)根血供減少引起的缺血性神經(jīng)癥狀，但這與強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的神經(jīng)損傷進(jìn)展緩慢并不相符[21]。

附著點(diǎn)炎是指韌帶、肌腱或關(guān)節(jié)囊附著在骨質(zhì)上的部位產(chǎn)生的炎癥[4]。強(qiáng)直性脊柱炎可導(dǎo)致脊柱的負(fù)載力異常而產(chǎn)生附著點(diǎn)炎，附著點(diǎn)炎最初影響鄰近組織，引起血-神經(jīng)屏障炎癥、硬膜外組織炎癥、蛛網(wǎng)膜炎、硬腦膜纖維化，導(dǎo)致硬腦膜與周圍骨膜、神經(jīng)結(jié)構(gòu)等粘連[22-23]。隨著時(shí)間的推移，脊髓移位、栓系和神經(jīng)根血管損傷、水腫會(huì)對(duì)脊髓神經(jīng)根造成不可逆的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致CES[22]。

研究表明強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)的硬膜囊擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜憩室形成也與炎癥過程關(guān)系密切[12]。Liu等[10]報(bào)道在強(qiáng)直脊柱炎伴硬膜囊擴(kuò)張患者的硬脊膜中，有纖維組織和少量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，提示為慢性炎癥過程，而局部慢性炎癥可導(dǎo)致骨侵蝕[17]。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為纖維化的硬脊膜對(duì)腦脊液的吸收減少，纖維化的硬脊膜缺乏彈性，順應(yīng)性降低，對(duì)腦脊液壓力波動(dòng)的反應(yīng)不靈敏，這些因素導(dǎo)致硬膜囊擴(kuò)張、憩室形成[8]。硬脊膜擴(kuò)張通常累及腰骶部，腰骶部腦脊液壓力最大是其原因之一[10]。強(qiáng)直性脊柱炎后期脊柱融合及炎癥導(dǎo)致的纖維性硬脊膜可能影響硬脊膜內(nèi)壓力。纖維化的硬脊膜缺乏彈性，順應(yīng)性下降，無法順應(yīng)由呼吸和動(dòng)脈搏動(dòng)引起的短暫性腦脊液壓力波動(dòng)，且腦脊液吸收減少，與骨質(zhì)疏松、脊柱僵硬相作用可能導(dǎo)致硬脊膜囊擴(kuò)張和脊髓前、后硬脊膜疝形成，對(duì)脊髓神經(jīng)根造成不可逆的損傷，導(dǎo)致CES[24]。通常硬膜囊擴(kuò)張合并纖維化是不可逆的[10，12]。

硬膜囊擴(kuò)張的方向取決于腦脊液脈壓增加的方向和椎管周圍結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度，強(qiáng)直性脊柱炎引起的硬膜囊擴(kuò)張主要發(fā)生在椎管后部，而不是椎體。但如果椎管后部的結(jié)構(gòu)牢固，而椎體后壁存在相對(duì)薄弱的點(diǎn)，就可能在椎管前部發(fā)生骨侵蝕。

4 強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的治療

目前，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。雖然該病的神經(jīng)損傷恢復(fù)程度有限，但仍需盡早治療，尤其是處于活動(dòng)期的患者。Kotil等[25]建議無癥狀或有癥狀的強(qiáng)直性脊柱炎伴硬膜囊擴(kuò)張患者應(yīng)密切觀察，無需立即手術(shù)干預(yù)。關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的保守用藥治療的研究報(bào)道，主要是集中在非甾體抗炎藥、英夫利昔單抗和類固醇藥物。Huang等[18]報(bào)道1例強(qiáng)直性脊柱炎伴硬膜囊前擴(kuò)張的患者口服非甾體抗炎藥治療2年后，其神經(jīng)功能障礙保持穩(wěn)定，同時(shí)椎體侵蝕病灶周圍強(qiáng)化也消失，提示炎癥在硬膜前擴(kuò)張形成中的重要作用，并證實(shí)了抗炎治療的有效性。英夫利昔單抗(Infliximab)是一種腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑，主要用于活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎。Cornec等[11]報(bào)道了1例強(qiáng)直性脊柱炎伴硬膜囊后擴(kuò)張的患者使用英夫利昔單抗治療后意外治愈，此結(jié)論在隨后的研究中也得到證實(shí)[10，12]。Ahn等[13]研究發(fā)現(xiàn)類固醇治療是無效的，而非甾體類抗炎藥可減輕疼痛，但不能改善神經(jīng)功能障礙，這可能與強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES在非活動(dòng)期發(fā)生有關(guān)。

亦有研究者建議強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。Ahn等[13]采用Meta分析顯示，手術(shù)應(yīng)該在不可逆的神經(jīng)損傷發(fā)生之前盡早進(jìn)行。手術(shù)治療可改善強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的神經(jīng)功能障礙或阻止神經(jīng)功能障礙進(jìn)展，在改善疼痛、感覺和運(yùn)動(dòng)障礙、泌尿癥狀和肛門括約肌功能障礙方面優(yōu)于藥物治療。

目前對(duì)于該病的手術(shù)治療尚存在爭(zhēng)議，強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的手術(shù)治療包括椎板減壓術(shù)、栓系松解術(shù)、腰大池腹腔分流術(shù)[8，20]。椎板減壓術(shù)可為馬尾神經(jīng)提供更大的空間，但是其療效并不確切[26]。Ha等[21]報(bào)告1例患者在椎板減壓術(shù)后，下肢神經(jīng)性疼痛只得到部分緩解，而尿失禁沒有改善。Ea等[8]報(bào)道6例患者行腰椎椎板減壓術(shù)后有3例神經(jīng)功能穩(wěn)定，1例神經(jīng)根疼痛改善，1例出現(xiàn)短暫的運(yùn)動(dòng)功能減退和尿路癥狀改善，1例死于術(shù)后腦膜炎。Hauge等[16]在術(shù)中發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)與硬脊膜之間粘連，Bele等[17]建議松解馬尾神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜粘連和纖維化，但這個(gè)操作可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化。Liu等[10]對(duì)他們的病例進(jìn)行栓系松解術(shù)，但患者的臨床癥狀沒有明顯改善。腰大池腹腔分流術(shù)可改善腦脊液循環(huán)及壓力，減少神經(jīng)根受壓，在強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES的病例中應(yīng)用較多，尤其有利于并發(fā)進(jìn)展性CES的患者[27]。Ea等[8]研究9例強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES患者中有5例接受了腰大池腹腔分流術(shù)，1例患者病情穩(wěn)定，4例疼痛和感覺障礙好轉(zhuǎn)，2例運(yùn)動(dòng)障礙好轉(zhuǎn)，1例尿失禁癥狀消失，唯一的不良反應(yīng)是每個(gè)病人有短暫的腹痛和頭痛。Lan等[20]報(bào)告了1例強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES患者，在經(jīng)鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松、腰大池腹腔分流術(shù)后臨床癥狀改善滿意。Ea等[8]進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了腰大池腹腔分流術(shù)對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)CES患者的益處，并在隨訪中有持續(xù)顯著的臨床改善。