歐嘉胤，李 穎，張 悅，盧曉波

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510006；2. 揭陽(yáng)市中醫(yī)院 揭陽(yáng) 522000）

龍膽瀉肝湯源自《醫(yī)方集解》[1]，“此足厥陰、少陽(yáng)藥也”，“治肝經(jīng)實(shí)火，濕熱，脅痛，耳聾，膽溢口苦，筋痿，陰汗，陰腫陰痛，自濁溲血”。原方由龍膽草、梔子、黃芩、木通、澤瀉、車前子、柴胡、當(dāng)歸、生地、甘草組成，龍膽草為君，梔子、黃芩為臣，其余為佐，諸藥同行，共奏清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱之功效。

目前，龍膽瀉肝湯在現(xiàn)代臨床上主要用于治療帶狀皰疹、突發(fā)性耳聾、急性濕疹等疾病[2-5]。西醫(yī)主要運(yùn)用抗病毒藥物進(jìn)行抗感染、消炎、止痛等對(duì)癥治療帶狀皰疹，醫(yī)療成本較高，存在副作用，且后遺神經(jīng)痛發(fā)生率較高。而龍膽瀉肝湯可瀉肝膽實(shí)火，通經(jīng)絡(luò)，清熱利濕，涼血活血止痛。疏中有養(yǎng)，瀉中有補(bǔ)，瀉火而不傷陰，邪祛而不傷正[6]。且根據(jù)近年來對(duì)龍膽瀉肝湯的相關(guān)研究報(bào)道，其臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療[7]。針對(duì)突發(fā)性耳聾，西醫(yī)多應(yīng)用擴(kuò)血管、改善循環(huán)的藥物治療；而龍膽瀉肝湯通過藥物加減、聯(lián)合手法等，臨床療效相對(duì)較好[8]。

現(xiàn)代藥理研究表明，龍膽瀉肝湯中的君藥龍膽草，具有保肝、健胃、抗炎等作用。龍膽苦苷可顯著抑制血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶的升高，從而對(duì)肝臟產(chǎn)生保護(hù)作用；龍膽苦苷對(duì)刺激胃液和胃酸分泌具有直接作用[9]。臣藥梔子中的梔子苷不僅可抑制炎癥早期水腫和滲出，而且可抑制炎癥晚期的組織增生和肉芽組織生成，抗炎作用強(qiáng)；梔子苷可明顯抑制血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine transaminase，ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate Transaminase，AST）的活性，抑制肝微粒體內(nèi)CYP450 2E1 活性，增強(qiáng)肝臟內(nèi)谷胱甘肽還原酶（Glutathione reductase，GR）以及谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶活性，增加肝臟內(nèi)谷胱甘肽（Glutathione，GSH）的含量，從而呈現(xiàn)顯著的保肝作用[10]。臣藥黃芩中的黃芩苷和黃芩素能夠通過干擾花生四烯酸的代謝通路、抑制細(xì)胞因子的活性等產(chǎn)生解熱抗炎作用。其抑制炎癥介質(zhì)的分泌以及清除自由基、抗氧化的特性顯示了其保肝、抗?jié)兓钚訹11]。整體而言，龍膽瀉肝湯有體液免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)作用，能夠顯著提高血清溶血素水平和溶血空斑形成細(xì)胞數(shù)量；龍膽瀉肝湯中部分藥物具有抗炎效果，且其自身抗炎作用更明顯，其在多種炎癥疾病中的臨床療效均較好，能夠抑制毛細(xì)血管通透性升高、炎性滲出、炎性遞質(zhì)釋放等；其在鎮(zhèn)痛、抗病毒、抗病原微生物方面也有顯著作用[12,13]。通過利用數(shù)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法，以文獻(xiàn)體系或文獻(xiàn)相關(guān)媒介為研究對(duì)象，文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)能夠定量地分析研究文獻(xiàn)和文獻(xiàn)工作系統(tǒng)的規(guī)律與科學(xué)管理，從而揭示科學(xué)技術(shù)某些規(guī)律、特征和結(jié)構(gòu)。近年來，文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)已經(jīng)逐漸成為中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究的熱門方法[14]。目前關(guān)于龍膽瀉肝湯的研究多為散在的臨床療效研究，而針對(duì)其臨床應(yīng)用仍存在一定爭(zhēng)議，缺乏定量分析。本文基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)及可視化工具對(duì)近10 年運(yùn)用龍膽瀉肝湯治療病癥的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和探討所治病癥和用藥特點(diǎn)，為臨床治療提供有利參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①公開發(fā)表的有關(guān)龍膽瀉肝湯及其加減方治療的臨床原始研究，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、描述性研究和分析性研究；②有西醫(yī)或中醫(yī)病名診斷及療效明確的相關(guān)描述。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①未提到藥方具體組成；②與其他方劑的合方；③科普、保健、專利類文獻(xiàn)和非醫(yī)學(xué)類研究文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤二次研究，包括非系統(tǒng)綜述（文獻(xiàn)綜述）和系統(tǒng)綜述；⑥無法獲取全文。

1.2 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WangFang Data）、PubMed、EMBASE、Cochrane library，檢索時(shí)限為2011年1月1日-2020年9月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索詞包括龍膽瀉肝湯、臨床研究、臨床療效、療效觀察、療效研究等。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由兩名作者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)通過文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress 獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選并交叉核對(duì)，如遇分歧則通過討論解決或交由第三方裁定。文獻(xiàn)篩選時(shí)先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，再閱讀全文確定是否最終納入。

1.4 資料提取與分析方法

從所納入的文獻(xiàn)中提取相關(guān)資料并使用循證醫(yī)學(xué)的方法將其錄入到Excel 2016中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。提取內(nèi)容包括發(fā)表年份、論文類型、研究類型、治療疾病、治療證型和龍膽瀉肝湯原方藥物使用情況。論文類型將分為期刊論文、會(huì)議論文和學(xué)位論文。研究類型參考人民衛(wèi)生出版社出版的《流行病學(xué)》第九版分為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、描述性研究和分析性研究，本研究還對(duì)隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和橫斷面研究的文獻(xiàn)數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。治療疾病的分類參照最新國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-11 的分類法，考慮到急性和慢性疾病在診療方面存在差異，故本研究將急性和慢性疾病分開統(tǒng)計(jì)。在治療證型方面，按照中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《方劑學(xué)》新世紀(jì)第四版，龍膽瀉肝湯的主治證型為肝膽實(shí)火上炎證和肝經(jīng)濕熱下注證，即“實(shí)火”與“濕熱”兩種證型，本研究提取了有對(duì)患者進(jìn)行明確證型診斷的文獻(xiàn)中的患者證型，并對(duì)可歸為以上兩種證型的各種疾病進(jìn)行證型頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。在龍膽瀉肝湯原方藥物使用情況方面，本研究將藥物劑量預(yù)先分為5 g一個(gè)界限，并對(duì)文獻(xiàn)中治療以上2種證型和未診斷證型/其他證型對(duì)應(yīng)的具體藥物使用劑量頻數(shù)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

運(yùn)用VOSviewer 1.6.13 對(duì)龍膽瀉肝湯的研究熱點(diǎn)進(jìn)行可視化分析，通過NoteExpress 將最終納入的文獻(xiàn)導(dǎo)出為Refworks 的TXT 格式或通過數(shù)據(jù)庫(kù)直接下載Refworks 的TXT 格式，再全部導(dǎo)入軟件內(nèi)形成反射知識(shí)域，從而得到相應(yīng)的可視化圖形。使用SPSS 23.0對(duì)藥物使用劑量數(shù)進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，以組內(nèi)聯(lián)接作為聚類方法，以平方歐式距離為測(cè)度，并以譜系圖顯示結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得了609 篇潛在相關(guān)文獻(xiàn)，剔重后得到390 篇，通過閱讀文題和摘要初篩排除151篇，對(duì)剩下的239篇進(jìn)行閱讀全文復(fù)篩，最終得到符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的184篇文獻(xiàn)（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 研究熱點(diǎn)分析

熱點(diǎn)分析是對(duì)納入文獻(xiàn)的研究熱點(diǎn)與主題分布進(jìn)行大致的分析。設(shè)置關(guān)鍵詞在文獻(xiàn)中出現(xiàn)超過2次，使用VOSviewer 軟件進(jìn)行分析，總共得到204 個(gè)關(guān)鍵詞，但最終只納入44個(gè)關(guān)鍵詞，結(jié)果運(yùn)用“標(biāo)簽視圖（Label View）”進(jìn)行共詞聚類展示。在標(biāo)簽視圖中，每一個(gè)關(guān)鍵詞表現(xiàn)為1 個(gè)節(jié)點(diǎn)，關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次越高則節(jié)點(diǎn)越大；節(jié)點(diǎn)間的距離越小表示關(guān)鍵詞間的關(guān)系越密切。關(guān)鍵詞涉及了龍膽瀉肝湯的治療疾病、治療證型、輔助療法、臨床研究、診療方式等內(nèi)容，其中可較直觀地看出“帶狀皰疹”“突發(fā)性耳聾”“肝膽濕熱證”“療效研究”“中西醫(yī)結(jié)合”所占的比例較大，可視為高頻詞（圖2）。

2.3 文獻(xiàn)發(fā)表年份特征

根據(jù)龍膽瀉肝湯相關(guān)文獻(xiàn)的年份分布圖（圖3），2011 年-2020 年 9 月 1 日期間共有 184 篇文獻(xiàn)發(fā)表，整體呈下降趨勢(shì)。2011 年-2014 年發(fā)表數(shù)量較多，有87篇文獻(xiàn)，占發(fā)表總數(shù)的47.3%，其中2014 年為46 篇數(shù)量最多，此后呈逐漸下降趨勢(shì)，2015 年-2016 年、2017年-2018 年、2019 年-2020 年 9 月 1 日分別為 38、34 和25篇。

2.4 論文類型與研究類型

論文類型方面，184 篇文獻(xiàn)中以期刊論文為主，有175 篇，占論文總數(shù)的95.1%，其余9 篇為學(xué)位論文。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有163 篇，數(shù)量最多，占論文總數(shù)的88.6%，其次是非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)13 篇，占7.1%，其余為描述性研究和分析性研究共8篇，占4.3%（表1）。

2.5 治療疾病情況

通過統(tǒng)計(jì)得到73 種疾病，涉及按照ICD-11 分類的17 類疾?。ū?）。頻數(shù)出現(xiàn)最高的前8 位疾病依次為帶狀皰疹（36 次）、突發(fā)性耳聾（9 次）、急性濕疹（8次）、帶下?。? 次）、失眠癥（6 次）、分泌性中耳炎（6次）、急性胰腺炎（6次）和慢性鼻竇炎（5次），其中帶狀皰疹最高，在所有疾病中占19.3%（圖4）。各類疾病的分布情況見圖5，可以看出龍膽瀉肝湯在某些感染性疾病或寄生蟲病的用藥中較為常見（占30.1%），此外在皮膚疾病（占12.4%）、消化系統(tǒng)疾?。ㄕ?0.8%）、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。ㄕ?.7%）、耳和乳突疾?。ㄕ?.1%）中的應(yīng)用也較多。

2.6 治療證型情況

統(tǒng)計(jì)得到文獻(xiàn)中有對(duì)患者進(jìn)行明確證型診斷的證型頻數(shù)為95次，其中可歸為（肝經(jīng)）濕熱（下注）證的為64 次，肝膽實(shí)火（上炎）證為29 次，其余為肝郁痰熱證1 次和血熱內(nèi)蘊(yùn)證1 次。根據(jù)可歸為（肝經(jīng)）濕熱（下注）證和肝膽實(shí)火（上炎）證的疾病證型頻數(shù)情況（表3），可以看出出現(xiàn)（肝經(jīng)）濕熱（下注）證型頻數(shù)較多的疾病有帶下病（8 次），帶狀皰疹（6 次）、分泌性中耳炎（5次）和急性濕疹（5次）；出現(xiàn)肝膽實(shí)火（上炎）證型頻數(shù)較多的疾病有失眠癥（5次）、突發(fā)性耳聾（4次）和慢性鼻竇炎（3 次）；兩種證型都有出現(xiàn)的疾病包括帶狀皰疹、高血壓、慢性鼻竇炎和突發(fā)性耳聾。

圖2 研究熱點(diǎn)圖

圖3 龍膽瀉肝湯相關(guān)文獻(xiàn)的年份分布

2.7 龍膽瀉肝湯原方藥物使用情況

在納入的184篇文獻(xiàn)中，166篇有具體標(biāo)明藥物的使用劑量情況，其中158 篇為湯劑，為統(tǒng)一計(jì)量方式，非湯劑的不予納入藥量頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。各藥的使用頻數(shù)為：龍膽草 156 次，黃芩 150 次，梔子 150 次，澤瀉 144次，木通 92 次，車前子 135 次，當(dāng)歸 132 次，生地黃 132次，柴胡138 次，甘草138 次。統(tǒng)計(jì)治療（肝經(jīng)）濕熱（下注）證和肝膽實(shí)火（上炎）證和未診斷證型/其他證型對(duì)應(yīng)的具體藥物使用劑量頻數(shù)（表4）。將頻數(shù)表做成折線圖后（圖6），可較明顯地看出對(duì)應(yīng)肝膽實(shí)火（上炎）證的藥物使用劑量總體上要比（肝經(jīng)）濕熱（下注）證的少，肝膽實(shí)火（上炎）證的劑量在16 g-20 g除生地黃一味出現(xiàn)較多外，其余藥僅出現(xiàn)2次，且未出現(xiàn)大于20 g，同時(shí)還能看出（肝經(jīng)）濕熱（下注）證的藥物劑量主要集中在6 g-10 g 和11 g-15 g，而肝膽實(shí)火（上炎）證的劑量則相對(duì)集中于6 g-10 g。通過比較還可以發(fā)現(xiàn)未診斷證型/其他證型對(duì)應(yīng)的藥物劑量分布較為分散和雜亂，不如（肝經(jīng)）濕熱（下注）證和肝膽實(shí)火（上炎）證的集中。

2.8 藥物聚類分析

對(duì)藥物使用劑量頻數(shù)進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，當(dāng)標(biāo)尺值為2.5 時(shí)，可將藥物分為7 類；當(dāng)標(biāo)尺值為5 時(shí)，可分為5 類；當(dāng)標(biāo)尺值為10 時(shí)，可分為4 類；當(dāng)標(biāo)尺值為15時(shí)，可分為3類；當(dāng)標(biāo)尺值為20時(shí)，可分為2類；當(dāng)標(biāo)尺值為25 時(shí)，所有藥物被歸為1 類。現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際將標(biāo)尺值定為5，即分為5 類，第1 類為當(dāng)歸、柴胡、黃芩和梔子，第2 類為木通，第3 類為龍膽草、澤瀉和車前子，第4類為甘草，第5類為生地黃（圖7）。

表1 研究類型

表2 治療疾病情況

圖4 前8位疾病頻數(shù)圖

3 討論

3.1 研究熱點(diǎn)與文獻(xiàn)年份特征分析

圖5 各類疾病分布

表3 疾病證型頻數(shù)情況

本文借助文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)可視化分析軟件VOSviewer對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)二維聚類視圖的繪制，以“標(biāo)簽視圖”的圖譜類型對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行展示，結(jié)果可提示帶狀皰疹、突發(fā)性耳聾這兩種疾病可視為現(xiàn)階段的治療疾病熱點(diǎn)，有較大的研究潛力，對(duì)分泌性中耳炎、濕疹、急性膽囊炎、急性胰腺炎等疾病的研究也較多。肝膽濕熱證是較受關(guān)注的治療證型，對(duì)證型情況的統(tǒng)計(jì)也能說明這點(diǎn)。高頻詞“中西醫(yī)結(jié)合”提示許多研究?jī)A向于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的聯(lián)合診療方式進(jìn)行研究，在臨床實(shí)際中中西醫(yī)結(jié)合診療能起到中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，往往能取得較好的療效。研究熱點(diǎn)分析結(jié)果還提示較多的研究集中于臨床療效的研究上。文獻(xiàn)年份特征反映了近年來對(duì)龍膽瀉肝湯相關(guān)的研究有所減少，2011年-2014年文獻(xiàn)數(shù)量為上升狀態(tài)，但在2014 年以后，相關(guān)研究呈下降趨勢(shì)，可能是近年來人們對(duì)龍膽瀉肝湯的研究側(cè)重點(diǎn)正發(fā)生變化，但文獻(xiàn)數(shù)量較2014年前的差距也不是特別大，且論文的發(fā)表往往會(huì)有時(shí)間的滯后性，因此數(shù)據(jù)還不能完全反映之后的趨勢(shì)，還需要繼續(xù)觀察。本文通過對(duì)龍膽瀉肝湯的研究熱點(diǎn)與文獻(xiàn)年份特征進(jìn)行分析，有助于為此領(lǐng)域研究者把握研究熱點(diǎn)，為研究方向的選擇提供參考。

表4 各藥物使用劑量頻數(shù)

圖6 各藥物使用劑量分布

圖7 藥物聚類分析譜系圖

3.2 論文類型與研究類型分析

由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可看出絕大部分的研究選擇發(fā)表在期刊上，同時(shí)也有9篇研究是以學(xué)位論文的形式發(fā)表，無會(huì)議論文等其他類型的論文。研究類型的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示絕大部分的研究偏向于選擇實(shí)驗(yàn)性研究，而觀察性研究只占很小部分，僅有8 篇。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為實(shí)驗(yàn)性研究的證據(jù)強(qiáng)度是普遍強(qiáng)于觀察性研究的，因此納入的文獻(xiàn)在總體上證據(jù)強(qiáng)度較強(qiáng)，但是在實(shí)驗(yàn)性研究中也有13篇是不能歸入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的，只能歸為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)即類實(shí)驗(yàn)，其原因是由于沒有進(jìn)行隨機(jī)分組，同時(shí)在本次研究中也發(fā)現(xiàn)可歸為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的163 篇文獻(xiàn)中大部分沒有進(jìn)行雙盲，這就會(huì)造成研究證據(jù)強(qiáng)度的下降，但是嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所要求的實(shí)驗(yàn)條件又比較高，耗費(fèi)大，因此一般的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)往往會(huì)不可避免地受到各種人為干擾因素的影響，但還是建議采取盡可能的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

3.3 治療疾病與治療證型情況分析

上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示龍膽瀉肝湯治療疾病頻數(shù)最多的是帶狀皰疹。《醫(yī)宗金鑒》中有“干者色紅赤，形如云片，上起風(fēng)粟，做癢發(fā)熱。此屬肝心二經(jīng)風(fēng)火，治宜龍膽瀉肝湯”的描述。臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果都顯示龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹的療效顯著，優(yōu)于西醫(yī)治療[15-17]，因此龍膽瀉肝湯為臨床治療帶狀皰疹的常用藥。上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示急性濕疹及皮膚疾病出現(xiàn)頻數(shù)較多，臨床試驗(yàn)也顯示龍膽瀉肝湯治療急性濕疹療具有顯著療效[18,19]，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為龍膽瀉肝湯具有抗免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗變態(tài)反應(yīng)的作用[20]，臨床上本方在皮膚疾病中應(yīng)用廣泛[21]。對(duì)于消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、耳和乳突疾病也有相應(yīng)的研究顯示出了龍膽瀉肝湯確切的療效，在這些領(lǐng)域的應(yīng)用也比較廣泛。這些相關(guān)研究反映出的情況與本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果相一致，可在這些疾病方面對(duì)龍膽瀉肝湯作進(jìn)一步的研究與推廣應(yīng)用。

中醫(yī)治療疾病看重對(duì)證用藥，基于這點(diǎn)本研究對(duì)治療證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在分辨出西醫(yī)病名的同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)的辯證符合中西醫(yī)結(jié)合的理念，利于中西醫(yī)結(jié)合診療以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)?！夺t(yī)方集解》中的描述提出了龍膽瀉肝湯是治療肝經(jīng)實(shí)火、濕熱的方劑，對(duì)治療證型的統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)有一半左右的研究在用藥前對(duì)患者進(jìn)行了證型診斷，其中（肝經(jīng)）濕熱（下注）證出現(xiàn)的頻數(shù)是肝膽實(shí)火（上炎）證的兩倍有多。臨床實(shí)際中龍膽瀉肝湯更多地是被應(yīng)用于（肝經(jīng)）濕熱（下注）證，這跟本文研究結(jié)果相符合。統(tǒng)計(jì)結(jié)果還可看出中醫(yī)疾病的帶下病，帶狀皰疹、分泌性中耳炎和急性濕疹較多出現(xiàn)（肝經(jīng)）濕熱（下注）證，而失眠癥、突發(fā)性耳聾和慢性鼻竇炎則較多出現(xiàn)肝膽實(shí)火（上炎）證，某則疾病則兩種證型都有出現(xiàn)。此外，結(jié)合治療疾病情況和治療證型情況分析，還發(fā)現(xiàn)治療帶狀皰疹的研究較多而大部分不進(jìn)行證型診斷就采用龍膽瀉肝湯來治療，可猜測(cè)帶狀皰疹的證型分布較多的符合龍膽瀉肝湯的主治證。這些發(fā)現(xiàn)可供臨床診療參考。

3.4 藥物使用情況與聚類分析

結(jié)果顯示龍膽瀉肝湯原方中龍膽草、黃芩和梔子使用頻數(shù)最多，其余藥物除木通之外差距也不大。木通的使用頻數(shù)較少，可能是因?yàn)樵谂R床研究中考慮到其具有腎毒性，會(huì)對(duì)腎臟造成損害[22,23]。結(jié)果還顯示治療（肝經(jīng)）濕熱（下注）證的藥物劑量總體上要大于肝膽實(shí)火（上炎）證，這可能是為了在治療（肝經(jīng)）濕熱（下注）證時(shí)增強(qiáng)清利肝膽濕熱之力。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)生地黃在肝膽實(shí)火（上炎）證中的使用劑量平均要比（肝經(jīng)）濕熱（下注）證的大，這可能是因?yàn)閷?duì)于（肝經(jīng)）濕熱（下注）證要發(fā)揮其養(yǎng)血滋陰之效而不致于留邪生濕從而要控制或減少劑量，而對(duì)于肝膽實(shí)火（上炎）證則要增添滋陰瀉火之力從而加大劑量。此外，還發(fā)現(xiàn)未診斷證型/其他證型對(duì)應(yīng)的藥物劑量分布較分散，不如以上兩種證型的集中，其原因可能是一旦診斷成以上兩種證型，對(duì)應(yīng)的用藥就會(huì)遵循著證型的特點(diǎn)而較為統(tǒng)一和規(guī)范，這體現(xiàn)了進(jìn)行證型診斷的重要性，會(huì)使用藥更加合理和精確。辨證論治是中醫(yī)的特點(diǎn)，如果不進(jìn)行辨證，相應(yīng)的用藥就可能不貼合相應(yīng)的證型，從而降低療效。

根據(jù)聚類分析的結(jié)果將藥物分為5 類，第1 類為當(dāng)歸、柴胡、黃芩和梔子，其中黃芩和梔子苦寒瀉火，燥濕清熱，《醫(yī)方集解》曰：“黃芩、梔子可用于清肺與三焦之熱”；當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，以防傷肝，柴胡疏暢肝膽之氣，降火清熱，且可引藥入肝經(jīng)，與當(dāng)歸配合以適肝性，《重訂通俗傷寒論》曰：“妙在方中佐以柴胡輕清疏氣，歸于辛潤(rùn)而舒絡(luò)”。第2 類木通清熱利尿，其力峻厲。第3 類為龍膽草、澤瀉和車前子，俱能清利濕熱，龍膽草大苦大寒，能清肝膽實(shí)火，利肝膽濕熱，瀉火除濕兩擅其功；澤瀉和車前子滲濕泄熱，導(dǎo)濕熱從小便而出，《重訂通俗傷寒論》曰：“澤瀉、車前子咸潤(rùn)達(dá)下，引肝膽實(shí)火從小便而去”。第4 類甘草有調(diào)和諸藥之效，且能養(yǎng)胃安中，《成方便讀》曰：“甘草緩中氣，且協(xié)和各藥，使苦寒之性不傷胃氣耳”。第5類生地黃既能養(yǎng)血滋陰以護(hù)肝體，又能清熱以助肝用。

4 小結(jié)

本研究對(duì)龍膽瀉肝湯的相關(guān)研究進(jìn)行了一次系統(tǒng)的文獻(xiàn)挖掘與分析，展示了龍膽瀉肝湯治療的研究熱點(diǎn)，高頻次疾病與證型，以及用藥特點(diǎn)，可以為臨床診療疾病提供參考，有助于研究者了解目前的研究現(xiàn)狀并可以啟發(fā)對(duì)本方作進(jìn)一步的深入研究。隨著更多臨床試驗(yàn)的開展以及現(xiàn)代藥理學(xué)的發(fā)展，龍膽瀉肝湯的應(yīng)用范圍也越來越廣。本次研究有一些局限性：納入的文獻(xiàn)有限，數(shù)據(jù)不夠多，同時(shí)檢索可能存在遺漏；對(duì)數(shù)據(jù)的定量分析還不夠多，還可以對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更多的挖掘以反映出更多信息；沒有分析加減用藥情況，沒有記錄除原方藥物以外的其余藥物，因此結(jié)果無法反映其余藥物對(duì)疾病療效的影響。目前對(duì)龍膽瀉肝湯的研究大多集中在臨床療效研究以及病例報(bào)道上，基礎(chǔ)研究和藥理研究并不多，且關(guān)于某些疾病的研究還較少，因此建議對(duì)龍膽瀉肝湯開展更多的研究以得到更深的認(rèn)識(shí)。本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)和可視化工具的方法分析了龍膽瀉肝湯的研究現(xiàn)狀和臨床用藥特征，可以為其他方劑的類似研究提供參考。