劉 麗

近年來，加速康復外科的研究日益深入[1]。2016年Nelson等[2-3]在婦科及婦科腫瘤加速康復外科指南中詳細闡述了婦科及婦科腫瘤圍手術(shù)期加速康復外科的各項措施及其證據(jù)等級，為推進婦科圍手術(shù)期加速康復外科護理措施的實施提供可靠依據(jù)。2018年2月開始，我院婦科大力推動加速康復外科護理措施的應(yīng)用，取得較好效果，日間手術(shù)量和使用加速康復臨床路徑的患者大幅增加，有效縮短了患者平均住院日，減少了患者住院費用。然而，住院時間的縮短，意味著患者出院時身體機能可能尚未完全康復，甚至可能存在較為嚴重的生理或心理問題。出院準備度是對患者離開醫(yī)療機構(gòu)后完成進一步康復的能力評價[4]，評估出院準備度可避免患者過早出院而影響疾病康復，從而降低再入院率[5]。因此本研究旨在調(diào)查婦科加速康復模式下，患者出院準備度現(xiàn)狀，并了解護患雙方對患者出院準備度評估的異同性，分析探索其影響因素，為臨床進一步優(yōu)化婦科加速康復患者的健康教育與臨床路徑管理，提升患者就醫(yī)體驗和滿意度提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2018年11-12月我院婦科病房172例婦科良性疾病的出院患者及同時期的21例責任護士作為調(diào)查對象。患者納入標準：(1)快速康復臨床路徑和日間手術(shù)臨床路徑；(2)年齡18～60歲；(3)知情同意，自愿參與本研究。排除標準：認知功能障礙及溝通障礙。護士納入標準：(1)執(zhí)有護士執(zhí)業(yè)資格證；(2)從事臨床護理工作1年以上；(3)知情同意，自愿參與本調(diào)查。本次納入的21例責任護士均為女性； 本科學歷18例，碩士學歷3例；護士3例，護師4例，主管護師14例；工作年限<5年的4例，5～10年6例，>10年11例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

(1)患者出院準備度調(diào)查表。該問卷一共包括兩部分。①患者人口社會學資料和疾病相關(guān)資料，由研究者自行設(shè)計，專家修改而成。人口社會學資料包括年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、家庭月收入、居住方式、醫(yī)療費用支付方式等；疾病相關(guān)資料包括手術(shù)方式、疾病診斷、住院天數(shù)、住院次數(shù)、服藥種類數(shù)、合并其他疾病種類數(shù)等。②出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)，采用Lin等[6]翻譯并修訂的中文版量表。中文版量表包含12個條目，由個人狀態(tài)(3個條目)、適應(yīng)能力(5個條目)和預期可獲得支持(4個條目)3個維度構(gòu)成，總分120分，個人狀態(tài)條目為是非題，不計入總分，其余條目均采用0～10分的計分，0分代表一點都不知道或完全不能，10分代表都知道或完全可以，3個維度之和即為量表總分，總分越高說明患者的出院準備度越好。該量表在本研究中總的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，3個維度的Cronbach′s為0.81～0.90 。(2)護士評估患者出院準備度調(diào)查表(簡稱護士評估表)。此量表與患者自評的出院準備度量表結(jié)構(gòu)及評分方法一致，但是對人稱和內(nèi)容表述方式進行調(diào)整。如單項目問題調(diào)整為“您認為該患者是否準備好出院了？”“您認為該患者今天的體力如何？”。量表整體Cronbach′s α系數(shù)為0.90， 3個維度Cronbach′s α系數(shù)為0.85～0.91。

1.2.2 資料收集方法

采用問卷調(diào)查法收集資料。調(diào)查前，由研究者向被調(diào)查者講解調(diào)查目的、意義及方法。在醫(yī)生開具出院醫(yī)囑后，研究者在征得患者知情同意后發(fā)放問卷，并告知患者填寫問卷的要求，20 min 內(nèi)自行填寫完成。如有閱讀障礙或視力問題者由主要照顧者填寫，有疑問的條目由調(diào)查者給予非暗示性語言指導，問卷當場發(fā)放，填寫完后當場收回。責任護士采用護士版評估表對該患者的出院準備度進行評估。責任護士與患者分別獨立作答。本次調(diào)查共發(fā)放問卷354份，回收有效問卷344份，有效回收率為97.2%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者人口社會學資料(表1)

2.2 患者疾病/治療相關(guān)資料(表2)

2.3 護患雙方對患者出院準備度調(diào)查表評分比較(表3)

3 討論

有關(guān)學者[7-8]將RHDS量表條目均分7分作為患者出院度的分界值，本研究中護士對患者出院準備度評估條目均分為(8.96±0.73)分，患者自身對出院準備度評估條目均分為 (8.28±0.85) 分， 均處于中等偏上水平，說明患者出院當天生理功能已基本恢復，并具備較好的生活自理能力和較充足的家人支持?；颊咦栽u得分最低的條目為醫(yī)療照護需求方面能獲得的幫助，分析原因可能與婦科加速康復模式下，患者住院時間短，日間手術(shù)1 d后出院，腹腔鏡術(shù)后1～2 d出院，開腹術(shù)后2～3 d出院，而術(shù)后恢復是一個持續(xù)的過程。夏平英等[9]的研究指出，13%的手術(shù)患者出院時仍會有疼痛不適等癥狀，12%的患者表示不能正確護理傷口?；颊呤中g(shù)后，仍繼續(xù)居家進行身體康復，可能會遇到異常陰道流血、切口感染、傷口護理等問題，傷口愈合是患者詢問最多， 最擔心的問題[10]?；颊邠某鲈汉?， 沒有

表1 172例患者人口社會學資料

醫(yī)護人員的專業(yè)幫助，自己沒有能力解決此類問題。婦科手術(shù)患者出院當天常規(guī)傷口換藥1次，護理人員可在此關(guān)鍵節(jié)點，對患者及家屬進行傷口護理的指導，講解居家傷口護理方法，提高患者及家屬傷口自我護理的能力。同時在出院隨訪時，也應(yīng)對患者加強傷口、復診及預防疾病復發(fā)的指導，從而滿足婦科手術(shù)患者出院后的延續(xù)性護理服務(wù)需求。

表2 172例患者疾病/治療相關(guān)資料

出院準備度護士評分高于患者自評，提示護士可能高估了患者對疾病知識的了解和出院后的應(yīng)對能力。分析原因可能是此次研究對象均為快速康復的婦科良性疾病患者，由于患者住院時間短，與醫(yī)護人員相處的時間也變少，快速周轉(zhuǎn)，緊湊的治療流程在一定程度上制約了護士落實健康教育，導致患者出院時未能及時獲得足夠的關(guān)于疾病護理的知識[11-12]。因此，如何在較短的住院時間內(nèi)高質(zhì)量地完成健康教育，是快速康復病房護理人員面對的一個巨大挑戰(zhàn)。臨床上，應(yīng)加強日間護理人員健康指導能力的培養(yǎng)，通過多樣化的健康教育途徑提高患者疾病知識知曉度，進而提高患者出院后在家的自我護理能力。

護士對患者出院度準備評估是結(jié)合臨床客觀指標[13]，而患者則多是根據(jù)自身感受和期望進行評估，尤其是加速康復手術(shù)患者住院時間更短、期望值相對更高，快速的流程可能加劇患者的出院焦慮，而使患者面臨更突出的心理應(yīng)激[14]，因此責任護士在與患者溝通時，需關(guān)注患者的情緒和心理狀態(tài)，注意傾聽和溝通，識別患者焦慮的原因，通過針對性的健康宣教，降低其對疾病的擔心和不確定感，進而提高患者的出院準備度。

表3 護患對患者出院準備度量表評分比較分)

本研究還存在一些不足，主要是研究對象為婦科良性疾病患者，未將婦科惡性腫瘤患者納入其中，代表性受到一定限制。在今后的研究中，將進一步加大樣本量，為婦科加速康復患者出院準備度的研究提供更具說服力的證據(jù)。