盧旦 夏文蘭 畢娜

虛弱是常見的老年綜合征，由生理儲備功能與軀體功能降低引起，其發(fā)生不僅會導致老年人身體動能力、自我管理能力及生活質量降低，還會增加骨折、住院、失能、死亡等系列不良健康事件發(fā)生風險[1]。有研究顯示，虛弱是導致老年人死亡的常見因素，占比為27.9%[2]。因此，加強老年人虛弱的防治管理尤為重要。有研究顯示，虛弱的發(fā)生發(fā)展是多因素作用的結果，與年齡、生活方式、營養(yǎng)狀況、慢性疾病密切相關[3]。目前，臨床尚缺乏虛弱的統(tǒng)一標準，以Fried虛弱表型(frailty phenotype，F(xiàn)P)[4]測評量表應用較為廣泛。本研究采用FP量表評估老年病房患者虛弱狀態(tài)，分析相關影響因素，并探討相關護理干預措施，為老年人虛弱的預防管理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～5月我院老年病房住院患者291例。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)具備語言交流能力；(3)自愿參與研究。排除標準：(1)疾病終末期，預計生存期不足6個月者；(2)疾病危重而無法完成相關測評者；(3)長期臥床者；(4)伴嚴重精神疾病者；(5)伴嚴重視力、聽力障礙者。最終共273例完成調(diào)查，應答率為93.8%，并對虛弱前期或虛弱老年患者實施管理干預。本研究征得委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 虛弱評估及分組:患者入院時，應用FP量表對患者虛弱狀況進行評估。評估內(nèi)容包括非自主性體重減輕、自我感覺疲勞、體力活動減少、握力減退和步行速度減慢等5項，每項計1分，得分為0分、1～2分、3～5分分別表示無虛弱、虛弱前期、虛弱。根據(jù)評分結果，將患者分成無虛弱組、虛弱前期組與虛弱組。

1.2.2 老年綜合評估:于患者入院時，參照《老年綜合評估技術應用中國專家共識》[5]對其進行全面評估，主要包括：①一般情況：包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、文化水平、居住狀況、吸煙、飲酒、運動情況、共病情況、多重用藥情況等。②日常生活能力：應用工具性日常生活活動能力量表(IADL)[6]對其日常生活活動能力進行評估，以5分為分界，>5分表示功能異常。③精神心理狀態(tài)：采用簡易智能狀況評估量表(MMSE)[7]對其認知功能進行評估，以MMSE評分<27分表示存在認知功能障礙；采用老年抑郁量表-15(GDS-15)[8]對抑郁情況進行評估，評分≥7分表示存在抑郁。④睡眠障礙：采用阿森斯睡眠障礙量表對患者進行睡眠障礙評估，評分<4分表示無睡眠障礙，4～6分表示可疑睡眠障礙，>6分表示存在睡眠障礙。⑤營養(yǎng)狀態(tài)：采用營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)[9]進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，以≥3分表示存在營養(yǎng)風險。

1.3 管理干預 對于虛弱前期或虛弱患者，實施虛弱管理干預措施：①成立由老年科醫(yī)師、?？漆t(yī)師、臨床藥師、護士、康復治療師、心理治療師、營養(yǎng)師等組成的多學科管理團隊，實施針對性干預措施。②運動鍛煉：主要是抗阻力訓練及有氧運動，每次45～60 min，3次/周。③營養(yǎng)干預：加強蛋白質補充，保證每天攝入量≥1.20 g/kg，同時注意補充維生素D，對于血清25-羥維生素D水平<100 nmol/L時，每天予以800 U維生素D3補充。④共病及用藥管理：積極防治老年人現(xiàn)患共病，評估用藥合理性；對患者用藥情況進行評估，減少不合理用藥。⑤心理干預：通過交談等方式了解患者心理狀況，鼓勵患者宣泄內(nèi)心苦楚；引導家屬加強對老年人的陪伴、情感支持，給予老年人全面的心理關懷，促使其負性情緒緩解。⑥認知干預：開展認知訓練，每周讓患者參與2 h的培訓課程，內(nèi)容包括找不同、分類命名、迷宮、七巧板等。干預3個月后再次進行衰弱狀況評估。

2 結果

2.1 一般情況 273例患者中，男181例(66.3%)，女92例(33.7%)；年齡60～74歲68例(24.9%)，75～89歲167例(61.2%)，≥90歲38例(13.9%)；文化水平：小學及初中60例(22.0%)，高中或中專137例(50.2%)，大專及以上76例(27.8%)；居住狀況：獨居108例(39.6%)，非獨居165例(50.4%)；吸煙者159例(58.2%)，飲酒者120例(44.0%)；共病情況：≤2種48例(17.6%)，>2種225例(82.4%)；多重用藥：≤3種70例(25.6%)，>3種203例(74.4%)；IADL評分≤5分87例(31.9%)，>5分186例(68.1%)；抑郁139例(50.9%)；伴認知功能障礙118例(43.2%)；伴睡眠障礙109例(40.0%)；有營養(yǎng)風險125例(45.8%)；有運動習慣75例(27.5%)。

2.2 虛弱狀況 273例患者，虛弱123例(45.1%)，虛弱前期92例(33.7%)，無虛弱58例(21.2%)。在各個維度上，非自主性體重減輕48例(17.6%)、自我感覺疲勞 137例(50.2%)、體力活動量下降192例(70.3%)、握力減退181例(66.3%)、步行速度減慢103例(37.7%)，以體力活動量下降、握力減退發(fā)生率較高。

2.3 單因素分析 單因素分析顯示，不同衰弱等級組年齡、BMI、文化水平、居住狀況、共病情況、用藥種類、IADL評分、抑郁、認知功能障礙、營養(yǎng)風險、運動習慣比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同衰弱等級組性別、吸煙比例、飲酒比例、睡眠障礙比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年病房患者虛弱影響因素的單因素分析 例(%)

2.4 多分類Logistic回歸分析 以是否發(fā)生衰弱前期為因變量(模型1)，以單因素分析中存在統(tǒng)計學差異的因素為自變量行Logistic回歸分析，年齡、BMI、居住情況、共病種數(shù)、用藥種類、IADL評分、抑郁、有營養(yǎng)風險、有運動習慣是老年病房患者虛弱前期的影響因素(P<0.05)。以是否發(fā)生衰弱為因變量(模型2)，以單因素分析中存在統(tǒng)計學差異的因素為自變量行Logistic回歸分析，年齡、BMI、共病種數(shù)、用藥種類、IADL評分、抑郁、認知障礙、有營養(yǎng)風險、運動習慣是老年病房患者虛弱的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年病房患者虛弱影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 康復管理效果 干預3個月后，虛弱前期組FP量表中五項指標陽性率均明顯降低(P<0.05)；虛弱組體力活動量下降、握力減退陽性率明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 康復管理干預前后老年虛弱患者FP量表評估結果比較 例(%)

3 討論

虛弱是多維度綜合征，也是健康缺陷不斷累積而導致的一種危險狀態(tài)，其核心在于生理儲備降低，致使患者在面對外界不良刺激時，難以維持正常生理平衡狀態(tài)。虛弱與基礎疾病加重、臟器功能減退有著緊密聯(lián)系，是導致患者預后不良的重要因素[10]。研究顯示，虛弱可導致老年人死亡風險增大15%～50%[11]。早期進行虛弱篩查對于改善老年住院患者生命質量有著重要意義。

3.1 老年病房患者虛弱狀況分析 楊帆等[12]對1 494例老年(≥60歲)住院患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無虛弱、虛弱前期及虛弱者分別占49.3%、32.7%、18.0%；在各虛弱維度上，以握力減退最常見(27.9%)，其次為自我感覺疲勞(21.5%)和體力降低(18.6%)。呂衛(wèi)華等[13]對371例住院老年患者進行調(diào)查顯示，虛弱、虛弱前期及無虛弱分別占32.2%、28.8%、39.0%。本研究顯示，273例老年病房患者中，虛弱占45.1%，虛弱前期占33.7%，無虛弱占21.1%；虛弱各維度上，以體力活動量下降、握力減退最常見，陽性率分別為70.3%、66.3%，其次為自我感覺疲勞(50.2%)、步行速度減慢(37.7%)、體自主性體重減輕(17.6%)。本研究虛弱及虛弱前期比例均高于既往[12,13]報道，這可能是因為老年病房患者多為慢性病，疾病長期消耗致使機體儲備下降，且以癡呆、腦血管病患者居多，常伴隨肢體功能障礙，相比其他人群運動功能明顯降低。

3.2 老年病房患者虛弱影響因素分析 本研究顯示，不同年齡段(60～74歲、75～89歲、≥90歲)患者虛弱狀況比較有統(tǒng)計學差異，隨著年齡增長，老年患者虛弱前期及虛弱比例逐漸增高。年齡越大，個體組織、器官退化越明顯，從而導致虛弱發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大，虛弱發(fā)生率增高，特別是80歲以上人群，虛弱發(fā)生率明顯增高[14]。相關研究表明，虛弱指數(shù)與年齡呈正相關[15]。有研究報道，年齡是老年患者虛弱的影響因素[12]，這與本研究一致。多病共存在老年病房患者中較為普遍，虛弱與共病之間相互影響，共同影響著老年人健康狀況。老年患者伴隨多種疾病時，機體消耗顯著增高，耐受力降低，生理儲備減退，從而易造成虛弱狀況，研究發(fā)現(xiàn)，共病與虛弱密切關聯(lián)，二者幾乎同時存在[16]。Bandeen-Roche等[17]研究表明，共病是虛弱的危險因素。本研究顯示，共病>2種是老年病房患者虛弱前期及虛弱的獨立危險因素。因此，臨床應加強患者共病管理，制定個體化指導方案，以延緩虛弱的進展。有研究表明，多重用藥為虛弱前期、虛弱的獨立影響因素[18]。本研究也顯示，多重用藥種類是老年住院患者的虛弱狀態(tài)的影響因素，提示多重用藥與老年患者虛弱狀態(tài)密切關聯(lián)。故臨床應充分重視老年患者用藥情況，在控制疾病的前提下盡可能減少多重用藥。

自理能力受限在老年患者中比較常見。孫凱旋等[19]研究報道，相比于無虛弱及虛弱前期老年患者，虛弱者日常生活能力量表評分明顯增高，日常生活能力降低是虛弱的危險因素。IADL是老年人生活自理能力評估的常用量表，IADL評分>5分表示功能異常[6]。本研究顯示，IADL評分>5分是虛弱的危險因素。老年人不但存在生理儲備減退，心理功能也會漸漸減退，使得其心理適應及防御能力降低，心理負擔加重，從而促使負性情緒產(chǎn)生。本研究顯示，抑郁是虛弱的危險因素，即伴隨抑郁情緒者，虛弱危險更高，這與Ribeiro等[20]報道一致。在老年患者中，認知功能障礙常與抑郁并存。有研究指出，認知功能處于較低水平會增加虛弱風險，MMSE評分<21分，提示10年內(nèi)有著較高的虛弱風險[21]。老年患者認知障礙與虛弱密切相關，其生理機制涉及炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌改變等，老年虛弱患者存在白介素-6(IL-6)等細胞因子分泌增多及中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌激素改變，在突觸可塑性機制作用下，可致使虛弱及認知障礙發(fā)生。因此，應充分關注老年患者心理狀態(tài)及認知障礙，予以針對性干預，以減輕負性情緒、認知障礙對虛弱狀態(tài)的影響。

虛弱與營養(yǎng)不良緊密關聯(lián)，二者相互影響，互成因果。研究表明，由于營養(yǎng)不良是引起衰弱的重要原因，故營養(yǎng)支持應成為治療衰弱的必需的非藥物手段[22]。相關研究顯示，對老年虛弱患者予以營養(yǎng)干預，可增強肌肉強度，改善患者身體活動能力，提示營養(yǎng)狀況可能與衰弱發(fā)生有關，營養(yǎng)干預有助于糾正患者衰弱狀態(tài)[23]。本研究結果進一步證實，營養(yǎng)不良風險是虛弱的危險因素，對老年衰弱患者予以營養(yǎng)支持是必要的，臨床應予以重視。而營養(yǎng)不良引發(fā)衰弱的機制主要與蛋白質與維生素D等營養(yǎng)物質攝入不足有關。

虛弱發(fā)生與老年人不良生活行為密切相關。本研究發(fā)現(xiàn)，有運動習慣者虛弱發(fā)生率明顯低于無運動習慣者，有運動習慣是老年患者虛弱的保護因素。研究表明，在營養(yǎng)干預的同時進行抗阻力訓練，可有效促進老年人營養(yǎng)狀況改善，減少體重下降，預防相關并發(fā)癥發(fā)生[11]。因此，應重視對老年患者運動干預，以預防或延緩虛弱發(fā)生、進展。本研究還顯示，非獨居是前期虛弱的保護因素，提示老年人情感不足可能會促進虛弱發(fā)生發(fā)展，應加強家庭及社會支持。

3.3 虛弱的多學科管理 目前，虛弱的發(fā)生機制仍未明確。根據(jù)其流行病學特點、危險因素，予以針對性干預措施、加強管理對于改善老年患者生活質量有著重要意義。本研究成立多學科管理團隊，主要從運動鍛煉、營養(yǎng)干預、共病及多重用藥管理、心理干預、認知干預等進行全面干預，結果顯示，干預3個月后，虛弱前期組FP量表中五項指標陽性率均明顯降低，且虛弱組體力活動量下降、握力減退陽性率明顯降低，表明基于多學科管理團隊的干預模式能夠有效改善老年住院患者虛弱狀態(tài)。

綜上所述，老年病房住院患者虛弱發(fā)生率較高，年齡、共病種數(shù)、用藥種類、IADL評分、抑郁、認知障礙、有營養(yǎng)風險、運動習慣是其中相關影響因素。根據(jù)相關因素，制定針對性干預措施，加強管理，可有效改善老年患者虛弱狀況。