蔡 越，依煥然，喬慶濤，夏云龍，雷 燕，馬 進(jìn)，李文晉

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,陜西 西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,陜西 西安 710032；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院/銅川市中醫(yī)院心血管內(nèi)科,陜西 銅川 727000；4.空軍第986醫(yī)院呼吸內(nèi)科,陜西 西安 710054；5.空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天生理教研室,陜西 西安 735018)

19世紀(jì)末，德國(guó)首次提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)概念。2013年12月31日,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等7部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著正式實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。目前，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的體系和框架已基本建成，但是在基地建設(shè)[1]、師資力量[2-3]、學(xué)員自身[3]、考核標(biāo)準(zhǔn)[3-4]等方面存在問(wèn)題。為了提升培訓(xùn)質(zhì)量，在教學(xué)模式上先后引入了問(wèn)題教學(xué)法(Problem-based Learning，PBL)[5]、案例教學(xué)法(Case-based Learning，CBL)[6-7]、團(tuán)隊(duì)教學(xué)法(Team-based Learning, TBL)[8-9]、思維導(dǎo)圖法[10]、逆向思維模式[11]、“微課”[12]以及在教學(xué)管理中實(shí)施導(dǎo)師責(zé)任制[13-14]等。這些改革創(chuàng)新有效地提升了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，并且臨床思維能力和探索精神也得到了培養(yǎng)。

與現(xiàn)行的教學(xué)模式不同,對(duì)分課堂是有別于傳統(tǒng)課堂的教學(xué)改革新模式,結(jié)合講授式與討論式課堂的優(yōu)點(diǎn)，既不盲目忽略傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì),又不單純強(qiáng)調(diào)學(xué)生主體地位的重要性?！皩?duì)分課堂”的核心是把一半課堂時(shí)間分配給教師進(jìn)行講授，另一半時(shí)間分配給學(xué)生以討論的形式進(jìn)行交互式學(xué)習(xí)，分為講授、內(nèi)化吸收和討論三個(gè)環(huán)節(jié)[15]。其核心理念是鼓勵(lì)思辨,給學(xué)生創(chuàng)造機(jī)會(huì)自主學(xué)習(xí)。從各個(gè)方面保證學(xué)生通過(guò)參與,最后獲得價(jià)值與能力的提升[16]。對(duì)分課堂已在中學(xué)、大學(xué)的多個(gè)課程領(lǐng)域得到實(shí)踐并收到滿意的效果。本文就如何運(yùn)用“對(duì)分課堂”模式，提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性，進(jìn)而提升培訓(xùn)質(zhì)量，進(jìn)行初步探究。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及教材

對(duì)2019年心血管內(nèi)科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的15名住院醫(yī)師(其中2017級(jí)醫(yī)師8名，2018級(jí)醫(yī)師7名)，運(yùn)用“對(duì)分課堂”模式培訓(xùn)。選用《診斷學(xué)(第9版)》《內(nèi)科學(xué)(第9版)》《生理學(xué)(第9版)》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》作為教材及參考書(shū)目。

1.2 研究方法

對(duì)參與研究的帶教教師及住院醫(yī)師進(jìn)行“對(duì)分課堂 ”模式的培訓(xùn)，對(duì)分課堂主要用于小講課及病例分析討論。在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)共4個(gè)月的15名住院醫(yī)師將輪轉(zhuǎn)周期分為4個(gè)節(jié)段，每個(gè)節(jié)段的學(xué)習(xí)內(nèi)容分別是心電圖和心律失常、冠心病、心力衰竭和高血壓、心肌疾病和結(jié)構(gòu)性心臟病。帶教教師根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求，帶教1名住院醫(yī)師。每個(gè)節(jié)段開(kāi)始時(shí)先由帶教教師以小講課的模式，進(jìn)行該節(jié)段內(nèi)容框架、基本概念以及重點(diǎn)難點(diǎn)的提綱挈領(lǐng)式講解，并根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》分配學(xué)習(xí)任務(wù),然后帶教教師在科室輪轉(zhuǎn)中給住院醫(yī)師留充足的時(shí)間和空間，此過(guò)程中學(xué)員需要通過(guò)查閱教材、資料、指南或者圖書(shū)進(jìn)行自我學(xué)習(xí)并獨(dú)立思考，內(nèi)化吸收基礎(chǔ)知識(shí)并強(qiáng)化理解，形成知識(shí)體系；對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，可自行拓展學(xué)習(xí)的范圍，提出自己的見(jiàn)解和疑問(wèn)；帶教教師在住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)過(guò)程中循序漸進(jìn)地督促、指導(dǎo)，并對(duì)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)成果進(jìn)行主觀及客觀評(píng)價(jià)；最后在帶教教師的組織引導(dǎo)下，學(xué)員自行通過(guò)接診的病例，進(jìn)行分析、討論、協(xié)商、制定方案和執(zhí)行；此過(guò)程中每個(gè)學(xué)員就接診的病例，提出自己的觀點(diǎn)和問(wèn)題，并進(jìn)行討論，最終達(dá)成一定的共識(shí)，制定出可行的治療方案，并在帶教教師的督導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)踐，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、自我學(xué)習(xí)并解決問(wèn)題。帶教教師需在最后過(guò)程中引導(dǎo)住院醫(yī)師積極進(jìn)行討論、在執(zhí)行治療時(shí)給予住院醫(yī)師一定自主發(fā)揮空間。

1.3 效果評(píng)價(jià)

培訓(xùn)結(jié)束通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的形式帶教教師和住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)效果反饋。問(wèn)卷包括課程的興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、學(xué)習(xí)壓力、學(xué)習(xí)目標(biāo)完成度、培訓(xùn)過(guò)程滿意度、意見(jiàn)及建議等。共發(fā)放問(wèn)卷30份(教師15份，學(xué)員15份)，收回30份，有效率為100.00%。

2 結(jié)果

2.1 教師評(píng)價(jià)結(jié)果

帶教教師對(duì)對(duì)分課堂各個(gè)環(huán)節(jié)贊同程度為80.00%～100.00%(表1)；其中，86.67%的教師認(rèn)為提高了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)自主性和積極性、探索能力，80.00%的教師認(rèn)為提高了住院醫(yī)師臨床思維能力、知識(shí)的掌握程度，86.67%的教師認(rèn)為住院醫(yī)師學(xué)習(xí)壓力適中或壓力較小，所有帶教教師認(rèn)為有效完成學(xué)習(xí)目標(biāo)、培訓(xùn)過(guò)程順利；93.33%的教師認(rèn)為可獲益、贊同繼續(xù)開(kāi)展。

2.2 學(xué)員評(píng)價(jià)結(jié)果

如表2所示住院醫(yī)師對(duì)對(duì)分課堂模式各個(gè)環(huán)節(jié)贊同程度為73.33%～86.67%不等;其中，86.67%的學(xué)員認(rèn)為提高了學(xué)習(xí)自主性和積極性，80.00%的學(xué)員認(rèn)為提高了臨床思維能力和探索能力，93.33%的學(xué)員認(rèn)為學(xué)習(xí)壓力適中或壓力較小、有效完成學(xué)習(xí)目標(biāo)，86.67%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)過(guò)程順利、贊同繼續(xù)開(kāi)展。

表1 關(guān)于對(duì)分課堂教學(xué)模式對(duì)住院醫(yī)師的調(diào)查問(wèn)卷[n(%)]

表2 關(guān)于對(duì)分課堂教學(xué)模式對(duì)住院醫(yī)師的調(diào)查問(wèn)卷[n(%)]

3 討論

鑒于我國(guó)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師身份多樣，受政策、工作環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、薪資水平以及學(xué)歷水平等因素影響，總體學(xué)習(xí)動(dòng)力不足。教育過(guò)程是引導(dǎo)學(xué)生具備學(xué)習(xí)能力,以保持終身學(xué)習(xí)的過(guò)程，是教人自我教育, 同時(shí)教學(xué)相長(zhǎng), 互相學(xué)習(xí)[17]。更要注重學(xué)習(xí)者自身的塑造和長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。對(duì)分課堂能夠充分調(diào)動(dòng)教師和學(xué)生兩大主體的積極性,既緩解了傳統(tǒng)課堂枯燥的氛圍，又降低了教師的課業(yè)負(fù)擔(dān),促使學(xué)生最大限度發(fā)揮主觀能動(dòng)性,實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源優(yōu)化,提高學(xué)習(xí)效果,培養(yǎng)創(chuàng)新型人才。

從住院醫(yī)師角度而言，對(duì)分課堂模式中教師提綱挈領(lǐng)、引導(dǎo)式講授，避免枯燥的理論知識(shí)灌輸，可提高學(xué)習(xí)者的注意力和學(xué)習(xí)興趣，為后續(xù)臨床學(xué)習(xí)提供框架和思路，降低課后學(xué)習(xí)難度。根據(jù)教學(xué)目的靈活分配教學(xué)時(shí)間，為住院醫(yī)師提供一定的時(shí)間和空間，自主地翻閱書(shū)籍、查詢資料，通過(guò)自主學(xué)習(xí)、整理、思考以及發(fā)現(xiàn)，探索式、挖掘式過(guò)程充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性。臨床病例分析討論中檢驗(yàn)自我學(xué)習(xí)成果，從討論中獲得新感受、新思維、新知識(shí)和新問(wèn)題，激發(fā)繼續(xù)主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)探究的熱情,同時(shí)也給住院醫(yī)師展示和交流的機(jī)會(huì)，其觀點(diǎn)被認(rèn)可能夠增加學(xué)習(xí)的信心和熱情；“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)病例及討論，將點(diǎn)的知識(shí)串聯(lián)，將醫(yī)學(xué)理論變成臨床實(shí)踐，在學(xué)習(xí)中解決，在臨床中發(fā)現(xiàn)，在實(shí)踐中探索，形成臨床思維和感悟。對(duì)分課堂強(qiáng)調(diào)過(guò)程性評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)平時(shí)學(xué)習(xí)和循序漸進(jìn)，把有效的學(xué)習(xí)分散到整個(gè)過(guò)程當(dāng)中，彈性的考核制度克服懶惰心理，保持繼續(xù)學(xué)習(xí)和探索的熱情。

從帶教教師角度而言，對(duì)分課堂模式是一種更靈活更高要求的模式，需要教師有豐富的知識(shí)儲(chǔ)備、臨床經(jīng)驗(yàn)、科研能力和帶教意識(shí)。理論講授方面，不要求面面俱到，但要思路清晰和語(yǔ)言簡(jiǎn)潔易懂對(duì)該節(jié)段知識(shí)進(jìn)行梳理，一定程度上緩解教學(xué)壓力。帶教教師，在住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)時(shí)應(yīng)適當(dāng)減輕臨床工作量，住院醫(yī)師在管理患者的臨床工作中遇到診斷、鑒別診斷及治療等問(wèn)題，期待幫助和解決。帶教教師從理論層面講授點(diǎn)撥，幫助其復(fù)習(xí)鞏固，理清加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)，再針對(duì)具體的臨床問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，幫助其建立臨床思維，解決臨床問(wèn)題，通過(guò)對(duì)分課堂將理論授課和病例討論相結(jié)合，幫助住培醫(yī)師將理論與實(shí)踐相結(jié)合。在教學(xué)過(guò)程中教會(huì)住培醫(yī)師收集、整理臨床資料，提出問(wèn)題，通過(guò)討論拓寬思路，為臨床科研儲(chǔ)備資料，為住培醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展提供幫助。鞏固基礎(chǔ)、知識(shí)更新、解決問(wèn)題以及儲(chǔ)備資料。帶教教師引導(dǎo)住院醫(yī)師對(duì)領(lǐng)域內(nèi)的最近進(jìn)展、指南自主學(xué)習(xí)、思考。

我們的研究表明，對(duì)分課堂模式能夠提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的興趣、學(xué)習(xí)的自主性和積極性、臨床思維能力和探索能力。對(duì)分課堂中師生角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，教師是有限的講授者、評(píng)價(jià)者、組織引導(dǎo)者，學(xué)習(xí)者是知識(shí)框架接受者、知識(shí)發(fā)現(xiàn)者、交流者[18]。不再單一強(qiáng)調(diào)教師的權(quán)威地位和主導(dǎo)作用，注重學(xué)習(xí)主體實(shí)質(zhì)性參與。對(duì)分課堂模式通過(guò)講授、內(nèi)化吸收和討論，有助于學(xué)生深入理解基本概念，建立知識(shí)點(diǎn)間的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的有效遷移，有助于發(fā)散性思維和多角度解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)[19]。對(duì)分課堂的教學(xué)流程、教學(xué)目標(biāo)及學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)均有助于提高培訓(xùn)質(zhì)量。

由于本研究對(duì)分課堂模式實(shí)踐時(shí)間短，部分帶教教師和住院醫(yī)師未能很好地轉(zhuǎn)變教學(xué)角色；住院醫(yī)師自身能力有差別，學(xué)習(xí)主動(dòng)性和掌握知識(shí)程度不同；由于傳統(tǒng)教學(xué)模式影響，討論氛圍緊張。目前參與培訓(xùn)的人數(shù)少，在培訓(xùn)過(guò)程中如何合理分配時(shí)間、如何有效地自學(xué)，如何高效地討論，還需要更多理論和實(shí)踐探討。

綜上所述，對(duì)分課堂模式能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和積極性，增強(qiáng)思維能力和探索精神，有效提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。