郭守存，劉曉玲，徐 璟，劉艷芳，王秀梅

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和現(xiàn)代社會(huì)人們對(duì)高質(zhì)量生活的不斷追求，舒適醫(yī)療也逐步成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。胃鏡檢查技術(shù)經(jīng)歷了從普通胃鏡到膠囊內(nèi)鏡再到現(xiàn)在的無(wú)痛胃鏡的發(fā)展歷程。無(wú)痛胃鏡檢查技術(shù)是指將傳統(tǒng)胃鏡檢查與適當(dāng)短效靜脈麻醉技術(shù)相結(jié)合的一種檢查技術(shù)，可讓患者在麻醉狀態(tài)下完成胃鏡檢查[1]。無(wú)痛胃鏡檢查技術(shù)因其檢查時(shí)間較短、檢查過(guò)程中患者所受痛苦較小等優(yōu)勢(shì)，已逐步成為患者樂(lè)于接受的一項(xiàng)檢查技術(shù)，尤其以高齡患者為主，目前在上消化道疾病臨床診斷和診療中廣泛應(yīng)用。

高齡患者因年齡和合并其他系統(tǒng)疾病等因素，在無(wú)痛胃鏡檢查過(guò)程中容易有并發(fā)癥和意外發(fā)生。絕大多數(shù)高齡患者對(duì)胃鏡檢查存在緊張和恐慌情緒，甚至有排異行為。在無(wú)痛胃鏡檢查過(guò)程中，檢查醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)理人員對(duì)消化內(nèi)鏡相關(guān)知識(shí)的熟練程度及相互間的默契配合，可為進(jìn)一步提高無(wú)痛胃鏡檢查的成功率和安全性，以及降低和避免無(wú)痛內(nèi)鏡檢查術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供良好保障。文章就高齡患者無(wú)痛胃鏡檢查的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 無(wú)痛胃鏡檢查概述及現(xiàn)狀

胃鏡檢查是上消化道疾病診斷手段之一，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡的消化道疾病診療也越來(lái)越廣泛。普通胃鏡檢查會(huì)對(duì)患者咽喉部、食管等產(chǎn)生不同程度的刺激，患者在檢查過(guò)程中會(huì)受到不同程度的痛苦。無(wú)痛胃鏡檢查技術(shù)可讓患者在麻醉狀態(tài)下完成胃鏡檢查，可使患者無(wú)需再忍受胃鏡檢查帶來(lái)的不適，有效減輕了患者的心理障礙，降低甚至避免了應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，更加有利于臨床的診治和診療[2]。

1.1 無(wú)痛胃鏡檢查的操作

無(wú)痛胃鏡檢查是由麻醉醫(yī)生經(jīng)靜脈推注丙泊酚等短效鎮(zhèn)靜麻醉藥物，患者在麻醉狀態(tài)下完成胃鏡檢查。因無(wú)痛胃鏡檢查在檢查過(guò)程中需推注合適劑量的鎮(zhèn)靜麻醉藥物，所以對(duì)胃鏡檢查醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)水平和相互間的默契配合有更高的要求。合適劑量的麻醉藥物推注是檢查順利進(jìn)行的前提，熟練的胃鏡檢查技術(shù)是檢查成功的重中之重，護(hù)理人員良好的護(hù)理配合和患者生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是檢查的關(guān)鍵之一。

1.2 無(wú)痛胃鏡的麻醉方式

無(wú)痛胃鏡檢查的麻醉在臨床上有多種方式，包括丙泊酚復(fù)合小劑量瑞芬太尼、咪唑安定聯(lián)合依托咪酯、丙泊酚復(fù)合芬太尼、舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚等。各種麻醉方式均有一定的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床的麻醉效果差異與麻醉醫(yī)生對(duì)藥物的掌控與用量、用藥的速度與用法、患者的個(gè)體差異等諸多因素有關(guān)。

在麻醉藥物推注期間，護(hù)理人員和麻醉醫(yī)生需對(duì)患者的各項(xiàng)反應(yīng)和生命體征嚴(yán)密觀察，待患者睫毛反射消失，肌肉松弛即停止藥物注射，血壓、心率、血氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)正常時(shí)方可插鏡檢查。檢查全程給予氧氣吸入。丙泊酚等麻醉藥物，會(huì)對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心率下降、血氧飽和度下降及蘇醒時(shí)間延遲等意外情況[3]。檢查過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征的變化，如遇特殊情況，護(hù)理人員需按照檢查醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理，以減少無(wú)法挽回的損失。

1.3 無(wú)痛胃鏡檢查的特點(diǎn)

1.3.1 安全性較高

丙泊酚是目前臨床上無(wú)痛胃鏡檢查的主要麻醉藥物，具有起效快、作用短等特點(diǎn)。該藥物在患者體內(nèi)停留時(shí)間較短，鎮(zhèn)靜時(shí)間僅會(huì)維持?jǐn)?shù)分鐘，絕大多數(shù)患者在檢查完成后5～7 min 可清醒。在胃鏡檢查中引入鎮(zhèn)靜藥物的使用，可減少患者對(duì)胃鏡檢查的疑慮和恐懼心理，降低甚至避免應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，使胃鏡檢查順利進(jìn)行。

1.3.2 舒適性

在檢查前對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜與麻醉，相對(duì)于傳統(tǒng)胃鏡檢查，患者所受痛苦較小，有效減輕了患者對(duì)檢查的恐懼心理?；颊咭矊?duì)無(wú)痛胃鏡總體接受程度較傳統(tǒng)胃鏡明顯提高，且護(hù)理滿意度較高，從而提高患者胃鏡檢查的依從性，也有利于診斷和診療的順利進(jìn)行。檢查完成后，患者在復(fù)蘇區(qū)休息一定時(shí)間后，逐步恢復(fù)意識(shí)，可在家屬陪同下離開(kāi)胃鏡檢查室。

1.3.3 無(wú)痛胃鏡的適應(yīng)證

無(wú)痛胃鏡檢查全程，患者處于睡眠狀態(tài)，可減少機(jī)體的各種應(yīng)激反應(yīng)，降低常規(guī)胃鏡檢查并發(fā)癥和意外情況的發(fā)生，目前廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在高齡患者、精神異?；颊?、恐懼心理嚴(yán)重及精神高度緊張患者的消化道疾病檢查中應(yīng)用更為廣泛，受到患者的一致認(rèn)可，護(hù)理滿意度較高。

2 高齡患者無(wú)痛胃鏡檢查效果的風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1 年齡因素

部分患者因年齡較大，對(duì)無(wú)痛胃鏡檢查的目的、先進(jìn)性和具體操作流程不夠了解，并因記憶力下降等對(duì)知情同意書(shū)的內(nèi)容理解不夠，其次受傳統(tǒng)胃鏡檢查的影響，對(duì)麻醉和檢查有恐懼心理，甚至有排斥行為。為受檢者提供檢查相關(guān)信息的主體應(yīng)該是護(hù)理人員，這就說(shuō)明這將是胃鏡工作者尤其是護(hù)理人員的一個(gè)重要任務(wù)。

2.2 合并其他臟器疾病

高齡患者因年齡增長(zhǎng)，諸臟器功能有不同程度減退，且合并多種臟器疾病，包括嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)疾病等，在麻醉狀態(tài)下行胃鏡檢查時(shí)，其并發(fā)癥和意外情況發(fā)生率較青少年高。

2.3 麻醉風(fēng)險(xiǎn)

由于無(wú)痛胃鏡檢查需在胃鏡檢查前由麻醉醫(yī)師推注合適劑量的丙泊酚等麻醉藥物，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生抑制作用，會(huì)在麻醉過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降、心率下降及低氧血癥等意外情況，甚至在檢查結(jié)束后會(huì)出現(xiàn)蘇醒時(shí)間延遲等情況。高齡患者此類情況的發(fā)生率相對(duì)較高。

3 高齡患者無(wú)痛胃鏡檢查護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前評(píng)估

絕大多數(shù)高齡患者常合并心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等疾病，護(hù)理人員需詳細(xì)了解患者有無(wú)胃鏡檢查禁忌證，諸如嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)疾病等。高齡患者無(wú)痛胃鏡檢查前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括患者一般資料、既往史、藥物過(guò)敏史等。囑咐患者胃鏡檢查前需行心電圖檢查和內(nèi)鏡感染兩項(xiàng)化驗(yàn)檢查，必要時(shí)需進(jìn)行心臟超聲檢查及阿托品實(shí)驗(yàn)。

3.1.2 健康教育

由于高齡患者年齡的增長(zhǎng)，對(duì)疾病和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)知缺乏，常會(huì)誘發(fā)心理應(yīng)激的加劇，對(duì)無(wú)痛胃鏡檢查產(chǎn)生恐慌和緊張。因此，在檢查前對(duì)患者及家屬做好健康教育，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹無(wú)痛胃鏡檢查的目的、必要性、先進(jìn)性及詳細(xì)過(guò)程，亦可讓患者在檢查前觀看無(wú)痛胃鏡檢查的相關(guān)宣傳材料，諸如操作流程的圖片及視頻宣傳資料等，使得患者更好地理解無(wú)痛胃鏡檢查的優(yōu)勢(shì)，對(duì)檢查充滿信心，并簽署無(wú)痛胃鏡檢查知情同意書(shū)[4－9]。

3.1.3 器械及藥物準(zhǔn)備

檢查前護(hù)理人員需準(zhǔn)備無(wú)痛胃鏡檢查設(shè)備及配套設(shè)備、急救設(shè)備和急救藥物等，并引導(dǎo)患者在檢查前口服胃鏡膠。麻醉醫(yī)師緩慢注射麻醉藥物，在注射過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，待患者呼吸平穩(wěn)、無(wú)睫毛反射后開(kāi)始胃鏡插入，并進(jìn)行檢查。此外護(hù)理人員需定期對(duì)急救物品進(jìn)行清點(diǎn)，定期對(duì)急救器械進(jìn)行相關(guān)維護(hù)。而消化內(nèi)鏡中心也必須有嚴(yán)謹(jǐn)周密的應(yīng)急處理流程，并定期進(jìn)行相關(guān)應(yīng)急演練。

3.1.4 患者的準(zhǔn)備

由于老年人的胃腸蠕動(dòng)有所減慢，因此需在檢查前嚴(yán)格禁食水8～12 h，檢查前一天需進(jìn)食清淡、易消化食物。消化道鋇餐造影檢查患者需在其檢查結(jié)束3 d 后方可行無(wú)痛胃鏡檢查。

3.2 檢查術(shù)中護(hù)理

3.2.1 患者的準(zhǔn)備及體位

護(hù)理人員需指引患者進(jìn)入相應(yīng)檢查室，并指導(dǎo)其擺好舒適體位，讓患者采取屈膝左側(cè)臥位，頭稍低并靠近枕部，雙腿自然彎曲[10]。護(hù)理人員幫助患者含上胃鏡檢查專用口墊并良好固定，以避免患者牙齒損傷胃鏡，并幫其戴好胃鏡檢查口水巾，防止衣服被口水浸濕，損壞患者形象和降低舒適度。

3.2.3 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和良好配合

由于在無(wú)痛胃鏡檢查前需推注麻醉藥物，在推注過(guò)程中容易出現(xiàn)意外。因此，在麻醉藥物推注時(shí)，護(hù)理人員需密切觀察高齡患者的各項(xiàng)生命體征，常規(guī)給予低流量氧氣吸入，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即告知胃鏡檢查醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，緊急情況下需終止胃鏡檢查。

3.3 無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后監(jiān)測(cè)

無(wú)痛胃鏡檢查后將檢查床推送至麻醉復(fù)蘇區(qū)，并及時(shí)幫患者去掉牙墊（注意老年人牙齒松動(dòng)較多，取出時(shí)應(yīng)保護(hù)牙齒，盡量選擇患者清醒可配合后方可取出牙墊），擦去患者口周分泌物。幫助患者將口腔分泌物吐出，以防誤吸及窒息。絕大多數(shù)高齡患者胃鏡檢查結(jié)束后會(huì)出現(xiàn)咽喉部不適等癥狀，囑其休息片刻待癥狀緩解。無(wú)痛胃鏡大部分患者檢查后3～6 min 清醒，但部分高齡患者蘇醒時(shí)間延遲。麻醉復(fù)蘇過(guò)程由專人護(hù)理，密切觀察患者生命體征及意識(shí)情況，直至患者完全清醒，方可由家人陪同離開(kāi)。

3.3.2 飲食指導(dǎo)

一般高齡患者無(wú)痛胃鏡檢查結(jié)束、麻藥感消失后即可進(jìn)食冷流質(zhì)飲食；若患者因病情需要進(jìn)行活檢，需在檢查2 h 后再進(jìn)少量冷流質(zhì)飲食，1～2 d 內(nèi)以半流飲食為宜，避免粗糙飲食對(duì)胃黏膜創(chuàng)面的摩擦，減少出血。

3.3.3 注意事項(xiàng)

高齡患者因年齡的增長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)麻醉藥物排泄推遲、作用延長(zhǎng)等現(xiàn)象，因此在檢查后1 d 內(nèi)需由家人陪伴，囑咐患者檢查結(jié)束離院后有任何不適即到附近醫(yī)院就診。

3.4 無(wú)痛胃鏡檢查的并發(fā)癥及副反應(yīng)

胃鏡檢查在臨床上容易出現(xiàn)諸多的并發(fā)癥和副反應(yīng)。無(wú)痛胃鏡檢查技術(shù)有效降低了并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生。在麻醉和檢查過(guò)程中，護(hù)理人員須對(duì)患者反應(yīng)、生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如遇意外，需及時(shí)停止麻醉藥物注射、停止胃鏡檢查，并及時(shí)對(duì)癥處理。其主要內(nèi)容包括：血氧飽和度下降、血壓下降、反流誤吸、舌后墜、心律失常、嗆咳和躁動(dòng)、呃逆等。如遇血氧飽和度驟降，應(yīng)加大給氧流量，并抬起患者的下頜，以保證呼吸道通暢，部分患者癥狀無(wú)法改善時(shí)可給予面罩吸氧；如遇血壓驟降，應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予相關(guān)藥物治療。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，胃鏡檢查經(jīng)歷了由普通胃鏡到膠囊內(nèi)鏡再到無(wú)痛胃鏡的發(fā)展歷程[10]。在檢查過(guò)程中由于胃鏡本身會(huì)對(duì)患者咽喉部、食管及胃部有刺激作用，會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等反應(yīng)，給患者帶來(lái)不同程度的不適感，在檢查過(guò)程中選擇適量的麻醉劑可以有效緩解患者痛苦。丙泊酚聯(lián)合芬太尼是目前臨床無(wú)痛胃鏡檢查中較為常見(jiàn)的一種麻醉方式；舒芬太尼和芬太尼均為阿片類受體激動(dòng)藥，舒芬太尼具有臨床鎮(zhèn)痛性強(qiáng)、呼吸抑制性、脂溶性高、起效快、清除半衰期較短、清除率高等特點(diǎn)，因此在臨床應(yīng)用較為安全[11-12]。高齡患者的無(wú)痛胃鏡檢查因患者年齡、合并其他臟器疾病、麻醉藥物的推注等因素，會(huì)出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥和副反應(yīng)。無(wú)痛胃鏡檢查技術(shù)有效減輕了患者的痛苦，降低并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生率，提高了高齡患者胃鏡檢查的成功率。

醫(yī)護(hù)人員在檢查前需對(duì)高齡患者進(jìn)行綜合評(píng)估，檢查胃鏡設(shè)備及相關(guān)附件的運(yùn)行狀態(tài)和安全性，對(duì)高齡患者給予良好的心理護(hù)理和耐心地指導(dǎo)，急救物品及藥品的充分準(zhǔn)備等是影響檢查能否進(jìn)行順利的重要因素；麻醉藥品推注過(guò)程中及檢查過(guò)程中護(hù)理人員嚴(yán)密觀察高齡患者的生命體征，以及護(hù)士與胃鏡檢查醫(yī)生和麻醉師的良好、默契配合，是檢查成功與否的關(guān)鍵；麻醉復(fù)蘇過(guò)程中護(hù)理人員嚴(yán)密觀察高齡患者的各項(xiàng)生命體征，待患者逐步清醒后向患者仔細(xì)說(shuō)明注意事項(xiàng)，是患者盡快恢復(fù)和預(yù)防并癥發(fā)生的重中之重[13]。無(wú)痛胃鏡檢查技術(shù)因其檢查過(guò)程中患者所受痛苦較小，安全性較高，且可有效避免患者發(fā)生過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，受到高齡患者的普遍認(rèn)可，醫(yī)護(hù)人員對(duì)消化內(nèi)鏡相關(guān)知識(shí)的熟練掌握及相互間的默契配合，更是為進(jìn)一步提高無(wú)痛胃鏡檢查的成功率和安全性及降低和避免無(wú)痛內(nèi)鏡檢查術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供良好保障。