張悅

糖尿病作為老年患者常見系統(tǒng)性疾病，造成眼部、腎部、心腦血管等并發(fā)癥給人體健康帶來巨大危害[1,2]。在糖尿病的并發(fā)癥中，牙周炎是造成牙齒松動(dòng)脫落的主要病因[3]。糖尿病能夠加重牙周炎的嚴(yán)重程度，同時(shí)改善牙周健康狀況夠在一定程度上控制糖尿病病情[4]。老年患者由于依從性較年輕人差，口腔健康維護(hù)意識弱，感知能力差等因素，除了系統(tǒng)性的牙周專科醫(yī)師治療外，口腔護(hù)理對老年人牙周健康尤為重要。個(gè)性化督導(dǎo)式護(hù)理目前在重癥監(jiān)護(hù)、心內(nèi)、神外等相關(guān)科室逐漸推廣使用，即通過對患者治療前個(gè)性化心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防性提示，治療中心理安慰及治療后個(gè)性化監(jiān)督等相關(guān)手段，在患者治療全程進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[5]。為給老年患者提供醫(yī)療、康復(fù)、生活照料、心理疏導(dǎo)、臨終關(guān)懷等一體的綜合服務(wù)，針對老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的個(gè)性化督導(dǎo)式護(hù)理將起到重要作用[6]。本研究旨在探討個(gè)性化督導(dǎo)式口腔護(hù)理模式，為老年糖尿病伴重度牙周炎患者護(hù)理方法的改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月于我院牙周科就診、確診2型糖尿病伴重度牙周炎老年患者200例，按照隨機(jī)對照法分為試驗(yàn)組和對照組，每組100例。2組患者性別比、年齡、吸煙情況、糖尿病控制情況、全身系統(tǒng)性疾病情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 2型糖尿病參照1999年美國糖尿病協(xié)會(huì)建議標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，由于胰島素相對缺乏和胰島素抵抗而引起的糖尿病。②重度牙周炎參照2007年美國疾病控制和預(yù)防中心和美國牙周病學(xué)會(huì)(CDC/AAP)公布重度牙周炎“流行病學(xué)方向的判斷標(biāo)準(zhǔn)”，即超過2個(gè)牙位鄰面附著喪失≥6 mm，并且≥1個(gè)牙位鄰面牙周袋深度≥5 mm[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65周歲；②確診2型糖尿病，病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥；③確診重度牙周炎；④知情同意并自愿參與本研究。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有影響全身健康的其他系統(tǒng)性疾病，如冠心病、高血壓等；②除牙周炎外，身體其他部位存在活動(dòng)性炎癥反應(yīng)；③無法獨(dú)立進(jìn)行口腔健康護(hù)理；④侵襲性牙周炎患者；⑤拒絕參加本研究。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)方法

1.3.1.1 成立研究團(tuán)隊(duì):由牙周科科主任、護(hù)士長、牙周?？漆t(yī)師及護(hù)理骨干共 5 名組成?？浦魅呜?fù)責(zé)總協(xié)調(diào)，護(hù)士長負(fù)責(zé)組織患者填寫調(diào)查問卷和知情同意書，牙周專科醫(yī)師負(fù)責(zé)牙周系統(tǒng)性治療，護(hù)理骨干負(fù)責(zé)個(gè)性化督導(dǎo)式干預(yù)及隨訪。

1.3.1.2 個(gè)性化督導(dǎo)式干預(yù):2組患者均由同一位牙周專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行治療和護(hù)理。對照組行常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行個(gè)性化督導(dǎo)式護(hù)理，包括：①心理護(hù)理：在治療前對患者進(jìn)行詳細(xì)的心理評估及疏導(dǎo)，介紹治療流程，安撫患者緊張情緒；治療過程中加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理,以鼓勵(lì)的方式安撫患者緊張的情緒;以轉(zhuǎn)移注意力的方式減輕患者的疼痛感。以護(hù)士適當(dāng)問答的方式來加強(qiáng)患者保持口腔衛(wèi)生的意識,告知患者可以通過豎拇指的方式回應(yīng)護(hù)士的問題；治療后向其講述牙周炎及糖尿病的相關(guān)治療、護(hù)理計(jì)劃及預(yù)后情況，樹立患者康復(fù)的自信心，緩解不良情緒對治療和護(hù)理效果的影響。②研究工具：填寫《口腔健康影響程度量表(oral health impact profile,OHIP-14 中文版)》[8]調(diào)查問卷,了解患者關(guān)注的口腔問題，針對不同問題進(jìn)行個(gè)性化解答并指導(dǎo)。③護(hù)理行為干預(yù)：治療過程中配合醫(yī)生完成四手操作；對老年患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、鼻炎、咽炎的患者,在治療前將椅位適當(dāng)調(diào)高,確保其 呼吸通暢,減輕其緊張感；一邊治療一邊為患者講解具體牙位的病情程度,使患者了解自己每一顆牙齒的情況；時(shí)刻保持患者面部的清潔,避免治療過程中儀器噴出的液體濺到患者臉上；療程間隔提醒患者按時(shí)就診，并指導(dǎo)患者進(jìn)食后及時(shí)漱口。④個(gè)性化口腔教育：由研究人員運(yùn)用幻燈片對患者進(jìn)行口腔健康認(rèn)知及行為教育，介紹牙周病的危害及危險(xiǎn)因素；向患者強(qiáng)調(diào)糖尿病和牙周病之間關(guān)系，強(qiáng)調(diào)牙周治療重要性；牙列模型上示范BASS水平顫動(dòng)法及牙線正確使用方法，在患者口腔中使用牙線尋找容易塞牙的牙位，并告知患者注重該牙位的清潔。⑤督導(dǎo)式干預(yù)：增強(qiáng)患者家屬家庭監(jiān)督、同伴監(jiān)督、醫(yī)護(hù)監(jiān)督，囑家屬監(jiān)督患者日常口腔護(hù)理行為，尤其增強(qiáng)家屬監(jiān)督意識。研究人員對患者建立隨訪檔案，治療后2周、4周、8周、12周，研究人員進(jìn)行電話回訪，解答患者及家屬疑問，囑其按時(shí)服藥，保持口腔健康正確行為，按時(shí)到口腔科、內(nèi)分泌科門診復(fù)查，觀察患者進(jìn)行口腔健康干預(yù)前后牙周組織炎癥、血糖水平的變化、口腔認(rèn)知改變等情況，并記錄指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前和12周患者復(fù)診時(shí)由同一醫(yī)生檢查2組患者全口牙齒牙周袋探診深度(PD)、菌斑指數(shù)(PLI)、齦溝出血指數(shù)(SBI)和牙石指數(shù)(CI)，記分標(biāo)準(zhǔn)及方法參考《牙周病學(xué)》[9]，記錄患者治療前后牙周護(hù)理行為改變情況；記錄2周、4周、8周、12周患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白。參照2013年《中國2型糖尿病防治指南》:中國2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制在<7.0%，空腹血糖控制目標(biāo)4.4～7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后牙周護(hù)理行為改變情況比較 干預(yù)后，牙周護(hù)理行為有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中經(jīng)過個(gè)性化督導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)后使用BASS刷牙法、使用牙線、堅(jiān)持飯后漱口這三種行為改善情況更加顯著。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后牙周護(hù)理行為改變情況比較 n=100，例

2.2 2組患者干預(yù)前后牙周各項(xiàng)指標(biāo)情況比較 2組菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、牙周袋探診深度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但2組牙石指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后牙周各項(xiàng)指標(biāo)情況比較

2.3 2組患者血糖及糖化血紅蛋白情況比較 干預(yù)前，2組血糖及糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，2組餐前血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血糖及糖化血紅蛋白情況比較

3 討論

3.1 老齡化人口大多伴隨全身系統(tǒng)性疾病，隨著行為能力的喪失，給社會(huì)及家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。2015年WHO正式提出健康老齡化的概念，旨在維持和發(fā)展老年人的行為能力，提高老年人幸福感[10]。維護(hù)老年人口腔健康，讓老年人在晚年能夠有足夠健康的牙齒行使咀嚼功能是維護(hù)全身健康、提升老年人晚年幸福感的重要方面。糖尿病是老年患者人群中常見慢性病之一，糖尿病能夠加重慢性牙周炎的發(fā)生與發(fā)展，造成老年患者牙齒缺損與缺失，因此老年糖尿病伴重度牙周炎患者的口腔健康維護(hù)在健康老齡化任務(wù)中尤為重要。個(gè)性化督導(dǎo)式護(hù)理是一種新型輔助治療模式，在本研究中，我們對其在治療老年糖尿病伴重度牙周炎的作用進(jìn)行探索，發(fā)現(xiàn)其在口腔護(hù)理行為、牙周健康、糖尿病病情的改善及口腔護(hù)理模式優(yōu)化中具有重要價(jià)值。

3.2 個(gè)性化督導(dǎo)式護(hù)理能改善老年糖尿病伴重度牙周炎患者口腔護(hù)理行為 本研究中，經(jīng)過護(hù)士對患者治療前、治療后2周、4周、8周、12周的個(gè)性化監(jiān)督，與對照組相比，試驗(yàn)組在口腔護(hù)理行為上存在明顯改善，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尤其是在使用BASS刷牙法、使用牙線、堅(jiān)持飯后漱口這三項(xiàng)口腔護(hù)理行為中，這與傅瑋娟[11]研究結(jié)果一致。在老年人群中，由于口腔科普知識普及不夠完善，老年人認(rèn)知能力差等因素，對除了刷牙之外的口腔健康護(hù)理行為缺乏一定的了解，尤其是使用牙線、BASS刷牙法等，因此在經(jīng)個(gè)性化督導(dǎo)式口腔護(hù)理宣教后，醫(yī)務(wù)人員結(jié)合基礎(chǔ)理論知識、臨床治療與長期隨訪等治療方法，不斷強(qiáng)化老年患者及其家屬口腔健康的重要性，維護(hù)口腔健康的基本知識及方法，改善老年患者口腔衛(wèi)生維護(hù)習(xí)慣，避免牙列缺損或缺失，維護(hù)牙齒的功能與美觀。另外，對于老年牙周炎患者，因?yàn)檠谰€使用方法不易掌握及耗時(shí)費(fèi)力等原因，在缺乏相應(yīng)專業(yè)監(jiān)督后常常會(huì)逐漸棄用，但是牙線能夠清除牙刷刷不到的菌斑和軟垢，按摩牙乳頭，對牙周炎的改善具有重要意義。

3.3 個(gè)性化督導(dǎo)式護(hù)理能夠在一定程度上改善老年糖尿病伴重度牙周炎患者牙周健康情況 老年人的口腔健康重在預(yù)防，但由于老年人的知識文化水平普遍偏低、接受新事物的能力普遍較差，對生硬的健康宣傳教育接受度不佳，尤其是絕經(jīng)后女性患者，牙周炎風(fēng)險(xiǎn)較男性更高，原因包括絕經(jīng)后，由于雌激素水平變化，骨質(zhì)密度降低，存在牙槽骨吸收風(fēng)險(xiǎn)，女性更容易焦慮，出現(xiàn)心理問題等。本文2組系統(tǒng)性牙周治療前后均記錄了牙周各項(xiàng)指標(biāo)情況，其中菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、探診深度均有明顯差異，表明個(gè)性化督導(dǎo)式口腔護(hù)理能夠改善基本牙周健康狀況。分析可能原因?yàn)閭€(gè)性化監(jiān)督對患者刷牙方法、時(shí)間以及牙線使用等起到的重要作用。牙石指數(shù)2組無明顯差異,可能的原因?yàn)閺?fù)查時(shí)，2組牙石形成量均較小。

3.4 個(gè)性化督導(dǎo)式護(hù)理能改善老年糖尿病伴重度牙周炎患者糖尿病病情 研究表明，糖尿病能夠引起和加重牙周炎，造成牙槽骨骨質(zhì)的喪失和缺牙，其機(jī)制可能與糖基化終末產(chǎn)物導(dǎo)致骨膠原異常、胰島素和胰島素樣生長因子通路異常致成骨細(xì)胞功能障礙和骨轉(zhuǎn)換水平降低、骨骼微血管病變導(dǎo)致骨骼局部缺氧以及高滲高濾過狀態(tài)帶來的鈣質(zhì)流失等有關(guān)[12]。另外糖尿病能夠影響口腔菌群平衡，葛風(fēng)華等[13]發(fā)現(xiàn)血糖可以影響到牙周致病菌分布的異常,并促進(jìn)致病菌的生長繁殖,包括口腔中伴放線桿菌(Aa)、類桿菌(Bg)、卟啉單胞菌(Pg)、福塞類桿菌(Bf)等，它們與血糖值呈正相關(guān)，口腔中菌群失調(diào)能夠引發(fā)、加重牙周炎，造成牙齒的喪失。本研究中，2組從4周后，反映糖尿病控制情況的血清學(xué)指標(biāo)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明患者在經(jīng)過研究人員督導(dǎo)式護(hù)理后，提高了對自身牙周炎和糖尿病的重視，也說明良好的口腔保健行為有利于血糖及糖化血紅蛋白的控制。任偉等[14]對64例牙周炎伴糖尿病患者觀察，顯示牙周健康對糖尿病患者的血糖控制有積極意義。因此個(gè)性化督導(dǎo)式護(hù)理在牙周健康方面起到的積極作用有利于老年糖尿病患者的血糖控制，當(dāng)然患者自身的飲食控制、身體鍛煉、按時(shí)就醫(yī)等仍是治療糖尿病的關(guān)鍵所在。

3.5 個(gè)性化督導(dǎo)式護(hù)理為老年患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下口腔護(hù)理模式優(yōu)化提供借鑒 隨著人口老齡化及生活水平不斷提高，國家正逐步推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，但尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理模式。安春青等[15,16]曾提出自我護(hù)理模式在中老年慢性牙周炎種植治療中具有較好的應(yīng)用效果，但仍缺乏家屬監(jiān)督，而傳統(tǒng)護(hù)理模式僅在患者治療前對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，對治療后患者牙周情況、口腔護(hù)理行為情況及糖尿病改善情況缺乏全面把控。因此，改進(jìn)護(hù)理模式應(yīng)該更注重患者治療的全程，提高患者對牙周炎及糖尿病本身的重視程度，個(gè)性化督導(dǎo)式護(hù)理模式充分發(fā)揮護(hù)理人員及家庭成員在治療中的督導(dǎo)能力，對于老年重度牙周炎伴糖尿病患者，給予個(gè)性化的護(hù)理，從而加強(qiáng)患者自我口腔衛(wèi)生維護(hù)與口腔保健意識，對老年患者牙周健康與糖尿病控制具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

牙周炎與糖尿病互相影響，研究表明糖尿病患牙周炎概率較正常人高2～4倍，而重度牙周炎通過機(jī)體內(nèi)炎癥因子調(diào)控加重糖尿病病情[17,18]。個(gè)性化督導(dǎo)式口腔護(hù)理通過專業(yè)護(hù)理人員對患者進(jìn)行全程的監(jiān)督，能夠加強(qiáng)患者主觀能動(dòng)性，提升患者對口腔健康的重視程度，改善患者牙周護(hù)理行為，有益于牙周健康，使其養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生行為,并能據(jù)此改善糖尿病本身血糖控制情況，對預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間,都有著非常重要的意義，在臨床中值得推廣使用。