卓 越 ，周仲瑜 ，陳 霞 ，金熠婷 ，王麗華 ，王佳捷

（1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院 武漢 430065；2. 湖北省中醫(yī)院 武漢 430061；3. 湖北省中醫(yī)藥研究院 武漢 430074）

肥胖是目前臨床發(fā)病率較高的一種慢性代謝性疾病，它以體內(nèi)脂肪堆積太多或分布不均、體重異常增加為主要臨床表現(xiàn)，單純性肥胖是其中最為常見的類型，約占95%[1]。隨著社會(huì)不斷發(fā)展，人們對(duì)身體健康，體態(tài)優(yōu)美的要求越來(lái)越高，肥胖本身與因其所導(dǎo)致的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)、骨關(guān)節(jié)疾病風(fēng)險(xiǎn)、婦科疾病風(fēng)險(xiǎn)等越來(lái)越引起廣泛重視[2-6]。值得警惕的是，我國(guó)肥胖人口已經(jīng)悄然躍居全球首位，我國(guó)肥胖男性和女性的人數(shù)分別占全球的16.3%和12.4%，因此，尋求安全高效的肥胖治療手段并對(duì)其進(jìn)行整理、總結(jié)與推廣工作已刻不容緩。當(dāng)今臨床醫(yī)療上，中西醫(yī)治療肥胖的方法眾多，各有所長(zhǎng)且都還有很大發(fā)展空間[7,8]，其中，灸法治療單純性肥胖由于其安全舒適、耗費(fèi)低療效好、治療面廣的優(yōu)勢(shì)而受到推崇[9]?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的高速發(fā)展使我們可以迅速查閱各類文獻(xiàn)資料，但這一過程也存在信息量過多、質(zhì)量參差不齊，核心內(nèi)容不明顯的弊端。近些年來(lái)，隨著復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)投入中醫(yī)藥研究領(lǐng)域[10]，借助其無(wú)標(biāo)度、小世界、社區(qū)結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)[11]，可以幫助我們更科學(xué)合理的分析海量數(shù)據(jù)，并以一種更直觀可視、可重復(fù)可推廣的方式呈現(xiàn)出來(lái)。但目前將這一技術(shù)應(yīng)用于灸法治療單純性肥胖領(lǐng)域的研究尚且不多。因此，筆者借由針灸干預(yù)單純性肥胖的相關(guān)課題為基礎(chǔ)，希望利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分析出當(dāng)前灸法治療單純性肥胖的核心處方，并為進(jìn)一步深入研究提供參考與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

選擇“單純性肥胖”“肥胖癥”“灸法”“艾灸”“艾灸療 法 ”“ 溫 灸 器 灸 ”“ 溫 針 灸 ”“ 藥 灸 ”“ 隔 物 灸 ”“ 間 接 灸 ”“溫灸”“艾條灸”作為中文文獻(xiàn)搜索關(guān)鍵詞；選擇“simple obesity”“obesity”“moxibustion”“moxibustion therapy”“therapy of moxibustion”作為英文文獻(xiàn)搜索關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)（Wan-Fang）、中醫(yī)藥在線數(shù)據(jù)庫(kù)（TCM）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）以及PubMed 幾大主要中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索從1980年1月至2020年1月國(guó)內(nèi)外學(xué)者使用灸法治療單純性肥胖的公開發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察對(duì)象明確診斷為單純性肥胖??；②以灸法作為主要或主要聯(lián)合的治療方式；③選穴處方明確且最終獲得了肯定臨床療效

排除標(biāo)準(zhǔn)：①以繼發(fā)性肥胖為主要觀察對(duì)象的研究；②治療方式中除了使用中醫(yī)藥療法還同時(shí)使用了有減肥效果的西藥的研究文獻(xiàn)；③選穴處方未予以明確說(shuō)明或最終未獲得肯定療效的研究文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的只記錄一次，排除綜述性文獻(xiàn)、科普?qǐng)?bào)道文及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)。

1.3 處方篩選

共2 名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的篩取與信息整理，全程嚴(yán)格依照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的要求來(lái)進(jìn)行初步篩選，通過查閱文章標(biāo)題及摘要收集肯定相關(guān)及可能相關(guān)的文獻(xiàn)。然后，進(jìn)一步開始全文詳細(xì)閱讀初篩的文獻(xiàn)資料，整理匯總其中包括標(biāo)題、年份、刊名、選穴具體處方等在內(nèi)的重要信息。最后，2 名研究者用交叉核對(duì)的方式再次確認(rèn)相關(guān)信息，當(dāng)兩者意見不統(tǒng)一時(shí)，則請(qǐng)求第三方輔助判斷。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化及建立數(shù)據(jù)庫(kù)

將篩選后的文獻(xiàn)依照《針灸學(xué)》[12]中腧穴標(biāo)準(zhǔn)命名及歸經(jīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理；并根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題、年份、作者、穴位處方、操作方式等信息分類建立灸法治療單純性肥胖的數(shù)據(jù)庫(kù)。為了方便相關(guān)數(shù)據(jù)規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化，且使之能夠成為計(jì)算機(jī)能處理分析的數(shù)據(jù)單元，我們參照針灸穴位國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)代碼對(duì)其進(jìn)行標(biāo)記。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

在前期建立的灸法治療單純性肥胖?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)之上，利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)各個(gè)灸法處方進(jìn)行分析處理。①首先，需要構(gòu)建灸法治療單純性肥胖的腧穴節(jié)點(diǎn)加權(quán)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，每一個(gè)網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)就代表1個(gè)腧穴，節(jié)點(diǎn)度即代表節(jié)點(diǎn)連接的邊的總數(shù)目，節(jié)點(diǎn)度數(shù)值越大表示此節(jié)點(diǎn)的中心性越高，它是腧穴重要性的主要判斷依據(jù)，也是描述復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)局部特征的基本參數(shù)[13,14]。而連接兩個(gè)不同腧穴邊的權(quán)重代表此穴組在多個(gè)處方中被選取的頻度，權(quán)重與頻度呈正相關(guān)，其數(shù)值越大，則可以認(rèn)為這兩穴位關(guān)系越密切，越接近核心穴組。②其次，借助Matlab2014a 程序?qū)ο嚓P(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行節(jié)點(diǎn)中心性分析和聚類分析，通過對(duì)腧穴網(wǎng)絡(luò)圖的特征和指標(biāo)進(jìn)行處理與分析，找出該復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的核心腧穴節(jié)點(diǎn)及組合關(guān)系。③最后，借助Gephi9.1 進(jìn)行數(shù)據(jù)直觀可視化的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析效果圖展示。

2 結(jié)果

本研究總共統(tǒng)計(jì)到相關(guān)文獻(xiàn)247 篇，剔除重復(fù)或不符合納入要求文獻(xiàn)134 篇，最終篩選出可納入分析文獻(xiàn)113 篇，即納入的灸法處方為113 個(gè)，共涉及腧穴69個(gè)。

2.1 灸法治療單純性肥胖核心腧穴

利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分析灸法治療單純性肥胖?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的處方，其數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)Gephi9.1 處理后見圖1所示。圖中腧穴節(jié)點(diǎn)使用針灸腧穴國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)代碼表示，核心腧穴主要位于此圖中心區(qū)域。表1 為灸法治療單純性肥胖的前15個(gè)核心腧穴及其歸經(jīng)、部位與屬性，其核心節(jié)點(diǎn)度從高到低依次為：豐?。ㄎ附?jīng)）、三陰交（脾經(jīng)）、關(guān)元（任脈）、氣海（任脈）、中脘（任脈）、天樞（胃經(jīng)）、足三里（胃經(jīng)）、陰陵泉（脾經(jīng)）、大橫（脾經(jīng)）、曲池（大腸經(jīng)）、水分（任脈）、脾俞（膀胱經(jīng)）、腎俞（膀胱經(jīng)）、水道（胃經(jīng)）、肝俞（膀胱經(jīng)）。在歸經(jīng)方面，我們可以發(fā)現(xiàn)，灸法治療單純性肥胖的前15個(gè)核心腧穴主要來(lái)源于任脈（26.67%）、足陽(yáng)明胃經(jīng)（26.67%）、足太陰脾經(jīng)（20.00%）、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（20.00%）、手陽(yáng)明大腸經(jīng)（6.67%）；核心腧穴主要分布在腹背部（66.67%）,其次是下肢（26.67%）與上肢（6.67%）；其中，以有特殊屬性的腧穴為主（80.00%）。由此我們可以得出，灸法治療單純性肥胖辨經(jīng)多選擇任脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)脾經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，選穴多在腹背部及雙下肢等局部脂肪最易于堆積之處，且以特定穴為主。

圖1 灸法治療單純性肥胖穴位聚類分析復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)效果圖

表1 灸法治療單純性肥胖的核心腧穴信息

2.2 灸法治療單純性肥胖核心穴組

在以上灸法治療單純性肥胖核心腧穴結(jié)論基礎(chǔ)上，繼續(xù)利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)灸法治療單純性肥胖核心穴組進(jìn)行分析，其復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)效果圖結(jié)果如圖2所示。配伍強(qiáng)度代表連接兩腧穴之間的配伍頻次，此數(shù)值越大，則效果圖中的連線越粗，說(shuō)明兩腧穴關(guān)系越密切[15]，最傾向于屬于核心腧穴組合，即發(fā)揮的共同治療作用最大。由表2 可知，灸法治療單純性肥胖的核心穴組強(qiáng)度由高到低依次為：天樞配中脘、豐隆配三陰交、氣海配天樞、大橫配天樞、氣海配中脘等。此結(jié)果也不同程度體現(xiàn)了辨經(jīng)配穴與辨病位配穴兩種治療思路，有較大的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

圖2 灸法治療單純性肥胖核心穴組復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)效果圖

表2 灸法治療單純性肥胖核心穴組強(qiáng)度（配伍強(qiáng)度 ＞30）

3 討論

古代經(jīng)典醫(yī)籍中對(duì)單純性肥胖病雖沒有直接對(duì)應(yīng)的病名，但祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖現(xiàn)象及其治法和預(yù)后卻早有關(guān)注與記載，其常被歸納于“痰濕”“肥滿”的范疇。有證可考的最早提及可見于我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)典籍，中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典著作之一的《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·逆順肥瘦》中將肥胖之人的特征總結(jié)為：“廣肩腋，項(xiàng)肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲……刺此者，深而留之，多益其數(shù)也?！蓖瑫r(shí)，還提出了相應(yīng)的治療原則，為后世醫(yī)家診治肥胖病奠定了基礎(chǔ)。隨著時(shí)代發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于單純性肥胖病的研究越來(lái)越全面而深刻，各類臨床及實(shí)驗(yàn)研究層出不窮，在豐富我們對(duì)疾病本身認(rèn)識(shí)的同時(shí)，也對(duì)我們的信息處理分析能力提出了更高的要求。因此，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)這一通過網(wǎng)絡(luò)化建模方式分析復(fù)雜現(xiàn)象的方法正好可以投入中醫(yī)藥研究領(lǐng)域之中，從而較直觀可視地描述中醫(yī)世界中大量而復(fù)雜的關(guān)系，使我們能更高效的認(rèn)識(shí)其本質(zhì)，提煉其精華[16]。已經(jīng)有部分學(xué)者[17-22]借用此技術(shù)與思路在探討各類疾病的診斷指標(biāo)、辨證分型、用藥規(guī)律、腧穴選擇、古籍整理等方面做出了有益的成果。灸法因其具有溫通經(jīng)脈，扶助正氣，活血利濕，能調(diào)和臟腑陰陽(yáng)的特點(diǎn)，而成為治療肥胖的重要手段[23]。然而，基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的灸法治療單純性肥胖的研究尚且空白，故筆者結(jié)合自身研究方向與團(tuán)隊(duì)的課題基礎(chǔ)，對(duì)近40年灸法治療單純性肥胖的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選整理和信息的處理分析，以期歸納出核心處方，為中醫(yī)藥治療單純性肥胖提供有價(jià)值的臨床方案。

3.1 核心腧穴及其屬性分析

根據(jù)本研究結(jié)果，灸法治療單純性肥胖的核心腧穴依節(jié)點(diǎn)度由高到低排列為：豐隆、三陰交、關(guān)元、氣海、中脘、天樞、足三里、陰陵泉、大橫、曲池、水分、脾俞、腎俞、水道、肝俞。在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析過程中，腧穴的節(jié)點(diǎn)度值越高，說(shuō)明該腧穴在灸法治療肥胖的過程中越常用，單穴作用越明顯，即相較于大量非核心腧穴，只需選取較少的核心腧穴進(jìn)行灸療就能起到滿意的治療作用。同時(shí)，核心腧穴還有更優(yōu)的配伍能力，通過適當(dāng)?shù)呐湮?，就可以共同發(fā)揮更佳的治療作用[24]。故使用核心腧穴不僅可以精簡(jiǎn)醫(yī)療程序，更可以提高臨床療效。從核心腧穴的歸經(jīng)來(lái)看，4 個(gè)腧穴（關(guān)元、氣海、中脘、水分）位于任脈、4 個(gè)腧穴（豐隆、天樞、足三里、水道）位于足陽(yáng)明胃經(jīng)、3 個(gè)腧穴（三陰交、陰陵泉、大橫）位于足太陰脾經(jīng)、3 個(gè)腧穴（脾俞、腎俞、肝俞）位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、1個(gè)腧穴（曲池）屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)；陽(yáng)經(jīng)共涉及 3 條 8 穴，陰經(jīng)涉及 2 條 7 穴，說(shuō)明灸法治療單純性肥胖并不拘泥于陰陽(yáng)經(jīng)脈之分，應(yīng)根據(jù)具體病情以調(diào)整人體陰平陽(yáng)秘為基本法則。肥胖的病位主在脾胃與腸道，久病則累及肝腎，本研究中核心腧穴的經(jīng)脈歸屬與之不謀而合，而任脈又為“陰脈之?！迸c“主一身之表”的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)配合，可有表里兼顧、陰陽(yáng)互助之效，以上也為復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分析的核心腧穴提供了中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)。

從核心腧穴的部位及屬性來(lái)看，絕大部分位于人體軀干中心的腹背部，其次位于雙下肢和雙上肢，這種分布特點(diǎn)也符合肥胖病脂肪異常增多或分布不均的臨床表現(xiàn)，即皮下脂肪最易于累積之處，故使用這些腧穴可發(fā)揮其獨(dú)特的局部近治作用，同時(shí)還聯(lián)系其所屬臟腑發(fā)揮“經(jīng)脈所過主治所及”的遠(yuǎn)治作用。從中醫(yī)理論而言，肥胖病的發(fā)生發(fā)展與各臟腑功能失調(diào)緊密相關(guān)，正如《素問》所言：“肝虛、腎虛、脾虛，皆令人體重?zé)┰??！惫史逝峙c肝脾腎三臟關(guān)系最為密切，其病機(jī)常屬“痰濕困阻、氣虛血瘀、陰陽(yáng)失調(diào)”，久病則又易化濁化瘀化熱，其證多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎氣虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濁為主，常伴水濕、瘀血、氣滯等病理產(chǎn)物。豐隆是足陽(yáng)明胃經(jīng)之絡(luò)穴，能連通脾胃兩經(jīng)，具有健脾和胃、化痰開竅的功效，既化有形之痰，也化無(wú)形之痰，是“祛痰蠲脂”的經(jīng)驗(yàn)要穴；三陰交，顧名思義乃足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，是調(diào)整臟腑功能、滋陰之要穴，有調(diào)補(bǔ)肝脾腎，化脂降濁的作用；而關(guān)元、氣海均為補(bǔ)虛要穴，前者為小腸之募穴、足三陰經(jīng)與任脈交會(huì)穴，搭配后者共奏扶正祛邪之功；中脘乃胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，是脾胃運(yùn)化及輸布水谷精微的樞紐，可謂是肥胖治療要穴；天樞為大腸之募穴，也是臟腑之氣結(jié)聚于腹部的腧穴，有健脾助運(yùn)、通利腸腑作用；足三里乃胃經(jīng)之合穴和胃之下合穴，現(xiàn)代有研究證明刺激足三里有減低食欲、抑制饑餓、加快消化道蠕動(dòng)的生理作用[25]；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，可治脾虛濕滯；大橫、曲池、水分、水道均有健脾滲濕，利水消脂的功效；結(jié)合臨床觀察，脾腎、腎俞、肝俞的選用是與肥胖病的中醫(yī)病位及病因病機(jī)相吻合的，其具體使用還應(yīng)根據(jù)患者肥胖具體辨證分型不同而取舍。

3.2 核心穴組分析

在中醫(yī)學(xué)體系中，常講究不同治療方式相結(jié)合或同種治療方式內(nèi)不同藥物或腧穴相結(jié)合，如針?biāo)幉⒂梅ā⒅兴幗?jīng)典藥對(duì)、針刺常用配伍等[26-27]。這類配伍是指將兩個(gè)或更多的有類似作用的元素有機(jī)的聯(lián)合起來(lái)，使其共同發(fā)揮更大的治療作用。灸法治療單純性肥胖的核心穴組也是如此，將2 個(gè)核心腧穴進(jìn)行配伍從而提高臨床療效。本研究結(jié)果表明，天樞和中脘配伍強(qiáng)度最高，天樞可疏調(diào)腸腑，中脘可助三焦氣化，二者搭配相得益彰，且兩者又均位于臍周，操作便捷患者舒適度高，也適合與針刺治療相結(jié)合。這15個(gè)核心穴組都不同程度符合按部配穴與按經(jīng)配穴的法則，如豐隆配三陰交、大橫配天樞、豐隆配陰陵泉均為表里經(jīng)配穴法；關(guān)元配氣海、氣海配中脘、關(guān)元配中脘、三陰交配陰陵泉均為同名經(jīng)配穴法；豐隆配曲池為上下配穴法。

3.3 展望

綜上所述，借助復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分析的灸法治療單純性肥胖的核心處方較為系統(tǒng)直觀地反應(yīng)出了臨床實(shí)際情況，并總結(jié)出了灸法治療單純性肥胖核心腧穴與核心穴組，符合中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)，有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)性和操作性，也為復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的進(jìn)一步深入發(fā)出了積極信號(hào)。受限于灸法治療單純性肥胖的臨床文獻(xiàn)尚不算多，且質(zhì)量有所差異，本研究也未對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，望今后可進(jìn)行更深更全面的研究，使結(jié)果更為準(zhǔn)確可靠。