劉 麗

近年來，加速康復(fù)外科的研究日益深入[1]。2016年Nelson等[2-3]在婦科及婦科腫瘤加速康復(fù)外科指南中詳細(xì)闡述了婦科及婦科腫瘤圍手術(shù)期加速康復(fù)外科的各項措施及其證據(jù)等級，為推進(jìn)婦科圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理措施的實施提供可靠依據(jù)。2018年2月開始，我院婦科大力推動加速康復(fù)外科護(hù)理措施的應(yīng)用，取得較好效果，日間手術(shù)量和使用加速康復(fù)臨床路徑的患者大幅增加，有效縮短了患者平均住院日，減少了患者住院費用。然而，住院時間的縮短，意味著患者出院時身體機(jī)能可能尚未完全康復(fù)，甚至可能存在較為嚴(yán)重的生理或心理問題。出院準(zhǔn)備度是對患者離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)后完成進(jìn)一步康復(fù)的能力評價[4]，評估出院準(zhǔn)備度可避免患者過早出院而影響疾病康復(fù)，從而降低再入院率[5]。因此本研究旨在調(diào)查婦科加速康復(fù)模式下，患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，并了解護(hù)患雙方對患者出院準(zhǔn)備度評估的異同性，分析探索其影響因素，為臨床進(jìn)一步優(yōu)化婦科加速康復(fù)患者的健康教育與臨床路徑管理，提升患者就醫(yī)體驗和滿意度提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2018年11-12月我院婦科病房172例婦科良性疾病的出院患者及同時期的21例責(zé)任護(hù)士作為調(diào)查對象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)快速康復(fù)臨床路徑和日間手術(shù)臨床路徑；(2)年齡18～60歲；(3)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙及溝通障礙。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)執(zhí)有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；(2)從事臨床護(hù)理工作1年以上；(3)知情同意，自愿參與本調(diào)查。本次納入的21例責(zé)任護(hù)士均為女性； 本科學(xué)歷18例，碩士學(xué)歷3例；護(hù)士3例，護(hù)師4例，主管護(hù)師14例；工作年限<5年的4例，5～10年6例，>10年11例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

(1)患者出院準(zhǔn)備度調(diào)查表。該問卷一共包括兩部分。①患者人口社會學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，由研究者自行設(shè)計，專家修改而成。人口社會學(xué)資料包括年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、家庭月收入、居住方式、醫(yī)療費用支付方式等；疾病相關(guān)資料包括手術(shù)方式、疾病診斷、住院天數(shù)、住院次數(shù)、服藥種類數(shù)、合并其他疾病種類數(shù)等。②出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)，采用Lin等[6]翻譯并修訂的中文版量表。中文版量表包含12個條目，由個人狀態(tài)(3個條目)、適應(yīng)能力(5個條目)和預(yù)期可獲得支持(4個條目)3個維度構(gòu)成，總分120分，個人狀態(tài)條目為是非題，不計入總分，其余條目均采用0～10分的計分，0分代表一點都不知道或完全不能，10分代表都知道或完全可以，3個維度之和即為量表總分，總分越高說明患者的出院準(zhǔn)備度越好。該量表在本研究中總的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，3個維度的Cronbach′s為0.81～0.90 。(2)護(hù)士評估患者出院準(zhǔn)備度調(diào)查表(簡稱護(hù)士評估表)。此量表與患者自評的出院準(zhǔn)備度量表結(jié)構(gòu)及評分方法一致，但是對人稱和內(nèi)容表述方式進(jìn)行調(diào)整。如單項目問題調(diào)整為“您認(rèn)為該患者是否準(zhǔn)備好出院了？”“您認(rèn)為該患者今天的體力如何？”。量表整體Cronbach′s α系數(shù)為0.90， 3個維度Cronbach′s α系數(shù)為0.85～0.91。

1.2.2 資料收集方法

采用問卷調(diào)查法收集資料。調(diào)查前，由研究者向被調(diào)查者講解調(diào)查目的、意義及方法。在醫(yī)生開具出院醫(yī)囑后，研究者在征得患者知情同意后發(fā)放問卷，并告知患者填寫問卷的要求，20 min 內(nèi)自行填寫完成。如有閱讀障礙或視力問題者由主要照顧者填寫，有疑問的條目由調(diào)查者給予非暗示性語言指導(dǎo)，問卷當(dāng)場發(fā)放，填寫完后當(dāng)場收回。責(zé)任護(hù)士采用護(hù)士版評估表對該患者的出院準(zhǔn)備度進(jìn)行評估。責(zé)任護(hù)士與患者分別獨立作答。本次調(diào)查共發(fā)放問卷354份，回收有效問卷344份，有效回收率為97.2%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者人口社會學(xué)資料(表1)

2.2 患者疾病/治療相關(guān)資料(表2)

2.3 護(hù)患雙方對患者出院準(zhǔn)備度調(diào)查表評分比較(表3)

3 討論

有關(guān)學(xué)者[7-8]將RHDS量表條目均分7分作為患者出院度的分界值，本研究中護(hù)士對患者出院準(zhǔn)備度評估條目均分為(8.96±0.73)分，患者自身對出院準(zhǔn)備度評估條目均分為 (8.28±0.85) 分， 均處于中等偏上水平，說明患者出院當(dāng)天生理功能已基本恢復(fù)，并具備較好的生活自理能力和較充足的家人支持。患者自評得分最低的條目為醫(yī)療照護(hù)需求方面能獲得的幫助，分析原因可能與婦科加速康復(fù)模式下，患者住院時間短，日間手術(shù)1 d后出院，腹腔鏡術(shù)后1～2 d出院，開腹術(shù)后2～3 d出院，而術(shù)后恢復(fù)是一個持續(xù)的過程。夏平英等[9]的研究指出，13%的手術(shù)患者出院時仍會有疼痛不適等癥狀，12%的患者表示不能正確護(hù)理傷口?；颊呤中g(shù)后，仍繼續(xù)居家進(jìn)行身體康復(fù)，可能會遇到異常陰道流血、切口感染、傷口護(hù)理等問題，傷口愈合是患者詢問最多， 最擔(dān)心的問題[10]?；颊邠?dān)心出院后， 沒有

表1 172例患者人口社會學(xué)資料

醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)幫助，自己沒有能力解決此類問題。婦科手術(shù)患者出院當(dāng)天常規(guī)傷口換藥1次，護(hù)理人員可在此關(guān)鍵節(jié)點，對患者及家屬進(jìn)行傷口護(hù)理的指導(dǎo)，講解居家傷口護(hù)理方法，提高患者及家屬傷口自我護(hù)理的能力。同時在出院隨訪時，也應(yīng)對患者加強(qiáng)傷口、復(fù)診及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的指導(dǎo)，從而滿足婦科手術(shù)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求。

表2 172例患者疾病/治療相關(guān)資料

出院準(zhǔn)備度護(hù)士評分高于患者自評，提示護(hù)士可能高估了患者對疾病知識的了解和出院后的應(yīng)對能力。分析原因可能是此次研究對象均為快速康復(fù)的婦科良性疾病患者，由于患者住院時間短，與醫(yī)護(hù)人員相處的時間也變少，快速周轉(zhuǎn)，緊湊的治療流程在一定程度上制約了護(hù)士落實健康教育，導(dǎo)致患者出院時未能及時獲得足夠的關(guān)于疾病護(hù)理的知識[11-12]。因此，如何在較短的住院時間內(nèi)高質(zhì)量地完成健康教育，是快速康復(fù)病房護(hù)理人員面對的一個巨大挑戰(zhàn)。臨床上，應(yīng)加強(qiáng)日間護(hù)理人員健康指導(dǎo)能力的培養(yǎng)，通過多樣化的健康教育途徑提高患者疾病知識知曉度，進(jìn)而提高患者出院后在家的自我護(hù)理能力。

護(hù)士對患者出院度準(zhǔn)備評估是結(jié)合臨床客觀指標(biāo)[13]，而患者則多是根據(jù)自身感受和期望進(jìn)行評估，尤其是加速康復(fù)手術(shù)患者住院時間更短、期望值相對更高，快速的流程可能加劇患者的出院焦慮，而使患者面臨更突出的心理應(yīng)激[14]，因此責(zé)任護(hù)士在與患者溝通時，需關(guān)注患者的情緒和心理狀態(tài)，注意傾聽和溝通，識別患者焦慮的原因，通過針對性的健康宣教，降低其對疾病的擔(dān)心和不確定感，進(jìn)而提高患者的出院準(zhǔn)備度。

表3 護(hù)患對患者出院準(zhǔn)備度量表評分比較分)

本研究還存在一些不足，主要是研究對象為婦科良性疾病患者，未將婦科惡性腫瘤患者納入其中，代表性受到一定限制。在今后的研究中，將進(jìn)一步加大樣本量，為婦科加速康復(fù)患者出院準(zhǔn)備度的研究提供更具說服力的證據(jù)。