劉一 梁馨玉 宋佳偉 劉悅 胡蕾 侯珂露 司霞 趙美 王文沛 劉思魯 黃琳 劉盈 封宇飛

摘 要 目的：建立骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的量化評(píng)價(jià)體系，為科學(xué)評(píng)價(jià)該類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用的合理性提供參考。方法：以《抗菌藥物臨床用指導(dǎo)原則（2015版）》、相關(guān)藥品說明書、相關(guān)指南與文獻(xiàn)為依據(jù)，由相關(guān)科室專家共同商討制定骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。采用層次分析法（AHP）對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，并運(yùn)用加權(quán)逼近理想解排序法（TOPSIS）對(duì)北京大學(xué)人民醫(yī)院2019年9月1-30日的3個(gè)骨科科室的120例Ⅰ類切口手術(shù)患者的歸檔病例進(jìn)行回顧性分析和合理性評(píng)價(jià)。結(jié)果：建立的評(píng)價(jià)體系包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)（用藥指征、用法用量、給藥時(shí)機(jī)、其他因素）和12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重占比較高的有適應(yīng)證、藥品選擇及術(shù)前給藥時(shí)機(jī)（權(quán)重分別為0.209、0.140、0.117）。在納入的120份病例中，用藥合理的占30.83%，基本合理的占47.50%，不合理的占21.67%。采用AHP-TOPSIS法所得評(píng)價(jià)結(jié)果與實(shí)際情況相符。結(jié)論：基于AHP-TOPSIS法建立的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)的方法，可將多個(gè)指標(biāo)結(jié)合起來對(duì)用藥合理性進(jìn)行量化評(píng)估。該方法切實(shí)可行、操作性強(qiáng)、評(píng)價(jià)結(jié)果可量化，具有較廣泛的適用范圍。

關(guān)鍵詞 Ⅰ類切口手術(shù);骨科;抗菌藥物;合理用藥;層次分析法;逼近理想解排序法

中圖分類號(hào) R978.1;R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）05-0623-07

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To establish quantitative evaluation system of the prophylactic use of antibiotics in orthopedic type Ⅰ incision surgery， and to provide reference for evaluating the rational prevention use of antibiotics in? this type surgery scientifically. METHODS： Based on the Guidelines of Clinical Use of Antimicrobial Agents （2015 edition）， drug instructions， related guidelines and references， experts from relevant departments jointly discussed and formulated the evaluation criteria for the rationality of the use of antibiotics in type Ⅰ incision in orthopedic surgery. AHP method was used to assign the weights for various indexes of evaluation criteria; TOPSIS method was used to retrospectively analyze and evaluate the rationality of 120 cases of type Ⅰ incision surgery from 3 orthopedic departments in Peking University Peoples Hospital during Sept. 1st-30th， 2019. RESULTS： Established evaluation system included 4 primary indicators （medication indication， usage and dosage， medication timing， other factors） and 12 secondary indicators. Among the secondary indicators， indications， drug selection and timing of preoperative administration were the most important （weights were 0.209， 0.140， 0.117）. Among 120 cases， 30.83% of drug use were reasonable， 47.50% were basically reasonable and 21.67% were unreasonable. Evaluation results obtained by AHP-TOPSIS were consistent with the actual situation. CONCLUSIONS： The rationality evaluation method of prophylactic use of antibiotics in type Ⅰ incision surgery based on AHP-TOPSIS method can quantitatively evaluate the rationality of drug use by combining multiple indicators. The method is feasible， operable， and the evaluation results can be quantified， which has a wide range of application.

KEYWORDS? ?Type Ⅰ incision; Orthopedic department; Antibiotics; Rational drug use; Analytic hierarchy process; TOPSIS

手術(shù)部位感染（SSI）是醫(yī)療保健相關(guān)感染的常見原因[1]。在手術(shù)患者中，SSI占醫(yī)院感染的38%[2]。據(jù)估計(jì)，每年接受手術(shù)的患者超過3 000萬例，其中SSI的發(fā)生率為2%～5%[2]。預(yù)防使用抗菌藥物的目標(biāo)是通過降低手術(shù)操作期間手術(shù)部位的微生物負(fù)荷來預(yù)防SSI的發(fā)生，對(duì)降低SSI的有效性已得到明確證實(shí)[3]。然而，Ⅰ類切口手術(shù)多為無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)部位無污染，故通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物。但在手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、有感染等高危因素的情況時(shí)，可考慮預(yù)防用藥。為此，在原衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治方案中，明確規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不應(yīng)超過30%[4]，旨在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范該類手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用。

對(duì)于接受脊椎手術(shù)、髖部及其他閉合性骨折修復(fù)術(shù)、置入內(nèi)固定裝置（螺釘、釘、板和針）和全關(guān)節(jié)置換術(shù)的Ⅰ類切口手術(shù)患者，由于存在異物植入的情況，常需要給予抗菌藥物預(yù)防SSI[5]。因此，骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的比例相對(duì)較高，不能以原衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定（≤30%）來判斷抗菌藥物使用的合理性[4]。為量化評(píng)價(jià)我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用現(xiàn)狀和存在問題，本文采用逼近理想解排序法[6]（Technique for order preference by similarity to an ideal solution，TOPSIS）和層次分析法[7]（Analytical hierarchy process，AHP）。目前尚未見到將上述兩種方法用于骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)的相關(guān)研究。因此，本研究首先通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）選擇預(yù)防使用抗菌藥物比例較高的骨科科室，并隨機(jī)抽取相關(guān)病例;接著，建立骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，按照AHP法對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán);然后，對(duì)各病例按照符合評(píng)價(jià)指標(biāo)的程度進(jìn)行打分，并運(yùn)用已經(jīng)賦權(quán)的TOPSIS法公式對(duì)打分結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，得出最優(yōu)方案與最劣方案;最后，根據(jù)每份病例與最優(yōu)方案的接近程度進(jìn)行整體分層評(píng)價(jià)，以期為骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)提供參考。

1 資料來源

通過HIS系統(tǒng)提取北京大學(xué)人民醫(yī)院2019年9月1-30日所有行Ⅰ類切口手術(shù)的歸檔病例，通過信息系統(tǒng)初步統(tǒng)計(jì)后，發(fā)現(xiàn)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（預(yù)防使用抗菌藥物的例數(shù)/手術(shù)總例數(shù)×100%）排名前5位的科室中有3個(gè)骨科科室：脊柱外科（100%）、創(chuàng)傷骨科（69.27%）、骨關(guān)節(jié)科（68.66%）。本研究選取這3個(gè)骨科科室為研究對(duì)象，按照如下納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整者;術(shù)前無感染癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前持續(xù)使用抗菌藥物治療的感染者。從符合篩選條件的病例中，采用隨機(jī)抽樣的方法從3個(gè)科室各選取病例40例，最終納入歸檔病例共120例，分別用Y1、Y2、Y3、……、Y120表示。從電子病例系統(tǒng)中收集相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、身高、出院診斷、藥物過敏史、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)名稱、是否預(yù)防用藥、預(yù)防用藥品名稱、溶劑選擇、溶劑量、給藥劑量、給藥途徑、滴注時(shí)間、術(shù)前抗菌藥物使用時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量、術(shù)中用藥、使用抗菌藥物天數(shù)、是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)等，運(yùn)用Microsoft Excel 2016和Mathworks Matlab Release 2016b 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。部分信息詳見表1。

2 研究方法

2.1 構(gòu)建骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》（以下簡(jiǎn)稱“《指導(dǎo)原則》”）、藥品說明書為基礎(chǔ)，參照相關(guān)指南及文獻(xiàn)[8-9]，并結(jié)合我院臨床實(shí)際情況及外科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處專家意見，綜合考慮預(yù)防使用抗菌藥物的指征、過程和結(jié)果3個(gè)方面，確定本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。依據(jù)AHP法的基本原理，將確定的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分類，按目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、指標(biāo)層排列起來，構(gòu)造一個(gè)各指標(biāo)間相互連結(jié)的層次遞進(jìn)結(jié)構(gòu)，形成一個(gè)多目標(biāo)、多層次的模型。最上層為目標(biāo)層，只有1項(xiàng)指標(biāo)，即骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性A;中間層為準(zhǔn)則層，包括4項(xiàng)指標(biāo)，分別為用藥指征B1、用法用量B2、給藥時(shí)機(jī)B3和其他因素B4;最底層為指標(biāo)層，共12項(xiàng)指標(biāo)，分別為適應(yīng)證C1、藥品選擇C2、給藥劑量C3、給藥途徑C4、溶劑選擇C5、滴注時(shí)間C6、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)C7、術(shù)中用藥C8、術(shù)后用藥C9、不良反應(yīng)的發(fā)生與處理C10、聯(lián)合用藥C11、更換藥物品種C12，詳見表2。

2.2 基于AHP-TOPSIS法的綜合評(píng)價(jià)模型構(gòu)建

根據(jù)本文的研究目的，構(gòu)建基于AHP-TOPSIS法的骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物綜合評(píng)價(jià)模型，體系構(gòu)建過程見圖1。

2.2.1 運(yùn)用AHP法確定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重 基于AHP原理設(shè)計(jì)指標(biāo)權(quán)重問卷，按照Satty等[10]的1～9標(biāo)度法，邀請(qǐng)臨床、藥學(xué)和管理領(lǐng)域的10位專家分別對(duì)目標(biāo)層、準(zhǔn)則層及指標(biāo)層內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較和重要性評(píng)價(jià)，建立判斷矩陣。對(duì)10位專家的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行集結(jié)，將各要素求均值，得到均值判斷矩陣后，再計(jì)算并排序權(quán)重。設(shè)定每個(gè)專家所占權(quán)重相同，并采用各專家判斷矩陣數(shù)值加權(quán)算術(shù)平均法計(jì)算。采用方根法計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重向量，通過一致性檢驗(yàn)、認(rèn)可無邏輯錯(cuò)誤后，得到Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重，計(jì)算過程如下。

2.2.2 運(yùn)用AHP-TOPSIS法綜合評(píng)價(jià)骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性 對(duì)120例納入病例按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)打分為10分，不符合的打分為0分，將打分結(jié)果進(jìn)行趨同化與歸一化處理，以歸一化后的數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)矩陣。運(yùn)用已經(jīng)賦權(quán)的TOPSIS公式進(jìn)行計(jì)算，找出理想狀態(tài)下的最優(yōu)方案和最劣方案，再分別計(jì)算每份病例與最優(yōu)方案和最劣方案的差值。計(jì)算120份病例與理想解的相對(duì)接近程度Di，Di越接近1，則表示評(píng)價(jià)指標(biāo)越優(yōu)，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性越好。根據(jù)文獻(xiàn)[11]，設(shè)定Di=1.0為用藥完全合理，Di≥0.8評(píng)價(jià)為用藥合理，0.6≤Di<0.8評(píng)價(jià)為用藥基本合理，Di<0.6評(píng)價(jià)為用藥不合理。對(duì)每一個(gè)病例的合理性作分層評(píng)價(jià)，計(jì)算過程如下。

3 結(jié)果

3.1 指標(biāo)層權(quán)重的計(jì)算結(jié)果

共收集到10位專家根據(jù)標(biāo)度法對(duì)骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的每一層內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較的打分表，均為有效數(shù)據(jù)。分別計(jì)算準(zhǔn)則層對(duì)目標(biāo)層判斷矩陣的權(quán)重向量Wa及指標(biāo)層對(duì)準(zhǔn)則層各因素的權(quán)重向量W1

b。結(jié)果顯示，一致性比率RCR均小于0.1，這表明通過了一致性檢驗(yàn)。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物指標(biāo)層權(quán)重見表3。從表3可知，指標(biāo)層中適應(yīng)證C1、藥品選擇C2、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)C7占有較高權(quán)重，分別為0.209、0.140、0.117，這幾個(gè)指標(biāo)是評(píng)價(jià)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用合理性的重要指標(biāo)，與臨床實(shí)際情況相符。

3.2 骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物合理性的評(píng)價(jià)結(jié)果

對(duì)120份納入病例按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分后，運(yùn)用已經(jīng)賦權(quán)的TOPSIS公式計(jì)算出最優(yōu)解Z+、最劣解Z-，結(jié)果見表3。

3.3 結(jié)果分析

根據(jù)每個(gè)病例與最優(yōu)值和最劣值之間的距離，計(jì)算每個(gè)點(diǎn)評(píng)病例的貼近度Di，120份病例中相對(duì)接近度Di最高為1.0、最低為0.41，結(jié)果詳見表4。由表4可見，用藥合理（Di≥0.8）的有37例（占30.83%），其中用藥完全合理（Di=1）的有18例（占15.00%）;用藥基本合理（0.6≤Di<0.8）有57例（占47.50%）;用藥不合理（Di<0.6）的有26例（占21.67%）。這說明我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用仍存在一些問題。根據(jù)上述分層結(jié)果對(duì)120例病例的實(shí)際用藥情況進(jìn)行分析，具體以分層結(jié)果進(jìn)行匯總。

3.3.1 用藥合理的病例 具體來看，用藥合理的37例中，除18例為完全合理外，其余19例的問題主要集中在指標(biāo)層更換藥物品種C12或術(shù)后用藥C9，每份病例均涉及1個(gè)指標(biāo)層問題。其中有10例患者術(shù)后無指征將頭孢呋辛更換為頭孢美唑（脊柱外科9例、創(chuàng)傷骨科1例）。骨科Ⅰ類切口手術(shù)常見引起手術(shù)部位感染的病原菌80%以上是革蘭氏陽性菌，包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌等，應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素。而頭孢美唑?qū)儆陬^霉素類抗菌藥物，對(duì)多數(shù)革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌具有抗菌活性，同時(shí)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶作用相對(duì)穩(wěn)定，兼具抗厭氧菌的作用，因此選擇頭孢美唑的合理性有待商榷。還有9例患者術(shù)后用藥時(shí)長(zhǎng)超過48 h（均為創(chuàng)傷骨科病例），《指導(dǎo)原則》指出，過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48 h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加[8]。一項(xiàng)針對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也顯示，與持續(xù)24 h以上或24 h以內(nèi)多次給藥的方案相比，單次給藥方案的SSI發(fā)生率并無顯著差異[比值比（OR）=1.04，95%置信區(qū)間（CI）（0.86，1.25），P>0.05][12]。

3.3.2 用藥基本合理病例 用藥基本合理的57例中，主要問題集中在指標(biāo)層術(shù)前用藥時(shí)機(jī)C7，其次為更換藥物品種C12，個(gè)別病例涉及術(shù)后用藥C9及術(shù)中用藥C8，每份病例涉及1～3個(gè)二級(jí)指標(biāo)問題。其中有49例患者術(shù)前用藥均未在皮膚或黏膜切開前0.5～1 h（脊柱外科12例、創(chuàng)傷骨科12例、骨關(guān)節(jié)科25例），有20例患者術(shù)后無指征將頭孢呋辛更換為頭孢美唑或頭孢哌酮舒巴坦鈉（脊柱外科17例、創(chuàng)傷骨科3例），有6例患者術(shù)后用藥時(shí)長(zhǎng)超過48 h（均為脊柱外科病例），有4例患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過3 h但術(shù)中未及時(shí)追加（均為脊柱外科病例），還有3例術(shù)前未用抗菌藥物而在術(shù)后使用（3個(gè)科室各1例）。

3.3.3 用藥不合理病例 用藥不合理的26例中，主要是累計(jì)不合理項(xiàng)目過多或者多個(gè)權(quán)重占比較大的指標(biāo)不合理導(dǎo)致Di低。用藥不合理病例的問題主要集中在指標(biāo)層術(shù)前用藥時(shí)機(jī)C7，其次為更換藥物品種C12及術(shù)后用藥C9，在藥品選擇C2、術(shù)中用藥C8、適應(yīng)證C1及給藥劑量C3上也有不合理問題，每份病例涉及1～4個(gè)二級(jí)指標(biāo)問題。其中有25例患者術(shù)前給藥時(shí)機(jī)存在問題，未在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h給藥（脊柱外科13例、創(chuàng)傷骨科8例、骨關(guān)節(jié)科4例），有17例在術(shù)后更換藥物為頭孢美唑或頭孢哌酮舒巴坦（脊柱外科13例、創(chuàng)傷骨科2例、骨關(guān)節(jié)科2例），有16例術(shù)后用藥超過48 h（脊柱外科9例、創(chuàng)傷骨科6例、骨關(guān)節(jié)科1例），有8例患者在藥品選擇上存在問題（如未提及青霉素或頭孢菌素過敏史就使用克林霉素、術(shù)前未預(yù)防使用抗菌藥物等），有4例患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過3 h但術(shù)中未及時(shí)追加藥物，有2例患者無預(yù)防用藥指征但使用了抗菌藥物，還有1例患者給藥劑量存在問題（該患者體質(zhì)量指數(shù)為36.30 kg/m2，頭孢呋辛術(shù)前使用4 g，劑量可能過高）。雖然頭孢呋辛被廣泛推薦用于圍手術(shù)期外科SSI預(yù)防，但《指導(dǎo)原則》并未給出具體用藥方案，對(duì)于肥胖患者的用藥方案也不清楚。黃書佳等[13]采用蒙特卡羅模擬的方法評(píng)價(jià)了頭孢呋辛不同的給藥方案預(yù)防SSI的效果，結(jié)果表明對(duì)各目標(biāo)菌群，肥胖患者使用頭孢呋辛1.5 g僅在給藥后3 h內(nèi)達(dá)到≥90%的累計(jì)反應(yīng)分?jǐn)?shù)。筆者認(rèn)為要達(dá)到理想預(yù)防效果，肥胖患者術(shù)后可能需采用每3 h給藥1.5 g的方案。

3.3.4 各骨科科室的橫向?qū)Ρ?通過將3個(gè)骨科科室各40例納入病例的Di分別求均值，可以對(duì)各科室預(yù)防用藥的合理性進(jìn)行橫向?qū)Ρ?。脊柱外科、?chuàng)傷骨科和骨關(guān)節(jié)科的Di均值分別為0.65、0.74、0.69，這表明3個(gè)科室中，創(chuàng)傷骨科在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性上相對(duì)較佳，其次為骨關(guān)節(jié)科，脊柱外科排在最后。

4 討論

4.1 基于AHP-TOPSIS法的用藥合理性定量評(píng)價(jià)體系的建立

為了量化評(píng)價(jià)我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用現(xiàn)狀和存在問題，本文采用一種可量化的合理用藥評(píng)價(jià)方法——TOPSIS。該法是根據(jù)有限個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序的方法，常用于醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)的決策分析[6]。該法不僅可以用于建立評(píng)價(jià)體系，還可以對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的整體合理性作出量化評(píng)價(jià)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合AHP法求得各評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，可減少人為賦權(quán)的隨意性，使評(píng)價(jià)結(jié)果有更高的可信度[7]。

圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物是控制SSI的一項(xiàng)重要措施，其合理使用可保障患者的生命安全、節(jié)約醫(yī)療資源、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，反之則會(huì)導(dǎo)致耐藥風(fēng)險(xiǎn)的增加。Ⅰ類切口手術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量管控的重點(diǎn)，圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)環(huán)節(jié)，影響合理使用的因素較多，因此評(píng)價(jià)方法的選擇尤為重要。傳統(tǒng)的合理性評(píng)價(jià)方法雖然也建立了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但不足之處在于其僅能對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的單一指標(biāo)作出評(píng)價(jià)（如Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物的比例，術(shù)前0.5～1 h給藥的比例等），無法對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的整體合理性作出判斷[14]。本研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮預(yù)防使用抗菌藥物的指征、過程和結(jié)果3個(gè)方面，涵蓋圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的全過程，有利于臨床資料收集的規(guī)范化和臨床用藥過程評(píng)價(jià)的定量化。

此外，傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法，默認(rèn)所有指標(biāo)的重要性一致，或者直接賦分，指標(biāo)權(quán)重缺乏統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，難以保持一致，可能導(dǎo)致點(diǎn)評(píng)工作不符合實(shí)際、主觀性太強(qiáng)[15]。本研究采用AHP法，把評(píng)價(jià)問題分解為若干因素，構(gòu)建多因素的遞階層次結(jié)構(gòu)，之后通過兩兩比較的方式確定各因素的相對(duì)重要性，利用一致性檢驗(yàn)確保一致性和權(quán)重計(jì)算結(jié)果的合理性。基于AHP原理，不僅可從層次化、系統(tǒng)化的角度歸納重要因素指標(biāo)，亦可得到各指標(biāo)的重要程度[10]。TOPSIS法是目前多目標(biāo)決策中的常用方法，其基于歸一化的原始數(shù)據(jù)矩陣，從有限方案中找出最優(yōu)和最劣方案，計(jì)算各評(píng)價(jià)方案與最優(yōu)及最劣方案間的距離，獲得評(píng)價(jià)方案與最優(yōu)方案的接近程度，以此評(píng)價(jià)方案的優(yōu)劣[16]。

因此，本研究基于AHP-TOPSIS法對(duì)3個(gè)骨科科室Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，在評(píng)價(jià)方案中引入各指標(biāo)權(quán)重的重要性評(píng)價(jià)，既考慮了各評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性的不同，又體現(xiàn)了TOPSIS法充分利用數(shù)據(jù)處理的特點(diǎn)。該方法降低了主觀隨意性，可使分層評(píng)價(jià)結(jié)果更直觀、全面，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果轉(zhuǎn)化為可以比較的數(shù)值，也使得評(píng)價(jià)結(jié)果更加合理、可信，更適用于臨床合理用藥的質(zhì)量管理和質(zhì)量改進(jìn)[16]。

4.2 AHP-TOPSIS法在骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性量化評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

本研究首先由專家評(píng)分后經(jīng)過矩陣判斷，通過計(jì)算得出了指標(biāo)層的相對(duì)權(quán)重，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在指標(biāo)層中適應(yīng)證C1、藥品選擇C2、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)C7具有較高權(quán)重，對(duì)病例用藥是否合理具有決定性意義，這與Ⅰ類切口手術(shù)的實(shí)際點(diǎn)評(píng)工作及抗菌藥物管理的目的是一致的。接著，對(duì)120例骨科Ⅰ類切口手術(shù)的抗菌藥物使用合理性進(jìn)行了定量評(píng)價(jià)，并按照合理性進(jìn)行了分層評(píng)價(jià)和分析。選擇3個(gè)骨科科室，主要是因?yàn)榻?jīng)HIS初步統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)這3個(gè)科室預(yù)防使用抗菌藥物的比例較高，同時(shí)手術(shù)例數(shù)較多，且骨科是醫(yī)院感染的高危科室。

通過對(duì)Di≥0.8的用藥合理病例的點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，存在的共性問題是更換藥物品種C12或術(shù)后用藥C9;對(duì)0.6≤Di<0.8的用藥基本合理病例的點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，存在的主要問題是術(shù)前用藥時(shí)機(jī)C7、更換藥物品種C12，個(gè)別病例涉及術(shù)后用藥C9及術(shù)中用藥C8;針對(duì)Di<0.6的用藥不合理病例，主要是累計(jì)不合理項(xiàng)目過多或者多個(gè)權(quán)重占比較大的二級(jí)指標(biāo)不合理導(dǎo)致Di低，具體問題包括術(shù)前用藥時(shí)機(jī)C7，其次為更換藥物品種C12及術(shù)后用藥C9，在藥品選擇C2、術(shù)中用藥C8、適應(yīng)證C1及給藥劑量C3上也有不合理問題。這提示我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物仍存在一些不規(guī)范之處。在開展Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)工作時(shí)，將病例點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行量化處理，分層進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，可發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)際用藥過程中最易發(fā)生問題的環(huán)節(jié)，及時(shí)反饋至臨床科室，進(jìn)一步可通過對(duì)相應(yīng)科室或醫(yī)師有針對(duì)性地進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理使用的持續(xù)改進(jìn)。后續(xù)本課題組還會(huì)針對(duì)3個(gè)骨科科室的持續(xù)改進(jìn)情況，進(jìn)行量化分析和總結(jié)。

綜上所述，本研究建立了基于AHP-TOPSIS法的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物定量評(píng)價(jià)體系，可用于評(píng)價(jià)我院3個(gè)骨科科室該類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用的合理性，其操作性強(qiáng)、結(jié)果可量化，經(jīng)過改進(jìn)后也可用于其他藥物的合理性評(píng)價(jià)。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] BERRíOS-TORRES SI，UMSCHEID CA，BRATZLER DW，et al. Centers for disease control and prevention guideline for the prevention of surgical site infection，2017[J]. JAMA Surg，2017，152（8）：784-791.

[ 2 ] ZIMLICHMAN E，HENDERSON D，TAMIR O，et al. Health care-associated infections：a meta-analysis of costs and financial impact on the US health care system[J].? ? ?JAMA Intern Med，2013，173（22）：2039-2046.

[ 3 ] BRATZLER DW，HUNT DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects：national initiatives to improve outcomes for patients having surgery[J]. Clin Infect Dis，2006，43（3）：322-330.

[ 4 ] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床使用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z]. 2012-03-06.

[ 5 ] BRATZLER DW，DELLINGER EP，OLSEN KM，et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery[J]. Surg Infect（Larchmt），2013，14（1）：73-156.

[ 6 ] CHEN RC，JIANG HQ，HUANG CY，et al. Clinical decision support system for diabetes based on ontology reaso- ning and TOPSIS analysis[J/OL]. J Healthc Eng，2017[2020- 09-01].https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29312655.

[ 7 ] 崔彤彤，王霞，張瑤，等.基于層次分析法的一員青年人才崗前培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系研究初探[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2018，31（3）：215-218.

[ 8 ] LEAPER DJ，EDMISTON CE. World Health Organization：global guidelines for the prevention of surgical site infection[J]. J Hosp Infect，2017，95（2）：135-136.

[ 9 ] 李燕，沈愛宗，朱鵬里，等.分層加權(quán)TOPSIS法在某院沙格列汀合理用藥評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2020，31（5）：627-632.

[10] SATTY TL. The analytic hierarchy process：planning，priority setting，resource allocation[M]. New York：McGraw- Hill，1980：1-25.

[11] 宋佳偉，李春賢，施朕善，等.基于加權(quán)TOPSIS法評(píng)價(jià)與藥學(xué)干預(yù)對(duì)癌痛治療效果的分析[J].中南藥學(xué)，2019，17（2）：281-285.

[12] MCDONALD M，GRABSCH E，MARSHALL C，et al. Single-versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery：a systematic review[J]. Aust N Z J Surg，1998，68（6）：388-396.

[13] 黃書佳，許雍皞，蘇敏.美國(guó)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用臨床實(shí)踐指南推薦的一、二代頭孢菌素方案預(yù)防外科手術(shù)部位感染效果研究[J].中國(guó)藥師，2019，22（3）：499- 503.

[14] 趙明琴，粟珊，汪明群，等.我院神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況調(diào)查及合理性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2018，29（10）：1412-1415.

[15] 吳柳婷，白敦耀，黃艷芳，等.應(yīng)用屬性層次分析法加權(quán)TOPSIS法評(píng)價(jià)我院頭孢西丁用藥合理性[J].中國(guó)藥房，2017，28（20）：2759-2763.

[16] AGHAJANI MIR M，TAHEREI GHAZVINEI P，SULAIMAN NM，et al. Application of TOPSIS and VIKOR improved versions in a multi criteria decision analysis to develop an optimized municipal solid waste management model[J]. J Environ Manage，2016，166：109-115.

（收稿日期：2020-10-20 修回日期：2021-01-22）

（編輯：劉明偉）