□ 李慧 LI Hui 丁麗萍 DING Li-ping

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Group，DRG)的核心是把臨床過程相似、資源消耗相近的病例進行組合打包[1]。2019 年5 月，國家醫(yī)療保障局召開DRG 付費國家試點工作啟動視頻會議，公布了30 個DRG 付費國家試點城市名單，表明DRG 付費改革正式進入實踐階段[2]。雖然DRG 在付費和績效考核方面具有其優(yōu)勢和科學性[3-6]，但是對其局限性和不足也引起了醫(yī)療機構的關注[7-8]，使得推廣過程中遇到了一些阻礙，也讓被評價的醫(yī)療機構以及臨床醫(yī)務人員不能完全認同，甚至擔憂DRG 付費實施后對醫(yī)療機構的病種收治特別是危重疑難病種和新技術新項目的開展造成沖擊。已有研究表明，開始DRG 付費后，柳州市工人醫(yī)院的重癥醫(yī)學科室(Intensive Care Unit，ICU)半年內虧損額高達30%～45%[9]。ICU 的科室定位是對重癥患者進行集中監(jiān)護和救治，提高治療水平，降低病死率。重癥患者具有生命體征已經不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定，一個或多個器官或系統(tǒng)功能受累，已經或潛在危及生命的主要特點[10]。DRG 分組是否應將ICU 特殊的科室性質考慮在內進行區(qū)別對待。本研究首次基于一所省級三級甲等綜合醫(yī)院2016—2019 年四年的DRG分組數據，采用變異系數評價ICU 出院患者的DRG 分組效能，旨在為應用DRG 進行醫(yī)保支付和績效評價提供建議。

研究對象與方法

1.科室介紹。樣本醫(yī)院ICU 是省級醫(yī)學重點學科?？剖椰F設57 張床位，分綜合ICU(42 張)和外科ICU(15 張)兩個單元，具有自動層流空氣凈化系統(tǒng)，并配備一流的監(jiān)護系統(tǒng)，可對每個治療床位進行血流動力學參數、呼吸力學、呼末CO2等數十個參數的監(jiān)測。該科是目前省內為數不多能獨立完成一系列臟器功能支持技術的科室，科室的特點是能提供多方位的監(jiān)測及臟器功能支持手段。

2.研究對象。選取一家省級三級甲等綜合醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，該院的開放床位數為2699 張。該院2016—2019 年DRG 入組的病例數為351148 人，其中ICU 出院患者2555 人。首先，在2555 名ICU 出院患者中選取病例數排名前5 位的DRG 組作為研究的DRG 組。然后，在351148 名全院患者中按照以上選定的DRG 組篩選出所有病例。最后，對入組同一個DRG 組的患者，根據其所屬的出院科室分為全院組(包括ICU 和非ICU出院患者)和ICU 組(僅包括ICU 出院患者)。

3.研究方法。樣本醫(yī)院2016—2019 年DRG 分組數據來源浙江省醫(yī)院質量管理與績效評價平臺，經分組后獲得的指標包括：(1)基本信息：病案號、姓名、年齡、性別；(2)住院信息：入院日期、出院日期、出院科室、住院天數；(3)診斷信息：診斷名稱、診斷編碼；(4)手術信息：手術名稱、手術編碼；(5)費用指標：住院費用、西藥費、中藥費、耗材費；(6)DRG 指標：DRG 組、DRG 組名稱、RW。

4.相關指標的定義。DRG 相對權重(Relative Weight，RW)：根據該組病種難度越大，相應的資源消耗越多，醫(yī)療費用越高的總體思路，計算每個DRG 組相對所有病例的次均費用的權重，綜合反映各DRG 組的疾病嚴重程度、診療難度和資源消耗情況[11]。

5.統(tǒng)計學方法。采用Excel 表將DRG 平臺導出的數據進行整理和篩選?？紤]到住院費用為偏態(tài)分布，在計算變異系數(Coefficient of variance，CV)之前，采用“中間區(qū)段法”，即以上、下四分位數為上下界值，超過1.5 倍四分位間距者為線外值，對數據進行高低位裁剪，去除高低位值[12]。對入組同一個DRG組的出院患者，通過計算全院組和ICU 組出院患者住院費用的變異系數，即住院費用的變異系數=住院費用的標準差/住院費用的均數，對全院組和ICU 組出院患住院費用的離散程度進行分析，評價組內同質性。變異系數越小，表示組內同質性越高[13]。

結果

1.基本情況。樣本醫(yī)院2016―2019 年出院患者351148 名，其中ICU 出院患者2555 名，占全院出院患者的比例為0.73%。在2555 名ICU 出院患者中，男女性別比為1∶0.54，平均年齡為67.96 歲，平均住院日為22.47 天，次均住院費用為146793.88 元。見表1。

表1 ICU 出院患者情況

2.排名前5 位的DRG 組住院費用的變異系數。對ICU 出院患者入組的DRG 組內的病例數按從多到少進行排序，選出排名前5 位的DRG 組作為DRG 研究組。住院費用變異系數的計算結果顯示，在同一個DRG 組中，ICU 組出院患者住院費用的變異系數低于全院出院患者組，提示，將ICU 出院患者單獨評價較將ICU 出院患者和非ICU 出院患者合并在一起評價，組內費用的同質性更高。見表2。

討論

DRG 是一組疾病診斷或手術操作等臨床過程相似且資源消耗相近的病例組合。變異系數是檢驗統(tǒng)計數據聚類擬合度的重要指標[13]。根據國內外比較認可的標準，若疾病組內住院費用的變異系數小于1，可認為組內資源消耗的一致性高。變異系數越小，組內同質性越高，疾病組更適合作為一個DRG 組。本研究的住院費用的變異系數分析結果顯示，在同一個DRG 組中，僅包括ICU 出院患者組的住院費用的變異系數低于全院出院患者組。該結果表明，對于同一個病種，將ICU 和非ICU 出院的患者合并入組會導致組內費用的同質性降低。這可能與ICU 的?？铺厣嘘P，ICU 出院的患者病情往往更危重，投入的醫(yī)療成本更多，費用一般也高于同一病種?？瞥鲈旱幕颊遊14]，這對DRG 分組未考慮部分專科特色提出了挑戰(zhàn)。今后在運用DRG進行費用支付以及控制費用的增長，是否需要將科室性質考慮在內，對一些特殊的專科進行區(qū)別對待，有針對性地進行管控，以免全院層次的控費指標掩蓋部分科室特有的費用趨勢；同樣，在運用DRG 進行績效考核時，是否也應該將一些特殊的科室因素納入影響因素，細化DRG 分組，因科制宜地設置分組權重。

DRG 付費制度的推進是個漫長的過程，也需要一個不斷優(yōu)化的動態(tài)分組系統(tǒng)。同一組的組內差異越小，不僅有利于病種的管理，同時也不會影響某些高、精、尖技術的發(fā)展；而且，組內差異較小的病種組也更容易被醫(yī)療機構和臨床醫(yī)生所認同[15]。

表2 2016—2019 年全院DRG 組和ICU 組出院患者住院費用的變異系數分析

建議

實現以DRG 為主要醫(yī)療支付方式的改革是我們國家十三五規(guī)劃中醫(yī)療體制改革的目標，DRG 分組的病種代表的是付費的基礎。在具體的疾病相關分組中是否應該關注學科的特點和病種的性質，如ICU 患者往往是病情危重、復雜且并發(fā)癥多，治療難度高，投入的醫(yī)療資源和臨床醫(yī)師花費的精力更多，針對ICU 出院患者的DRG 相關分組中是否需要進一步細化或調整分組權重，以形成更加科學與合理的疾病分組系統(tǒng)。今后，DRG作為一種精細化管理工具不管應用于醫(yī)療支付方式改革還是醫(yī)療質量和績效評價，希望能達到讓服務提供者的醫(yī)療機構和服務接收者的患者滿意的雙贏局面。